Un grupo de trabajo de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) examinó los datos sobre la seguridad del uso a largo plazo de los glucocorticoides (GC) y llegó a la conclusión de que dosis de 5 mg de prednisona equivalente al día eran generalmente seguras para los pacientes con enfermedades reumáticas, mientras que dosis superiores a 10 mg/día eran potencialmente perjudiciales. La seguridad de las dosis entre 5 y 10 mg/día depende de las características específicas del paciente.
El grupo de trabajo, dirigido por la doctora Cindy Strehl, del Departamento de Reumatología e Inmunología Clínica del Hospital Universitario Charité de Berlín (Alemania), buscaba un consenso sobre las enfermedades para las que el tratamiento con GC a largo plazo «tiene un riesgo de daño aceptablemente bajo.» Esto se consideró un paso hacia el aumento de la aceptación de las dosis bajas de GC a largo plazo en el tratamiento de las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas. El informe del grupo de trabajo se publicó en línea el 1 de marzo en la revista Annals of the Rheumatic Diseases.
Según los autores, las principales áreas de preocupación eran la osteoporosis asociada a los GC, la hiperglucemia/diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares y las infecciones. Las deliberaciones del grupo de trabajo se basaron en una búsqueda bibliográfica sistemática, una revisión crítica y discusiones de expertos, que revelaron que la evidencia sobre el riesgo de daño asociado al tratamiento con GC a largo plazo estaba a menudo plagada de resultados de estudios ausentes, datos contradictorios o un alto riesgo de sesgo. El grupo de trabajo definió el uso de GC a largo plazo como el uso durante al menos 3 a 6 meses.
«Como regla general, el diagnóstico precoz, la baja actividad de la enfermedad, la baja dosis acumulada de glucocorticoides y el seguimiento y tratamiento de los factores de riesgo y comorbilidades adicionales reducen el riesgo de daño asociado a los glucocorticoides», escriben los autores.
El grupo de trabajo señala que los pacientes de edad avanzada tienen un riesgo mayor que la media de padecer osteoporosis asociada a los GC, al igual que las mujeres y los pacientes con bajo peso corporal, baja densidad mineral ósea, fracturas prevalentes y antecedentes familiares de osteoporosis. Las tácticas de reducción del riesgo recomendadas incluyen el ejercicio, la ingesta suficiente de vitaminas/calcio y el tratamiento con bifosfonatos, fármacos osteoanabólicos o moduladores selectivos de los receptores de estrógenos.
Es probable que el riesgo de infección asociado a la CG aumente en los pacientes mayores de 60 años, en los hombres y en los pacientes con comorbilidades como enfermedad pulmonar o cardíaca crónica, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus hepatitis C o leucopenia, así como en aquellos con antecedentes de infecciones graves previas, según el grupo de trabajo. Las medidas preventivas recomendadas incluyen la detección y la vacunación contra enfermedades infecciosas como la gripe, la neumonía y el herpes zóster antes de iniciar el tratamiento con GC.
Los GC añaden un factor de riesgo adicional para el desarrollo de hiperglucemia/diabetes mellitus al riesgo que suponen la disposición genética, la edad y la obesidad, señalan los autores. Para reducir el riesgo, aconsejan la pérdida de peso, una dieta saludable, ejercicio e hidroxicloroquina.
Las enfermedades cardiovasculares suponen un mayor riesgo para los pacientes de edad avanzada, varones, obesos, hipertensos, diabéticos y/o dislipidémicos, y los GC pueden aumentar aún más ese riesgo, según el grupo de trabajo.
Sin embargo, la aparente asociación entre los GC y la enfermedad cardiovascular podría reflejar en parte la confusión por indicación. «Los pacientes con enfermedad activa, manifestaciones extraarticulares y factores reumatoides positivos y/o anticuerpos contra las proteínas citrulinadas tienen un mayor riesgo independientemente del tratamiento. Los pacientes con alta actividad de la enfermedad o deterioro funcional tienen ambos un aumento de la mortalidad cardiovascular y son más propensos a ser tratados con ,» escriben los autores.
Las medidas preventivas recomendadas para proteger contra la enfermedad cardiovascular inducida por la GC incluyen una dieta saludable, ejercicio, restricción de sodio y dejar de fumar, así como estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina u otros fármacos antihipertensivos cuando estén indicados.
Kenneth G. Saag, MD, que no participó en el grupo de trabajo de la EULAR, dijo a Medscape Medical News: «Las conclusiones de los autores en este documento de consenso son, en general, lógicas y razonables: que las dosis de GC por debajo de 5 son generalmente seguras, que las dosis de GC por encima de 10 son generalmente perjudiciales y que deben tenerse en cuenta otros factores individuales de los pacientes con dosis de GC entre 5 y 10 mg/día».
El Dr. Saag dijo que las conclusiones son coherentes con la forma en que practican la mayoría de los reumatólogos de EE.UU., así como con las recientes recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología. El Dr. Saag es catedrático Jane Knight Lowe, de la División de Inmunología Clínica y Reumatología; vicepresidente del Departamento de Medicina; y director del Centro de Educación e Investigación Terapéutica de la Universidad de Alabama en Birmingham.
«Los GC desempeñan un papel, y sabemos que en la artritis reumatoide pueden modificar la progresión de la enfermedad. Los autores hicieron un cuidadoso trabajo al exponer los efectos adversos más comunes», dijo el Dr. Saag.
También señala que el próximo estudio Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria), dirigido por uno de los autores del grupo de trabajo de la EULAR, el Dr. Maarten Boers, debería aportar algunas respuestas. El ensayo aleatorizado y controlado con placebo abordará la eficacia y la seguridad de 5 mg/día de prednisolona en 800 pacientes con artritis reumatoide mayores de 65 años.
«Las limitaciones de los ensayos clínicos anteriores sobre esteroides son que, por lo general, han sido pequeños y no se han prolongado… lo suficiente como para concluir definitivamente que estos fármacos son seguros o no», dijo el Dr. Saag. «No tenemos un acuerdo claro entre los reumatólogos sobre qué pacientes deben o no deben recibir esteroides.»
El doctor Doyt L. Conn, que no participó en el grupo de trabajo de la EULAR, dijo a Medscape Medical News: «Creo que es razonable que se utilice una dosis baja de prednisona en la artritis reumatoide temprana, con una adecuada .» El Dr. Conn es profesor de medicina de la División de Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia,
El Dr. Conn y el grupo de trabajo de la EULAR están a favor de un mayor uso de dosis bajas de GC en las enfermedades reumáticas inflamatorias. El Dr. Conn argumenta en una carta publicada en línea el 11 de febrero en Artritis & Reumatismo que retrasar las dosis bajas de GC hasta que la monoterapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o biológicos haya demostrado ser inadecuada, como se recomienda en la directriz del Colegio Americano de Reumatología de 2015 es probable que sea menos eficaz que iniciar un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad y una dosis baja de prednisona juntos.
El estudio fue apoyado financieramente por EULAR. Varios autores del estudio revelaron honorarios personales, honorarios de consultoría, honorarios, gastos de viaje o apoyo de subvenciones de Mundipharma International Ltd, Horizon Pharma y Sun, AbbVie, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis y Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer y Actelion. El Dr. Saag y el Dr. Conn no han revelado ninguna relación financiera relevante.
Ann Rheum Dis. Publicado en línea el 1 de marzo de 2016. Resumen