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Introducción

La insuficiencia cardíaca es la vía final común de muchas enfermedades cardíacas crónicas. Con el envejecimiento de la población y los avances en el tratamiento de las enfermedades cardíacas, el número de pacientes con insuficiencia cardíaca sigue aumentando. Aunque la mayoría de los pacientes permanecerán estables durante varios años con los medicamentos estándar y la cirugía, un número cada vez mayor desarrollará síntomas de insuficiencia cardíaca avanzada y podrá ser remitido para la evaluación de un trasplante de corazón. Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) permiten salvar la vida de algunos pacientes que están demasiado enfermos para esperar a un donante de corazón o que no son aptos para un trasplante por su edad u otros problemas médicos. Inicialmente concebidos como apoyo temporal a los pacientes para el trasplante de corazón, estos dispositivos están ahora disponibles y se utilizan cada vez más como apoyo de por vida o terapia de destino. Las mejoras en el diseño de los dispositivos, junto con los avances en el manejo quirúrgico y médico, han permitido a los pacientes con DAV volver a casa, al trabajo y a sus comunidades, con una excelente calidad de vida. Al mismo tiempo, sin embargo, se han encontrado desafíos únicos. En esta página de pacientes de cardiología se analizan los fundamentos de los DAV, incluida la selección de pacientes, el diseño de la bomba, el tratamiento quirúrgico y médico, los beneficios esperados y los riesgos a largo plazo, así como el enfoque de los cuidados en equipo.

¿Qué es la insuficiencia cardíaca avanzada?

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad cardíaca común en la que el corazón es incapaz de bombear sangre a una velocidad suficiente para satisfacer las demandas del organismo. Hay dos tipos principales de insuficiencia cardíaca: uno se asocia a un llenado anormal del corazón (a veces llamado insuficiencia cardíaca diastólica o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada), y el otro se asocia a un vaciado anormal del corazón (también llamado insuficiencia cardíaca sistólica o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida). La mayoría de los pacientes que desarrollan una insuficiencia cardíaca han sufrido una lesión o tensión previa en el corazón que ha provocado su debilitamiento. Algunos ejemplos son un infarto de miocardio, hipertensión arterial, problemas en las válvulas cardíacas y ritmos cardíacos irregulares. La exposición a toxinas como el alcohol y la quimioterapia también puede causar insuficiencia cardíaca. Un número menor de pacientes nace con un defecto cardíaco o una mutación genética que provoca insuficiencia cardíaca en la edad adulta. Otras afecciones médicas comunes, como la diabetes, la obesidad y las enfermedades pulmonares o renales crónicas, pueden empeorar la insuficiencia cardíaca.

Los principales síntomas de la insuficiencia cardíaca son la fatiga, la dificultad para respirar y la retención de líquidos. En la mayoría de los pacientes, estos síntomas pueden aliviarse o estabilizarse con medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los β-bloqueantes y los diuréticos (o píldoras de líquidos), junto con cambios en el estilo de vida y la dieta. También existen dispositivos cardíacos implantables, como marcapasos y desfibriladores cardioversores, que mejoran la calidad y la duración de la vida. Sin embargo, se calcula que unos 250.000 de los 7 millones de pacientes con insuficiencia cardíaca que viven en Estados Unidos desarrollarán síntomas de insuficiencia cardíaca avanzada (tabla 1). Para los pacientes cuidadosamente seleccionados, el trasplante de corazón ofrece una terapia que salva la vida. Sin embargo, dada la escasez de donantes de órganos (sólo hay ≈2200 corazones de donantes disponibles cada año en los Estados Unidos), la gran mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada evolucionarán hacia la fase terminal de la enfermedad. Para algunos, se dispone de soporte circulatorio mecánico o DAV para asumir la función del corazón que falla.

Tipos de DAV

Se han desarrollado muchos dispositivos mecánicos diferentes para ayudar al corazón insuficiente, desde corazones artificiales totales hasta DAV. El objetivo principal de un DAV es descargar el corazón insuficiente y ayudar a mantener el flujo sanguíneo a los órganos vitales. Los DAV se desarrollaron originalmente para servir de puente temporal para la recuperación del corazón y, posteriormente, como puente para el trasplante. Sin embargo, en los últimos 10 años, los DAV han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. para proporcionar apoyo permanente o de por vida a los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal. También existen DAV temporales que pueden colocar los cardiólogos en el laboratorio de cateterismo cardíaco o los cirujanos en el quirófano. Estos dispositivos proporcionan un soporte a corto plazo mientras se pueden tratar otros problemas médicos (por ejemplo, infección, insuficiencia renal) y se define mejor el pronóstico del paciente.

Puente al trasplante o terapia de destino Los DAV suelen colocarse a través de una incisión en el tórax después de que el paciente haya sido colocado en una máquina de bypass cardiopulmonar. El DAV consta de tres componentes principales (Figura 1): la cánula de entrada, la cánula de salida y la propia bomba. La cánula de entrada es un gran tubo que drena la sangre del corazón hacia la bomba; la cánula de salida devuelve la sangre a la aorta (en un dispositivo de asistencia ventricular izquierda o DAVI) o a la arteria pulmonar (en un dispositivo de asistencia ventricular derecha). Una minoría de pacientes con ventrículos izquierdo y derecho defectuosos necesitan dispositivos de asistencia biventricular o un corazón artificial total como puente para el trasplante.

Las bombas de primera generación eran pulsátiles, contenían válvulas cardíacas artificiales y expulsaban la sangre a un ritmo que solía oscilar entre 80 y 100 veces por minuto con el uso de aire forzado o electricidad. Las bombas de segunda generación hacen circular la sangre de forma continua mediante el uso de un rotor interno que gira hasta 15.000 veces por minuto (rango típico, 8.000-10.000 rpm). Las principales ventajas de las bombas de flujo continuo son que son más pequeñas, más silenciosas, más fáciles de implantar y duran más que las antiguas bombas pulsátiles. Los DAV aprobados actualmente se implantan justo debajo del diafragma en el abdomen, o pueden situarse fuera del cuerpo en la parte superior del abdomen. Se están desarrollando bombas más pequeñas que pueden implantarse junto al corazón en la cavidad torácica o que sólo proporcionan un soporte cardíaco parcial. Una línea de transmisión que contiene los cables de alimentación sale de la piel, normalmente en el lado derecho del abdomen, y se conecta a un controlador que se lleva en un cinturón. Este controlador se conecta a una unidad eléctrica que se enchufa a la pared o a grandes baterías que pueden llevarse en una funda o chaleco para su uso portátil. El controlador es el cerebro de la bomba y proporciona información importante al paciente, los cuidadores y el equipo médico sobre el funcionamiento del DAV y la duración de la batería. Las bombas menos utilizadas que se sitúan fuera del cuerpo se conectan directamente a un controlador portátil con ruedas que puede arrastrarse como una pequeña maleta.

¿Por qué se implantan los DAV?

Los DAV suelen utilizarse por uno de estos tres motivos: como puente para la recuperación, como puente para el trasplante o como terapia de destino (Tabla 2). El puente a la recuperación es para pacientes que sólo necesitan un apoyo temporal (por ejemplo, de días a semanas), durante el cual el corazón se recupera de una lesión aguda y luego se retira el DAV. Algunos ejemplos son los pacientes con un gran infarto o una inflamación grave del corazón tras una enfermedad vírica. En las bases de datos nacionales, estos pacientes representan el <5% de la población total de DAV. El grupo más numeroso que recibe DAV es el de los pacientes puente para el trasplante. Estos pacientes son aptos para un trasplante de corazón, pero están demasiado enfermos para esperar a que haya un corazón de donante disponible. Por último, los pacientes con terapia de destino no son aptos para un trasplante de corazón debido a su edad avanzada (por ejemplo, >70 años) o a otros problemas médicos crónicos, y reciben un DAV permanente para tratar la insuficiencia cardíaca terminal. Otro término que se utiliza a veces es el de puente a la candidatura para los pacientes que podrían ser aptos para el trasplante, pero que necesitan un período de soporte de DAV para ver si la función de los órganos vitales, la nutrición y la fuerza pueden mejorar para permitir un trasplante cardíaco satisfactorio. En casos poco frecuentes de pacientes con una enfermedad cardíaca de larga duración, el soporte del DAV puede dar lugar a una reversión completa de la insuficiencia cardíaca y permitir la retirada de la bomba.

Evaluación del paciente

Los candidatos a la implantación de un DAV se someten a una amplia evaluación médica y psicosocial antes de la decisión final sobre el tratamiento. Normalmente, esta evaluación se realiza durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca e incluye pruebas cardiovasculares como un ecocardiograma (ecografía cardíaca), una prueba de esfuerzo y un cateterismo cardíaco, así como pruebas de la función de otros órganos vitales, como la función renal, pulmonar y hepática. También se realiza una evaluación médica general, que incluye una actualización de los exámenes rutinarios de mantenimiento de la salud (por ejemplo, mamografía, examen de próstata y análisis de sangre para el colesterol) y exámenes de enfermedades infecciosas (como hepatitis, VIH y tuberculosis). Se administran las vacunas adecuadas. Además, los pacientes son evaluados de forma rutinaria por un nutricionista, un fisioterapeuta y un farmacéutico del DVA, y se les realiza un examen dental. Un punto importante de la evaluación es determinar el potencial de la terapia del DVA para mejorar la calidad de vida, a la vez que se educa a los pacientes y a las familias sobre los beneficios y los riesgos del DVA. Durante este proceso se imparte una amplia formación. Los candidatos deben comprender el régimen de DAV antes de la implantación del DAV, y deben demostrar que cuentan con el apoyo adecuado e identificar a los cuidadores para formarlos en el uso del dispositivo. Estos apoyos deben estar a disposición del paciente del DAV hasta que sea capaz de cuidar del DAV de forma independiente. Un trabajador social y un psiquiatra del DAV desempeñan un papel fundamental en esta evaluación, y todos los pacientes deben firmar un formulario de consentimiento informado en el que aceptan el proceso. Además, se pide a los pacientes que participen en una base de datos nacional de pacientes de DAV que es necesaria para todos los programas aprobados por Medicare en Estados Unidos. Los datos se recogen en la evaluación inicial, a lo largo del ingreso quirúrgico y de forma regular durante el seguimiento ambulatorio.

Recuperación de la cirugía, preparación para el alta hospitalaria y regreso a casa

La operación de DAV dura entre 6 y 10 horas. Después de la cirugía, los pacientes pasan una media de 4 a 6 días en la unidad de cuidados intensivos de cirugía cardíaca antes de ser trasladados a la unidad de reanimación. Este período inicial se centra en la optimización del flujo de la bomba y la supervisión de la recuperación de la función renal, hepática y pulmonar. A menudo se utilizan diuréticos intravenosos para eliminar el exceso de líquido que puede haberse acumulado por la insuficiencia cardíaca o que se administró durante la operación para mantener la presión arterial. Una vez que el paciente se despierta y es capaz de respirar por sí mismo, se retira el soporte ventilatorio. Se retiran las vías quirúrgicas y los tubos de drenaje, y se permite al paciente empezar a comer y tomar medicamentos por vía oral. Las claves del éxito quirúrgico son la movilización temprana, la buena nutrición y la fisioterapia, así como el cuidado meticuloso de las heridas. En la mayoría de los pacientes con DAV, la sangre debe diluirse cuidadosamente con medicamentos intravenosos y luego orales para evitar la formación de coágulos de sangre. Preparar al paciente y a los cuidadores para el alta domiciliaria es la principal responsabilidad del coordinador del DAV. El coordinador suele ser un profesional de la enfermería o un asistente médico especializado en el cuidado de pacientes con DAV. Estas personas están muy bien informadas sobre todos los aspectos del cuidado de los DAV, incluido el tratamiento quirúrgico y médico y la tecnología y el soporte de las bombas. Ayudan a obtener el equipo y los suministros necesarios, y colaboran estrechamente con otros miembros del equipo de DAV para garantizar un resultado satisfactorio (figura 2). Un aspecto fundamental de su función es la formación adecuada del paciente, la familia y la comunidad para que la transición al hogar se produzca sin problemas. Si la educación y la formación tienen éxito (Tabla 3), la calidad de vida con el DAV será máxima. Los siguientes componentes son fundamentales para este proceso:

Ejercicio físico

Una vez que los pacientes se han recuperado de la cirugía, se espera que trabajen para recuperar la fuerza y aumentar la tolerancia al ejercicio. En el hospital, este proceso es coordinado por un fisioterapeuta. Tras el alta, algunos pacientes pueden sentirse cómodos iniciando un programa de ejercicios en casa. Para otros, la inscripción en un programa de rehabilitación cardíaca ambulatoria (a menudo afiliado a un hospital de la comunidad) proporciona apoyo y ayuda a crear confianza. El objetivo a largo plazo es realizar 30 minutos diarios de ejercicio aeróbico submáximo, como caminar o montar en bicicleta.

Nutrición

Debido a la enfermedad crónica y a las hospitalizaciones recurrentes, muchos pacientes con insuficiencia cardíaca están desnutridos en el momento de la implantación del DAV. Una mala nutrición puede retrasar la cicatrización de las heridas y aumentar el riesgo de infección; por lo tanto, la evaluación por parte de un nutricionista es fundamental para recuperar la fuerza y la energía. Durante la hospitalización y, a veces, después del alta, el nutricionista lleva un registro de la ingesta diaria y hace recomendaciones para la administración de suplementos calóricos y vitamínicos. Los análisis de sangre rutinarios también ayudan a seguir el progreso.

Autocuidado del DAV

En el hospital, el personal médico y de enfermería es responsable del cuidado del DAV y de su correcto funcionamiento. Una vez en casa, los pacientes y los cuidadores deben hacerse cargo de este trabajo, que incluye la limpieza y la comprobación del equipo, el cambio del vendaje de la línea de conducción mediante el uso de una técnica estéril, el control de las infecciones, el registro de las constantes vitales y de los datos del DAV, y la comprobación del buen funcionamiento de las baterías. Las duchas están permitidas si se cubre el equipo adecuadamente, pero no es posible bañarse ni nadar con los DAV actuales. Las enfermeras visitantes pueden ayudar en el cuidado del DAV durante las primeras 1 ó 2 semanas tras el alta, centrándose especialmente en los cambios de apósitos, los ajustes de la medicación y las extracciones de laboratorio.

Restricción de actividades

Los pacientes con DAV deben evitar situaciones o entornos que puedan aumentar el riesgo de infección, como los contactos con enfermos o las guarderías, pero no tienen restringidas las reuniones públicas. Una buena higiene y un lavado de manos regular son claves para cualquier persona que toque el equipo de DAV o el vendaje de la línea de conducción. Aunque se fomenta el ejercicio, se desaconsejan las actividades extenuantes o los deportes de contacto que puedan provocar inadvertidamente daños en el dispositivo o traumatismos en la zona de la línea de conducción. También debe evitarse la exposición prolongada al frío o al calor. Las restricciones a la conducción son específicas de los programas individuales de DAV y pueden estar sujetas a las leyes estatales; se anima a los pacientes a que hablen con su equipo de DAV sobre la seguridad y el momento de reanudar la conducción.

Fuente de alimentación constante y segura

Antes de la descarga, el suministro eléctrico en casa debe confirmarse y someterse a una comprobación de seguridad para garantizar una conexión a tierra adecuada para la carga de la batería. Además, se avisa a la compañía eléctrica para que incluya al paciente del DAV en una lista para el restablecimiento prioritario de la energía en caso de corte eléctrico. Se evitan los cortes de electricidad planificados y se solicita a la compañía que no corte la electricidad en caso de retraso o falta de pago. Hay un asesor financiero de VAD disponible para ayudar a resolver los problemas de facturación si se producen.

Seguimiento en la clínica de VAD

Después de una cirugía sin complicaciones, los pacientes suelen ser dados de alta a casa para el seguimiento en la clínica de VAD en 1 o 2 semanas, y mensualmente a partir de entonces. En las primeras visitas, el médico del DAV realizará una anamnesis y una exploración física, y el coordinador del DAV revisará la medicación y el funcionamiento del dispositivo (p. ej., alarmas, duración de la batería). El vendaje de la línea de conducción puede cambiarse para permitir el examen del lugar de la línea de conducción, especialmente si existe la preocupación de que se produzca una infección (más adelante). En algunos casos, el cirujano del DAV puede tener que volver a evaluar al paciente si hay problemas quirúrgicos sin resolver, como la inestabilidad de la herida del tórax o los tubos restantes que hay que extraer. La dieta y el ejercicio se revisan prestando especial atención a los alimentos saludables para el corazón y al aumento gradual de las actividades aeróbicas, como caminar o montar en bicicleta. Se revisan los números de contacto de emergencia y las razones para buscar atención de emergencia.

Se pide a los pacientes que comprueben su presión arterial (si es posible), su peso y su temperatura diariamente, y que registren los valores en un libro de registro del DAV. Las lecturas específicas del dispositivo, como la velocidad y el flujo de la bomba, también se registran a mano. Se pide a los pacientes diabéticos que lleven un registro de sus niveles de azúcar en sangre, porque las fluctuaciones inusuales o las lecturas altas pueden ser un signo temprano de infección. Si es necesario, se organizan consultas externas con un nutricionista o un trabajador social. Se anima a los pacientes a realizar un seguimiento con sus médicos de atención primaria y cardiólogos en el plazo de un mes tras el alta. En el caso de una visita al servicio de urgencias, se enseña a los pacientes y a los cuidadores a llevar consigo su equipo de DAV, la lista de medicamentos actualizada, los nombres y números de los médicos del DAV, la información de los contactos de emergencia y de los apoderados de la atención sanitaria, y el testamento vital, si se dispone de él.

Cuidados médicos con un DAV

Los cuidados médicos de los pacientes con un DAV requieren una gran atención a varias cuestiones, como el tratamiento de la hipertensión arterial, la anticoagulación y las alteraciones del ritmo cardíaco. La mayoría de los pacientes desarrollan hipertensión arterial tras la implantación de un DAV, lo que puede repercutir en la durabilidad de la función de la bomba y aumentar el riesgo de ictus. Los DAV pulsátiles de primera generación eran más propensos a fallar por el desgaste del cojinete o de la válvula interna si la presión arterial no estaba bien controlada. Con las bombas de flujo continuo de segunda generación, la presión arterial tiene un impacto más directo en la velocidad y el flujo de la bomba. Sin embargo, debido a la naturaleza del flujo sanguíneo continuo, los pacientes suelen carecer de pulso y de los sonidos habituales que se escuchan con un estetoscopio o que recoge un tensiómetro automático. En su lugar, la presión arterial media debe medirse mediante el uso de un pequeño ecógrafo (o sonda Doppler). Cuando está presente, la hipertensión debe tratarse de forma agresiva y puede requerir más de 2 o 3 medicamentos, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, β-bloqueantes y diuréticos, para su control. La reducción de la sal en la dieta también puede ayudar.

La generación actual de bombas mecánicas requiere un adelgazamiento de la sangre (o anticoagulación) para evitar la formación de coágulos. Estos coágulos pueden provocar una disfunción de la propia bomba o, lo que es más habitual, pueden embolizar en la circulación y provocar un ataque isquémico transitorio, un accidente cerebrovascular o la falta de flujo sanguíneo a una extremidad u órgano vital. El régimen típico de anticoagulación para las bombas de flujo continuo incluye el uso de warfarina (que bloquea la formación de proteínas de coagulación por parte del hígado) y una aspirina infantil (que inactiva las plaquetas). El nivel de anticoagulación se controla periódicamente mediante un análisis de sangre denominado cociente internacional normalizado y se ajusta la dosis de warfarina. Esto suele realizarlo un enfermero especialista o un farmacéutico en un servicio de anticoagulación del hospital o de la consulta. En caso de hemorragia o coagulación (a continuación), puede ser necesario disminuir o aumentar el cociente internacional normalizado objetivo. El uso de dosis más altas de aspirina o de un antiagregante plaquetario adicional, como clopidogrel, se basa en los antecedentes médicos del paciente (p. ej., ataque isquémico transitorio previo o stent en la arteria coronaria).

Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada suelen tener antecedentes de arritmias (alteraciones del ritmo cardíaco) procedentes de las cavidades superiores y/o inferiores, y pueden haberse sometido a la colocación de un marcapasos o un desfibrilador cardioversor antes de la cirugía de DAV. Algunos también pueden estar recibiendo un tratamiento antiarrítmico. Por lo tanto, es fundamental que estos pacientes mantengan un seguimiento con sus especialistas en dispositivos/ritmos cardíacos. Aunque la mayoría de los marcapasos/desfibriladores cardioversores son compatibles con los DAV, puede ser necesario ajustar los parámetros internos después de la cirugía para evitar la estimulación o las descargas innecesarias. En algunos casos, puede ser necesario cambiar o añadir un tratamiento antiarrítmico. Es importante destacar que un signo de demasiada velocidad con una bomba de flujo continuo es la nueva aparición de arritmias ventriculares debido a la succión del corazón. En esta situación, puede utilizarse un ecocardiograma para optimizar el llenado del corazón mientras se ajusta la velocidad de la bomba.

Complicaciones de los DAV

Los DAV ofrecen una terapia que salva la vida y mejora la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, pero no están exentos de complicaciones. En los estudios más recientes, entre el 80% y el 90% de los pacientes están vivos al año, y entre el 60% y el 70% a los dos años. Otros se han sometido a un trasplante de corazón con éxito, se les ha retirado el DAV (puente a la recuperación) o han muerto mientras vivían con un DAV. Los primeros problemas tras la intervención son las hemorragias torácicas y la insuficiencia cardíaca derecha. Los problemas posteriores incluyen otras fuentes de hemorragia, infecciones, derrames cerebrales o mal funcionamiento del dispositivo.

Sangrado

La mayoría de las cirugías cardíacas, incluida la implantación de DAV, requieren altos niveles de anticoagulación mientras el paciente está conectado a la máquina cardiopulmonar. Este hecho, junto con la necesidad de realizar incisiones torácicas y abdominales y el mal estado nutricional de muchos pacientes, aumenta el riesgo de hemorragia temprana. La mayoría de los pacientes pueden ser tratados con la reversión de la anticoagulación y la transfusión de productos sanguíneos, pero algunos pueden necesitar volver urgentemente a la sala de operaciones para el control de la hemorragia. Tras el alta hospitalaria, los pacientes corren un mayor riesgo de sufrir hemorragias en el tracto gastrointestinal y en la nariz. Hay varios factores que contribuyen a ello, como la anticoagulación y el tratamiento antiplaquetario (ya comentados), el flujo sanguíneo no pulsátil que provoca la malformación de los vasos sanguíneos en el intestino y los cambios relacionados con la bomba en los factores de coagulación de la sangre. Muchos pacientes toman suplementos de hierro, mientras que una minoría requiere inyecciones semanales para estimular la producción de glóbulos rojos desde la médula ósea. En el caso de hemorragias recurrentes o que pongan en peligro la vida del paciente, la anticoagulación puede interrumpirse por completo.

Insuficiencia cardíaca derecha

Aunque la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada tienen una debilidad grave del ventrículo izquierdo y se someten a la colocación de un DAVI solo, un subgrupo también tendrá una debilidad del ventrículo derecho que les pone en riesgo de desarrollar una insuficiencia cardíaca derecha tras la cirugía de DAVI. Los signos de insuficiencia cardíaca derecha incluyen hinchazón de las piernas y el abdomen, distensión de las venas del cuello y acumulación de líquido bajo los pulmones. El llenado inadecuado del DAVI y la reducción del flujo sanguíneo pueden provocar debilidad, falta de apetito y disfunción de órganos (por ejemplo, insuficiencia renal). La mayoría de los casos de insuficiencia cardíaca derecha pueden tratarse con apoyo a corto plazo con medicamentos y diuréticos administrados por vía intravenosa. Los casos más graves requerirán la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular derecha como puente para el trasplante. Se han desarrollado puntuaciones de riesgo para ayudar a los médicos a predecir qué pacientes tienen probabilidades de desarrollar una insuficiencia cardíaca derecha y se beneficiarían de la colocación inicial de dispositivos de asistencia biventricular o de un corazón artificial total.

Accidente cerebrovascular

Los pacientes con DAV corren el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, que puede estar causado por coágulos sanguíneos que salen de la bomba, presión arterial alta o hemorragias en el cerebro. Las tasas de ictus parecen haber disminuido algo con las nuevas bombas de flujo continuo, pero la necesidad de anticoagulación y el riesgo continuo de infección (que parece aumentar la tendencia del organismo a formar coágulos) no han eliminado esta complicación. En los pacientes de edad avanzada que reciben DAV como tratamiento de destino, la enfermedad cerebrovascular subyacente también puede aumentar el riesgo de ictus. La estrecha vigilancia de la anticoagulación, el control óptimo de la presión arterial y el cuidado meticuloso de las heridas son estrategias importantes para minimizar el riesgo de ictus. La reducción del colesterol en sangre con una dieta saludable y medicamentos para reducir el colesterol, como las estatinas, también puede disminuir este riesgo.

Infección

La infección del dispositivo puede producirse en cualquier momento durante el soporte del DAV, pero lo más frecuente es que se desarrolle en las primeras semanas o meses tras el implante. Las bacterias comunes que viven en la piel, como el estafilococo, pueden acceder a la línea de conducción y a la bomba desde el lugar de salida de la piel (Figura 1). Por otra parte, las bacterias del intestino o del sistema urinario pueden entrar en el torrente sanguíneo e infectar secundariamente el DAV. Los pacientes inmunodeprimidos o con diabetes mellitus pueden tener un mayor riesgo de infecciones por organismos poco comunes, como las levaduras. Dependiendo de su gravedad y duración, las infecciones de la driveline se tratan con antibióticos orales o intravenosos y con cuidados diarios de la herida. Aunque la mayoría de las infecciones de la driveline o la cánula no pueden curarse, normalmente pueden suprimirse hasta el momento del trasplante y la retirada del hardware. En un pequeño número de pacientes, puede producirse una infección abrumadora y la muerte. Como en la mayoría de las infecciones, la clave es la prevención. Esto incluye un cuidado meticuloso del lugar de salida de la línea de conducción con el uso de una mascarilla y guantes estériles durante los cambios de apósito, la estabilización de la línea de conducción y la evitación de actividades que puedan provocar un traumatismo local, así como la educación de los pacientes y los cuidadores sobre los primeros signos de infección y la importancia de notificar rápidamente al equipo de DAV.

Fallo del dispositivo

Con las bombas de flujo pulsátil de primera generación, el mal funcionamiento del dispositivo era una de las principales causas de hospitalización e incluso de muerte en los pacientes de DAV. Estos dispositivos se diseñaron para un apoyo relativamente a corto o medio plazo, para servir de puente a los pacientes hasta el trasplante. Con la aprobación de las bombas para la terapia de destino y el aumento del tiempo de espera para los pacientes que hacen el puente al trasplante, se requirió un soporte prolongado (es decir, >1-2 años). Sin embargo, hasta dos tercios o más de las bombas fallaban durante este periodo. Afortunadamente, las nuevas bombas de flujo continuo con menos piezas y un funcionamiento más sencillo han demostrado una mayor durabilidad. Siguen produciéndose fallos en los cables, los controladores y las baterías, pero estos problemas son relativamente menores, se indican mediante alarmas y suelen ser fáciles de reparar. En raras ocasiones, es necesario sustituir quirúrgicamente todo el DAV.

Calidad de vida con un DAV: ¿qué esperar?

A pesar de la posibilidad de que se produzcan complicaciones con el tratamiento del dispositivo, la mayoría de los pacientes describen una notable mejora de su calidad de vida tras la implantación del DAV. Con un flujo sanguíneo normal al cuerpo, los síntomas de la insuficiencia cardíaca avanzada se resuelven por completo o se reducen a un nivel leve. Los pacientes vuelven a ser capaces de realizar actividades agradables como el ejercicio, los viajes y las relaciones sexuales. En el caso de los pacientes más jóvenes, es posible volver al trabajo o a la escuela, y los pacientes mayores disfrutan de aficiones y actividades al aire libre como el golf, el senderismo y la pesca. En las encuestas a pacientes, la capacidad de conducir se menciona como una de las mayores ventajas del tratamiento con DAV. En comparación con los medicamentos o los marcapasos, los DAV mejoran la calidad de vida en un grado mucho mayor.

Enfoque de la investigación actual

Hasta hace muy poco, se pensaba que el corazón era un órgano que no podía repararse a sí mismo después de sufrir una lesión como un infarto o desarrollar una miocardiopatía en fase terminal (enfermedad primaria del músculo cardíaco). Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que el corazón sí puede repararse a sí mismo con descanso y nuevas terapias. Un grupo de la Universidad de Londres demostró que los pacientes con miocardiopatía de larga duración, apoyados en un DAVI y tratados con dosis altas de inhibidores de la ECA, betabloqueantes y un medicamento para estimular el crecimiento de nuevo músculo, podían recuperar la función cardíaca, lo que permitía retirar el DAVI con seguridad. Otros están trabajando para aprovechar el poder de la terapia con células madre para revertir la insuficiencia cardíaca en un DAV. Mientras los médicos y los coordinadores de DAV esperan que se produzcan estos y otros avances importantes, las empresas de dispositivos siguen avanzando en la reducción del tamaño de la bomba y en la mejora de la duración de la batería con el objetivo de diseñar una bomba totalmente implantable.

Más información

Para más información, consulte lo siguiente:

• Asociación Americana del Corazón, Afecciones, Insuficiencia cardíaca, Prevención &Tratamiento. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre, Índice de enfermedades y afecciones, Insuficiencia cardíaca, Tratamientos. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca, Módulos de educación sobre la IC. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Disclosures

None.

Footnotes