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Al principio, las aplicaciones de la ecografía diagnóstica eran limitadas debido a la escasa resolución y a la falta de capacidad de obtención de imágenes en tiempo real.3 Durante los años siguientes, los fisiatras empezaron a liderar la comunidad médica con el uso de técnicas de ecografía terapéutica.4 En la década de 1980, con el uso de imágenes ultrasonográficas en tiempo real y de imágenes anatómicas detalladas, la ecografía musculoesquelética diagnóstica pasó a ser capaz de evaluar completamente el sistema musculoesquelético. Con la reducción del coste de los equipos y las mejoras en la resolución, este campo se ha ampliado a diversas prácticas clínicas que diagnostican y tratan los trastornos musculoesqueléticos. En la actualidad, muchos profesionales han incorporado la ecografía de diagnóstico para diagnosticar patologías en tendones, nervios, ligamentos, trastornos articulares y, posteriormente, para su uso en la realización de procedimientos terapéuticos con técnicas de guía por ultrasonidos.

Conceptos fundamentales de la ecografía musculoesquelética

La ecografía musculoesquelética implica el uso de ondas sonoras de alta frecuencia (3-17 MHz) para obtener imágenes de los tejidos blandos y las estructuras óseas del cuerpo con el fin de diagnosticar patologías o guiar procedimientos intervencionistas en tiempo real. La exploración de alta resolución produce imágenes anatómicas detalladas de tendones, nervios, ligamentos, cápsulas articulares, músculos y otras estructuras del cuerpo. Los médicos pueden ahora utilizar la guía de ultrasonidos para diagnosticar tendonosis, desgarros parciales o totales de los tendones, atrapamientos nerviosos, distensiones musculares, esguinces de ligamentos y derrames articulares, así como para guiar procedimientos intervencionistas en tiempo real para las modalidades de tratamiento.

Algunos términos básicos utilizados en el léxico de la ecografía:5,6

La ecotextura se refiere a la tosquedad o no homogeneidad de un objeto.

La ecogenicidad se refiere a la capacidad del tejido para reflejar las ondas de ultrasonido hacia el transductor y producir un eco. Cuanto mayor es la ecogenicidad de los tejidos, más brillantes aparecen en las imágenes de ultrasonido.

Las estructuras hiperecoicas se ven más brillantes en las imágenes de ultrasonido convencionales en relación con las estructuras circundantes debido a la mayor reflectividad del haz de ultrasonido.

Las estructuras isoecoicas de interés se ven tan brillantes como las estructuras circundantes en las imágenes de US convencionales debido a una reflectividad similar a la del haz de US.

Las estructuras hipoecoicas se ven más oscuras en relación con las estructuras circundantes en las imágenes de US convencionales debido a que el haz de US se refleja en menor medida.

Las estructuras anecoicas que carecen de reflectores internos no reflejan el haz de US hacia el transductor y se ven de color negro homogéneo en la imagen.

La estructura longitudinal se visualiza a lo largo del eje largo.

La estructura transversal se visualiza perpendicularmente al eje largo.

La sombra es la falta relativa de ecos en la profundidad de una estructura ecogénica debido a la atenuación del haz de ultrasonidos (por ejemplo, a grandes calcificaciones, hueso, gas, metal).

El realce acústico posterior es la apariencia más brillante de los tejidos en lo profundo de una zona donde hay pocos reflectores fuertes para atenuar el haz de sonido (por ejemplo, un simple fluido es anecoico ya que no hay reflectores internos para producir ecos). Por lo tanto, el haz de sonido que atraviesa el fluido es más fuerte que cuando se encuentra a la misma profundidad en los tejidos blandos.

La anisotropía es el efecto de que el haz no se refleje de vuelta al transductor cuando la sonda no es perpendicular a la estructura que se está evaluando (por ejemplo, un haz en ángulo sobre el hueso crearía un artefacto anecoico, ya que el haz se refleja en el ángulo de incidencia lejos del transductor).

Ventajas de la ecografía

La ecografía musculoesquelética ofrece varias ventajas distintas en relación con la radiografía básica (rayos X), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), especialmente en los exámenes musculoesqueléticos y neurológicos focalizados.1,7 La ecografía es un examen práctico, dinámico e interactivo que permite al profesional utilizar imágenes de tejidos blandos de alta resolución en tiempo real. También facilita el examen dinámico de las estructuras anatómicas mientras se interactúa con el paciente durante la realización del estudio de imagen. Las imágenes de EE.UU. se ven mínimamente afectadas por los artefactos metálicos (por ejemplo, implantes cocleares, hardware o marcapasos) y también pueden utilizarse en determinados pacientes que están contraindicados para las imágenes de RM (por ejemplo, pacientes claustrofóbicos u obesos). Las imágenes de EE.UU. facilitan la capacidad de guiar procedimientos intervencionistas mínimamente invasivos (por ejemplo, inyecciones y aspiraciones intraarticulares). También permite un examen rápido de la extremidad contralateral para estudios de comparación. Las ventajas obvias de la ecografía -como su portabilidad, su coste relativamente bajo en comparación con otras técnicas de imagen, la ausencia de riesgo de radiación y la ausencia de contraindicaciones conocidas- son buenas razones para considerar el uso de esta modalidad.

Desventajas de la ecografía

Los profesionales, sin embargo, también deben reconocer varias desventajas notables en la ecografía musculoesquelética.1,7 Sus limitaciones más importantes residen en su campo de visión limitado y su penetración limitada, lo que puede dar lugar a una evaluación incompleta de la anatomía ósea y articular. Sin embargo, la ecografía proporciona una imagen de muy alta calidad de un área relativamente pequeña, por lo que los clínicos deberían utilizarla para confirmar o caracterizar cambios patológicos dentro de una región corporal definida. Desde el punto de vista del equipo, el estudio ecográfico musculoesquelético también está limitado por la calidad variable y el gasto variable del equipo de ecografía. Desde el punto de vista del operador/examinador, el estudio de la ecografía musculoesquelética está limitado por el nivel de habilidad del examinador, la falta de infraestructura educativa y, hasta ahora, la falta de un proceso de certificación o acreditación en esta fase inicial de la imagen musculoesquelética.

«La ecografía es un examen práctico, dinámico e interactivo que permite al profesional utilizar imágenes de tejidos blandos de alta resolución en tiempo real. También facilita el examen dinámico de las estructuras anatómicas mientras se interactúa con el paciente durante la realización del estudio por imágenes».

Equipo de ultrasonido

La frecuencia más baja del transductor de matriz curvilínea de baja a media frecuencia (5-2 MHz) facilita el examen de los tejidos más profundos (por ejemplo, la región de la cadera/glútea).1,5-7 Para generar formas de onda de ultrasonido, el equipo genera una corriente eléctrica a los cristales dentro del transductor que, a su vez, vibran. Los cristales que vibran generan una onda sonora sinusoidal, una forma de energía mecánica. La transformación de la energía eléctrica en energía mecánica -conocida como piezoelectricidad- puede expresarse en términos de frecuencia, longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación. Mediante el uso de un gel de acoplamiento de ultrasonidos, las ondas sonoras viajan dentro del cuerpo hasta que encuentran una interfaz acústica que refleja la onda. La onda sonora reflejada es detectada por el transductor utilizando un «efecto piezoeléctrico inverso» para transformar la onda de energía sonora mecánica en señales eléctricas para su procesamiento. Al generar y registrar alternativamente las amplitudes y los tiempos de desplazamiento de los haces de sonido (también conocidos como «ultrasonidos pulsados»), el ecógrafo puede utilizar un sofisticado software informático para generar la imagen bidimensional en blanco y negro de la parte del cuerpo. Una interfaz acústica que refleje una gran cantidad de energía sonora aparecerá más brillante en el monitor en comparación con las interfaces menos reflectantes, que aparecen más oscuras. Por ejemplo, una gran cantidad de energía sonora se refleja en la interfaz entre el hueso y el músculo, lo que hace que el hueso aparezca brillante (o blanco) en la pantalla del monitor. Lo más importante es comprender que todas las imágenes de ultrasonido no se basan en las propiedades materiales absolutas de un tejido, sino en las propiedades materiales relativas de ese tejido en comparación con las regiones adyacentes que se estudian o visualizan.

Aplicaciones de diagnóstico en ultrasonido musculoesquelético

La exploración por ultrasonido genera una vista bidimensional de una estructura tridimensional. La capacidad de manipular hábilmente el transductor mediante movimientos específicos (deslizamiento, inclinación, rotación y punta de talón) garantiza la investigación completa de las estructuras objetivo. El transductor debe moverse completamente a través de todo el rango de la estructura para escanear completamente y evitar errores de omisión. La anisotropía es uno de los principales escollos de los profesionales inexpertos; en concreto, cuando una estructura por lo demás normal y lisa aparece «oscura» en las imágenes ecográficas porque el haz no se encuentra con la estructura perpendicular al plano de la misma.1,5-8 Un haz que se encuentra con el tendón perpendicular a la superficie se refleja hacia atrás y hacia el transductor, mientras que un haz que se encuentra con la superficie en cualquier ángulo se refleja oblicuamente y se aleja del transductor. El tendón aparece brillante (hiperecoico) en el primer caso, mientras que el tendón aparece artificialmente oscuro (hipoecoico) en el segundo. Durante el examen musculoesquelético, el examinador debe evitar la anisotropía manipulando continuamente el transductor para dirigir el haz generado perpendicularmente a la estructura objetivo. Con la experiencia, el médico desarrollará habilidades de exploración para la optimización de la imagen y las manipulaciones del transductor (deslizamiento y rotación) se volverán automáticas y sin esfuerzo. Para facilitar el proceso de aprendizaje, los fabricantes de ecógrafos han establecido preajustes para diversas aplicaciones musculoesqueléticas.

Las habilidades de exploración implican algunos pasos clave en el proceso de una evaluación ecográfica musculoesquelética adecuada.1,5-9 En primer lugar, el examinador debe seleccionar el transductor adecuado para la región que se está estudiando y se determina además por la profundidad de la región objetivo (es decir, la relación inversa entre la frecuencia y la profundidad de penetración). En segundo lugar, se coloca el gel de ultrasonidos en el transductor y se aplica a la piel y se deben optimizar los ajustes del control de profundidad en la consola. En tercer lugar, se ajusta la posición de la zona focal (es decir, el punto más estrecho del haz que representa la región de mejor resolución lateral) para que la zona focal se sitúe en la misma longitud y posición que la estructura objetivo. En cuarto lugar, tras elegir el número y la ubicación de la zona focal, el profesional debe ajustar la ganancia global para proporcionar una visualización óptima de la región objetivo. Por último, el profesional debe ajustar la compensación de la ganancia de profundidad (es decir, la compensación de la ganancia de tiempo) para corregir la atenuación normal de las ondas sonoras que se produce cuando las ondas se propagan a través de los tejidos corporales. La atenuación produce una reducción de la energía acústica y aumenta en función de la profundidad y la frecuencia. Estas habilidades de exploración requieren dedicación, formación y muchas horas de práctica para dominarlas en la clínica.

Básicos de la anatomía ecográfica musculoesquelética

La anatomía ecográfica musculoesquelética normal básica debe revisarse en detalle para proporcionar un conocimiento profundo de la anatomía musculoesquelética normal y anormal en el examen ecográfico. Aquí se revisa una introducción básica y fundamental.10

Músculo esquelético

En las vistas longitudinales, los septos musculares aparecen como estructuras brillantes/ecogénicas, y se ven como bandas delgadas, brillantes y lineales (es decir, «pluma» o «venas en una hoja»). En las vistas transversales, los haces musculares aparecen como ecos moteados con líneas cortas, curvilíneas y brillantes dispersas por el fondo más oscuro/hipoecoico (es decir, «noche estrellada»).

Fascia

La fascia es una estructura colágena que suele rodear las zonas musculotendinosas de las extremidades. La fascia está englobada en el tejido subcutáneo. La fascia suele verse insertada en el hueso y mezclada con el periostio. La fascia normal aparece como una estructura fibrosa e hiperecoica brillante (véase la figura 1).

Tejido subcutáneo

El tejido subcutáneo es isoecoico (de igual brillo) que el del músculo esquelético. La diferencia entre el tejido subcutáneo y el músculo esquelético visualizado en la ecografía es que los septos no se disponen en líneas o capas. Una banda gruesa y continua hiperecoica suele separar la grasa subcutánea del músculo.

Hueso cortical

El hueso cortical normal aparece como una línea ecogénica continua, lineal y lisa, bien definida, con sombra acústica posterior (la imagen más allá de la interfase aparece negra). La hiperecogenicidad del hueso se debe a la alta reflectividad de la interfaz acústica.

Periostio

Ocasionalmente se visualiza como una fina línea ecogénica paralela al hueso cortical en la ecografía. Las lesiones en el hueso -especialmente en la corteza, los tejidos blandos periósticos y el periostio- producirán una reacción perióstica que puede visualizarse.

Tendones

Un tendón normal en el examen ecográfico es una banda lineal brillante/ecogénica que puede variar en grosor según su ubicación. Los ecos internos se describen con una ecotextura fibrilar en las vistas longitudinales. En la ecografía, las series paralelas de fibras de colágeno son hiperecoicas y están separadas por un tejido conectivo circundante más oscuro/hipoecoico. Normalmente, las fibras de colágeno son continuas e intactas. Cuando existen interrupciones en las fibras del tendón, se visualizan como áreas anecoicas/negras dentro del tendón. Como estructuras sólidas, no son compresibles y normalmente no muestran flujo sanguíneo.

Ligamentos

En el examen ecográfico, un ligamento normal es una estructura lineal brillante y ecogénica. Sin embargo, en el caso de los ligamentos que tienen una ecotextura más compacta y fibrilar, las hebras/fibras individuales de los ligamentos están más estrechamente alineadas. Los ligamentos están compuestos por un tejido conectivo denso, similar al de los tendones, pero con mucha más variabilidad en las cantidades de colágeno, elastina y fibrocartílago. Esto hace que la imagen de un ligamento sea más variable que la de un tendón. Los ligamentos pueden distinguirse fácilmente de los tendones trazando el ligamento hasta las estructuras óseas a las que se une con un aspecto característico de «extremo de escoba» en las vistas transversales.

Nervios periféricos

Los transductores de alta frecuencia permiten visualizar los nervios periféricos que pasan cerca de la superficie de la piel. Los nervios periféricos aparecen como líneas hiperecoicas paralelas con separaciones hipoecoicas entre ellas. En las vistas longitudinales, su aspecto es similar al de los tendones, pero menos brillante/ecogénico. En las vistas transversales, los nervios periféricos, las fibras individuales y la matriz fibrosa presentan ecogenicidades múltiples y puntuales (puntos brillantes) dentro de una vaina nerviosa ovoide y bien definida. Los nervios se diferencian de los tendones por su ecotextura, su relativa falta de anisotropía, su localización y su proximidad a los vasos.

Bursa

En una articulación normal, la bursa es una línea delgada, negra/anecoica que tiene menos de 2 mm de espesor. La bursa se llena de líquido cuando está irritada o infectada. Dependiendo de la extensión del derrame, la bursa se distenderá y aumentará de tamaño, con restos inflamatorios que se expresan como ecos de brillo interno (véase la figura 2).

Vasos

Las venas y las arterias aparecen como estructuras tubulares hipo o anecoicas que pueden comprimirse y mostrar el flujo sanguíneo en el examen Doppler. Las arterias permanecerán pulsátiles durante la compresión, mientras que las venas no. Por lo general, la localización de los vasos puede facilitar la localización de los nervios que se encuentran junto a ellos.

La ecografía de diagnóstico es fundamental para detectar lesiones en las estructuras mencionadas.1,11

Las lesiones de los tendones

La tendonosis se manifiesta como un agrandamiento del tendón, hipoecogenicidad y aumento de la distancia interfibrilar, principalmente debido al edema intratendinoso. Los desgarros de espesor parcial se presentan como hallazgos adicionales de regiones focales de anecogenicidad acompañadas de pérdida del patrón fibrilar normal, pero se mantiene la continuidad del tendón. Los desgarros de espesor parcial de alto grado se visualizan como un adelgazamiento del tendón debido a la pérdida de sustancia tendinosa. El desgarro de espesor total se ve como huecos tendinosos que se producen junto con cambios relacionados con la tendonosis. La tenosinovitis puede aparecer como un líquido simple anecoico y fácilmente desplazable que rodea el tendón o como un líquido complejo con ecogenicidad mixta. El líquido complejo que se observa en las imágenes dentro de la vaina del tendón debe aspirarse con fines diagnósticos si se sospecha una infección.

Las lesiones de los ligamentos

Las lesiones de bajo grado se visualizan como ligamentos agrandados e hipoecoicos con ecotextura normal, mientras que los desgarros de espesor parcial y total revelan una disrupción fibrosa. Las pruebas de esfuerzo pueden diferenciar los desgarros parciales de los completos y evaluar la estabilidad de la articulación, como en el caso de la patología tendinosa.

Las lesiones nerviosas

Al igual que los tendones y los ligamentos, los nervios afectados muestran hinchazón regional, hipoecogenicidad difusa y pérdida del patrón fascicular. El «signo de la muesca» es un reflejo de los lugares de atrapamiento que se localizan evaluando la hinchazón proximal al lugar de atrapamiento y un estrechamiento focal en ese lugar.

Las lesiones musculares

Las distensiones musculares de grado bajo muestran sutiles regiones de hipoecogenicidad acompañadas de una reducción de la ecotextura pennada normal, lo que hace que la zona afectada parezca «lavada». Las contusiones y lesiones de alto grado revelan una variabilidad en la alteración franca de las fibras y un líquido heterogéneo como el que se observa en los hematomas.

Trastornos óseos y articulares

La periostitis o fractura por estrés se observa con irregularidades en la superficie lisa y superficial del hueso. La ecografía es muy sensible en la detección de derrames articulares. Los derrames articulares son anecoicos, compresibles y carecen de flujo Doppler. El líquido complejo, de aspecto heterogéneo, puede ser indicativo de una infección para la que se recomienda la aspiración. La sinovitis aparece como un tejido no compresible y ecogénico dentro de una articulación y una hiperemia en el Doppler. En la evaluación de la articulación también pueden observarse erosiones periarticulares, depósitos relacionados con los cristales y tofos gotosos. Las bursas agrandadas contienen líquido anecoico simple pero, al igual que los derrames articulares, pueden contener líquido complejo. Los ganglios periarticulares y peritendinosos pueden estar presentes como estructuras multilobuladas, anecoicas y no compresibles, desprovistas de flujo sanguíneo.

Aplicaciones terapéuticas en ecografía musculoesquelética

El uso de la ecografía en radiología musculoesquelética intervencionista está bien establecido y se utiliza principalmente para guiar la colocación de agujas para inyecciones, aspiraciones y biopsias.12 La elección del transductor de ultrasonidos es fundamental, siendo los transductores de matriz lineal de alta frecuencia (7-12 MHz) los más utilizados. Para estructuras más profundas, como las caderas y los pacientes de mayor tamaño, pueden ser necesarias sondas curvilíneas de menor frecuencia, aunque pueden ser propensas a los artefactos anisotrópicos. Independientemente de la sonda seleccionada, debe realizarse un examen ecográfico completo (incluido el examen Doppler) de la zona propuesta para determinar las estructuras críticas, como los nervios y los vasos. Esto permite determinar la trayectoria de la aguja y evitar zonas de posible infección.

La mayoría de los procedimientos de ecografía musculoesquelética se realizan con una «técnica de mano libre» que permite la visualización directa y dinámica de la punta de la aguja. Tras planificar la ruta más segura de acceso a la aguja, se puede trazar una línea paralela al eje largo de la cara de la sonda en la piel y se esteriliza y cubre la piel del paciente y el transductor. La aguja se dirige hacia el objetivo previsto bajo observación atenta con el eje largo de la aguja y en línea con el eje largo de la cara del transductor.

Las estrategias para discriminar la punta de la aguja bajo US implican mantener la cara del transductor tan perpendicular a la aguja como sea posible mediante la inclinación del talón y el balanceo de la sonda. De este modo, el artefacto de reverberación posterior a la aguja se ve y ayuda a resaltar la aguja. Otros enfoques incluyen el barrido del transductor de lado a lado mientras se mueve la aguja hacia dentro y hacia fuera; la inyección de una pequeña cantidad de anestésico local para localizar la punta de la aguja; y la rotación de la sonda noventa grados para examinar la aguja en el eje corto y determinar la trayectoria de la aguja.

Las inyecciones intervencionistas intraarticulares utilizando US pueden utilizarse para aspiraciones articulares (por ejemplo, detección de artropatía cristalina o artritis séptica; véase la figura 3) o inyecciones intraarticulares terapéuticas con corticosteroides o viscosuplementación (por ejemplo, tratamiento de la artritis articular; véase la figura 4). Las inyecciones de diagnóstico con el uso de anestésicos de corta y larga duración pueden determinar la mejora de los síntomas del paciente con agentes de larga duración. La mayoría de las articulaciones de la cadera y el hombro pueden aceptar hasta 10 mL, pero las articulaciones pequeñas de las manos y los pies sólo pueden aceptar 1-2 mL.

Vías de acceso potenciales guiadas por ecografía

Aquí se presentan algunas de las vías de acceso más potenciales a las articulaciones más comúnmente inyectadas bajo guía ecográfica.12

Articulación del hombro

El paciente se coloca mejor en posición sentada o en decúbito lateral. La mano del paciente se coloca apoyada en el hombro opuesto, y se identifican los puntos de referencia clave del labrum posterior de forma triangular, la cabeza del húmero y la cápsula articular. El acceso a la articulación glenohumeral es mejor desde la parte posterior que desde la anterior. La aguja se introduce lateralmente en el plano axial y se avanza medialmente, con el objetivo de la aguja entre la cara posterior de la cabeza del húmero y el labrum posterior.

Articulación del codo

La mejor posición del paciente es sentado o en posición supina con el codo flexionado y el brazo sobre el pecho. La sonda se coloca a lo largo de la parte posterior del codo y se orienta sagitalmente con el tendón del tríceps colocado longitudinalmente. La aguja se introduce superiormente, pasando al lado del tendón del tríceps y a través de la almohadilla de grasa posterior para entrar en el espacio articular. Los puntos de referencia clave son la fosa del olécranon del húmero, la almohadilla de grasa posterior y el olécranon.

Articulación de la cadera

El paciente se acuesta en posición supina y se accede a la articulación en sentido anterior. En caso de derrames articulares o de pacientes de mayor tamaño, el abordaje más óptimo es con la sonda alineada a lo largo del acceso largo del cuello femoral. La aguja se introduce por el acceso inferior, atravesando la cápsula articular para apoyarse en el fémur subcapital. En pacientes más delgados, se prefiere un acceso más fácil con la sonda US orientada axialmente. Con la cabeza del fémur y el borde acetabular a la vista, la aguja se introduce desde un enfoque anterolateral.

Articulación de la rodilla

Para las articulaciones de la rodilla distendidas con derrames, la bursa suprapatelar, el mejor acceso suele ser con el paciente tumbado en posición supina con la rodilla ligeramente flexionada. La sonda se mantiene paralela al tendón del cuádriceps y se desliza medial o lateralmente hasta que las fibras del cuádriceps desaparecen y la aguja se dirige a la bursa. Para las articulaciones de la rodilla sin derrames, la faceta patelofemoral medial es el mejor objetivo con la sonda en el plano axial de la rótula y el cóndilo femoral medial visible. La sonda se gira noventa grados y se orienta a lo largo de la línea articular y la aguja se introduce entonces inferior o superiormente en la articulación.

Articulación del tobillo

Con el paciente tumbado en decúbito supino, se examina la articulación tibiotalar anterior en un plano sagital. El examinador puede realizar maniobras de plantarflexión o dorsiflexión para identificar los movimientos del astrágalo a través de la tibia. Hay que evitar la arteria dorsalis pedis y los tendones extensores. La entrada de la aguja en la articulación se realiza en un plano sagital utilizando un enfoque inferior.

Conclusiones y resumen

La integración de la ecografía musculoesquelética diagnóstica e intervencionista en la práctica clínica es una alternativa bienvenida a los procedimientos que de otro modo podrían realizarse bajo guía fluoroscópica o tomográfica computarizada en los campos de la radiología, la fisiatría y la anestesia. Al realizar exámenes de ultrasonido musculoesquelético de diagnóstico, el profesional debe seguir los siguientes pasos vitales para maximizar los mejores resultados11,13:

1. Defina una pregunta específica clínicamente relevante que pueda ser respondida por el examen de ultrasonido.
2. Posicione al médico, al paciente y a la máquina para el mejor acceso.
3. Mantenga el control total de la sonda del transductor utilizando el enfoque «práctico».
4. Evalúe completamente la región de interés para evitar cualquier error innecesario mediante la visualización de múltiples imágenes para reconstruir una vista tridimensional.
5. Evalúe las estructuras objetivo tanto en el plano longitudinal (eje largo) como en el transversal (eje corto) para aumentar la sensibilidad del diagnóstico y reducir la anisotropía artefactual.

Cuando se utiliza la guía ecográfica para procedimientos intervencionistas, deben mantenerse varios principios12,13.

1. Determinar el procedimiento específico o el objetivo para el valor diagnóstico o terapéutico.
2. Revisar adecuadamente toda la anatomía regional, incluyendo el uso del US Doppler.
3. Utilizar técnicas estériles como se recomienda.
4. Elija el enfoque de eje largo («en el plano»), de modo que la punta y el eje de la aguja estén alineados linealmente con el eje largo del transductor y proporcionando así la visualización ultrasonográfica de la aguja en su objetivo.
5. Mantener la posición de la punta de la aguja durante todo el procedimiento.
6. Reconocer la limitación inherente del médico, la técnica y el equipo al utilizar la «técnica de mano libre».

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