Diverticulitis
La diverticulitis y la hemorragia diverticular son las complicaciones más comunes de la diverticulosis. La diverticulitis se produce por la erosión de la pared diverticular por necrosis focal e inflamación, dando lugar a la perforación. La perforación se produce en dos niveles diferentes, micro o macroperforación. Una microperforación está tapiada por el mesenterio adyacente y la grasa pericólica. La microperforación puede resolverse o puede formar un absceso focal, o llevar a la obstrucción o a la formación de una fístula a un órgano adyacente. La macroperforación provoca la entrada libre de aire y peritonitis.
La diverticulitis se presenta típicamente con dolor en el cuadrante inferior izquierdo. El dolor suele estar presente durante varios días antes de la presentación. La diverticulitis se acompaña a veces de náuseas y vómitos o estreñimiento. Con menor frecuencia, el paciente puede presentar diarrea o heces estrechas. Los hallazgos del examen físico proporcionan una piedra angular limitada pero importante en el diagnóstico de la diverticulitis. El hallazgo más común en la exploración es la sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. Un hallazgo poco común pero más impresionante es el de una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo. Los hallazgos de la exploración física de sensibilidad general y peritonitis pueden reflejar una diverticulitis perforada. Los hallazgos de la exploración, aunque son importantes, rara vez proporcionan información suficiente para hacer un diagnóstico de diverticulitis.
Los estudios de laboratorio pueden ser igualmente inespecíficos. El paciente generalmente tendrá una leucocitosis, lo que indica un proceso infeccioso o inflamatorio. La diverticulitis que se produce cerca de la vejiga o que desarrolla una fístula colovesical puede causar piuria en el análisis de orina y puede confundirse con una infección del tracto urinario. Otras pruebas de laboratorio, como las enzimas hepáticas, la amilasa y la lipasa, suelen ser normales. Los análisis químicos también suelen ser normales, a menos que el paciente presente sepsis y acidosis.
La historia clínica y los hallazgos físicos pueden motivar una evaluación adicional con estudios de imagen. Generalmente, se obtiene primero una serie abdominal aguda. Las placas simples de abdomen son útiles para excluir la macroperforación con perforación de aire libre y la obstrucción colónica. Antes de administrar al paciente un contraste oral, hay que descartar tanto la obstrucción como el aire libre. La tomografía computarizada es el «patrón oro» generalmente aceptado para el diagnóstico de la diverticulitis. Los hallazgos comunes de la TC en la diverticulitis incluyen el engrosamiento de la pared intestinal, la diverticulosis colónica, la densidad del tejido blando dentro de la grasa pericólica y un absceso o flemón. La tomografía computarizada tiene una sensibilidad y una especificidad muy elevadas para detectar la diverticulitis, lo que convierte a la TC en una potente herramienta para el diagnóstico de la diverticulitis. También puede proporcionar información adicional para excluir otras causas de inflamación abdominal. El enema de bario no suele estar justificado en caso de sospecha de diverticulitis debido a la posibilidad de que el bario se escape a través de una perforación hacia el espacio peritoneal. Si se realiza ante la sospecha de diverticulitis, el enema debe consistir únicamente en un contraste hidrosoluble. La colonoscopia tampoco tiene ningún papel en la diverticulitis aguda. La colonoscopia está contraindicada por el riesgo de perforación. La colonoscopia debe realizarse tras la resolución del episodio agudo. La colonoscopia se realiza tras la remisión de la diverticulitis para evaluar la presencia de tumores, pólipos y estenosis, así como la extensión de la enfermedad diverticular.
El tratamiento de la diverticulitis aguda depende de la gravedad del proceso. Un paciente con diverticulitis de leve a moderada puede ser tratado de forma ambulatoria con antibióticos orales y reposo intestinal. La enfermedad más grave requiere un tratamiento hospitalario. Los regímenes antibióticos para la diverticulitis deben cubrir la flora intestinal, incluyendo tanto los organismos gramnegativos como los anaerobios. La diverticulitis no complicada se trata con antibióticos orales como la ciprofloxacina y el metronidazol durante 7-10 días. Los pacientes también deben recibir una dieta líquida clara. Los pacientes con una enfermedad más complicada requieren antibióticos intravenosos, reposo intestinal y líquidos intravenosos. La diverticulitis puede complicarse con la formación de abscesos, obstrucción, formación de fístulas o peritonitis. El drenaje percutáneo de un absceso puede realizarse mediante una técnica radiológica intervencionista. El drenaje del absceso y el tratamiento antibiótico concurrente son un tratamiento suficiente en un subgrupo de pacientes, especialmente en los que no se consideran candidatos a la cirugía. El drenaje percutáneo también puede dar tiempo para la preparación del intestino y la resolución de la inflamación, permitiendo así la resección y la anastomosis primaria con un procedimiento quirúrgico de un solo paso. La mayoría de los pacientes con fístulas y/u obstrucción requieren cirugía, pero no de forma urgente. La peritonitis es una complicación más grave que requiere una intervención quirúrgica inmediata. La cirugía de urgencia en este contexto suele incluir un procedimiento de dos pasos que consiste en una resección del colon enfermo y una colostomía. A continuación, se realiza la extracción de la colostomía y la reanastomosis en una fecha posterior.
Los pacientes que sufren diverticulitis recurrente también pueden ser remitidos a una cirugía electiva. La cirugía implica la extirpación de la parte enferma del colon, así como la extirpación del colon sigmoide. El colon sigmoide se extirpa para eliminar la zona de «alta presión» del colon, con el fin de prevenir la formación de nuevos divertículos y episodios recurrentes de diverticulitis.