Tratamiento
Torsión del cordón espermático
La deformidad del «badajo de campana» es una de las causas subyacentes de la torsión testicular en niños mayores. En esta deformidad, el testículo carece de una fijación normal a la túnica vaginal y, por tanto, cuelga libremente. Como resultado, el cordón espermático puede retorcerse dentro de la túnica vaginal (torsión intravaginal).
Cuando la historia y la exploración física sugieren claramente que existe una torsión testicular y la duración del dolor es inferior a 12 horas, está indicada la intervención quirúrgica urgente. No se requieren estudios de imagen porque pueden retrasar el tratamiento y, por tanto, poner en peligro la supervivencia testicular. Cuando el dolor ha estado presente durante más de 12 horas o el diagnóstico no está claro, la ecografía Doppler en color puede ser útil para tomar decisiones clínicas. Es importante recordar que la mayoría de los pacientes con un escroto agudo no tienen torsión testicular.
La cirugía se realiza para corregir la torsión en el testículo afectado y para anclar el otro testículo (orquiopexia) para prevenir futuras torsiones, que por otra parte se producen en la mayoría de los pacientes con torsión contralateral. La exploración quirúrgica suele realizarse mediante una única y pequeña incisión en la línea media del rafe escrotal. Deben extirparse los testículos claramente necróticos. Los testículos viables deben fijarse con suturas no absorbibles.
La torsión testicular también puede producirse perinatalmente si todo el complejo testicular aún no se ha fusionado con el escroto. En este tipo de torsión, el testículo, el cordón espermático y la túnica vaginal se tuercen en bloque (torsión extravaginal). Clínicamente, la torsión extravaginal aparece como una hinchazón asintomática del escroto. También se observa con frecuencia un eritema o una decoloración azulada del escroto.
El tratamiento de la torsión perinatal sigue siendo controvertido. Algunos cirujanos abogan por un enfoque no quirúrgico debido a las escasas posibilidades de rescate testicular. Otros, entre los que nos incluimos, argumentan que dejar un testículo neonatal en su lugar puede tener efectos adversos en el testículo contralateral y señalan que se han descrito casos de torsión neonatal bilateral.11 Sin embargo, nosotros no realizamos una intervención quirúrgica urgente a menos que el neonato tenga una documentación clara de una exploración normal al nacer y posteriormente experimente una torsión testicular.
TORSIÓN DE APÉNDICES TESTICULARES
El apéndice testicular, un remanente del conducto mülleriano situado en el polo superior del testículo, es el apéndice que más frecuentemente sufre torsión. El apéndice epididimario, situado en la cabeza del epidídimo, es un remanente del conducto mülleriano y también puede torcerse. La torsión de cualquiera de los dos apéndices produce un dolor similar al de la torsión testicular, pero su aparición es más gradual. La ecografía Doppler en color demuestra un aumento del flujo sanguíneo.
La torsión de un apéndice testicular puede interpretarse erróneamente como epididimitis. Sin embargo, si el análisis de orina es normal, no se requiere terapia antibiótica. El tratamiento conlleva varios días de reposo en cama y elevación del escroto en un esfuerzo por minimizar la inflamación y el edema. La actividad normal puede empeorar y prolongar los síntomas. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los analgésicos no suelen ser útiles, por lo que no se utilizan de forma rutinaria. La inflamación suele resolverse en una semana, aunque el examen testicular puede no ser completamente normal durante varias semanas.
EPIDIDIMITIS O ORQUITIS
La epididimitis en adolescentes y adultos jóvenes suele estar relacionada con la actividad sexual y no se presenta con una infección del tracto urinario. Sin embargo, en los varones prepúberes, la epididimitis se asocia casi siempre a una anomalía del tracto urinario.12 Cualquier episodio de epididimitis e infección del tracto urinario debe investigarse con una ecografía renal/vesical y una cistouretrografía miccional para descartar problemas estructurales.
El tratamiento incluye terapia antibiótica empírica hasta que se conozcan los resultados de un cultivo de orina. Si el cultivo es negativo, lo más probable es que los síntomas se deban a una epididimitis abacteriana causada por el reflujo de orina. El reposo en cama y la elevación del escroto suelen ser útiles. Pueden utilizarse AINE y analgésicos para aliviar los síntomas. Al igual que en la torsión apendicular, el dolor y la inflamación suelen resolverse en una semana. La resolución de la induración del epidídimo puede requerir varias semanas.
Traumatismo escrotal
Las lesiones testiculares graves son infrecuentes y suelen ser consecuencia de un golpe directo en el escroto o de una lesión a horcajadas. El daño se produce cuando el testículo es comprimido con fuerza contra los huesos del pubis. Puede producirse un espectro de lesiones.
La epididimitis traumática es una afección inflamatoria no infecciosa que suele producirse pocos días después de un golpe en el testículo. El tratamiento es similar al de la epididimitis no traumática.
El traumatismo escrotal también puede provocar un hematoma intratesticular, un hematocele o una laceración de la túnica albugínea (rotura testicular). La ecografía Doppler en color es la técnica de imagen de elección.13 La derivación quirúrgica es necesaria porque la rotura testicular requiere un drenaje y una reparación inmediatos. Los hematomas y los hematoceles se tratan de forma individual.
Otras causas
El edema escrotal idiopático agudo es otra posible causa de escroto agudo. Esta condición se caracteriza por la rápida aparición de un edema significativo sin sensibilidad. Puede haber eritema. El paciente suele estar afebril y todas las pruebas diagnósticas son negativas. La etiología de esta enfermedad no está clara. El tratamiento consiste en reposo en cama y elevación del escroto. Rara vez se necesitan analgésicos.
La púrpura de Schönlein-Henoch, un síndrome vasculítico sistémico de etiología incierta, se caracteriza por púrpura no trombocitopénica, artralgia, enfermedad renal, dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal y, ocasionalmente, dolor escrotal.14 El inicio puede ser agudo o insidioso. Puede haber hematuria. El síndrome no tiene un tratamiento específico.
Se debe sospechar de una hernia inguinal en un niño que tiene una historia de hinchazón inguinal intermitente. Si el diagnóstico no está claro, el examen ecográfico puede ser útil. Una hernia encarcelada o estrangulada requiere una intervención quirúrgica urgente, mientras que una hernia reducible debe repararse de forma electiva.
Un hidrocele se produce debido a un proceso vaginal permeable. El hidrocele puede cerrarse, atrapando líquido peritoneal alrededor del testículo, o puede persistir y dilatarse, causando posiblemente una hernia intestinal. La mayoría de los hidroceles se resuelven espontáneamente. Por lo tanto, un bebé con un hidrocele y sin evidencia de una hernia suele estar simplemente en observación durante los primeros uno o dos años de vida. Si el hidrocele persiste más allá de este tiempo, se recomienda la reparación quirúrgica a través de la ingle.
Ocasionalmente, un varicocele causa molestias escrotales de leves a moderadas. No se producen cambios en la piel escrotal, pero el hemiescroto afectado puede tener un aspecto lleno. En la exploración física, el varicocele se palpa como una «bolsa de gusanos» por encima de un testículo y un epidídimo palpablemente normales. Es prudente remitir a un urólogo porque los varicoceles pueden afectar tanto al crecimiento testicular como a la fertilidad.15