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«El sueño está relacionado con las dificultades de salud mental»

Como si no lo supiéramos ya, un importante número de tuits lo confirmaron cuando este artículo de acceso abierto se desató en el mundo (Freeman et al, 2017). El titular de este artículo de The Guardian era algo engañoso, pero ¿no es cierto que todos sabemos que dormir mal puede producir dificultades en nuestra salud mental?

Pues generalmente se ha visto que es al revés. Si se sufre un problema de salud mental es más probable que se tenga dificultades para dormir, pero no necesariamente al revés. Sin embargo, la investigación que apoya el papel del sueño como agente causal en la psicopatología y la psicosis se está acumulando rápidamente (Davies et al, 2017; Reeve et al, 2015).

Estudios recientes han proporcionado pruebas convincentes del papel de la pérdida de sueño en la exacerbación de la psicosis. El mes pasado, Sarah Reeve y sus colegas de Oxford descubrieron que la privación de sueño de unas 4 horas diarias durante 3 días producía un aumento de la paranoia y las experiencias alucinatorias en una muestra de estudiantes universitarios. El efecto de la privación del sueño sobre la paranoia fue pequeño, pero grande para las alucinaciones.

Sin embargo, a pesar del creciente número de estudios que intentan abordar el ordenamiento causal, no ha habido ensayos con suficiente potencia que exploren si este hallazgo podría tener relevancia clínica. Por ejemplo, si la pérdida de sueño puede producir experiencias de tipo psicótico, ¿podría intervenir y tratar el sueño para reducirlas? Esto tendría claras implicaciones y reforzaría la necesidad de prestar más atención a las alteraciones del sueño en el contexto de la psicosis. Dado que el insomnio es algo con lo que la sociedad ha estado luchando mucho antes de los ensayos de la vida moderna, es vital entender si esto podría ser un objetivo de tratamiento factible.

Afortunadamente, Freeman y sus colegas han llevado a cabo uno de los mayores ensayos controlados aleatorios jamás realizados en salud mental (el ensayo OASIS), para evaluar si una intervención sobre el sueño previamente validada (TCC para el insomnio; TCCi) podría mejorar los síntomas de la psicosis y una amplia gama de psicopatologías comunes (por ejemplo, la depresión, la ansiedad y las pesadillas).

¿Es éste el mayor ensayo controlado aleatorio de una intervención psicológica para un problema de salud mental? (n=3.755)

Métodos

Este estudio empleó pocos criterios de exclusión, pero requirió que los participantes:

• Asistieran a la universidad
• Tuvieran un cribado positivo de probable insomnio (utilizando el indicador de condición de sueño, puntuaciones de 16 o inferiores)
• Tener 18 años o más.

Su gran ensayo controlado aleatorio a ciegas reclutó a 26 universidades de todo el Reino Unido, lo que explica su impresionante lista de autores. Todos los participantes fueron asignados al azar a la intervención sobre el sueño (Sleepio) o a la atención habitual. La intervención Sleepio es un programa online de TCC para el insomnio, dividido en 6 sesiones de unos 20 minutos cada una, que se desbloquean progresivamente una vez a la semana (es decir, 6 semanas de intervención). El tratamiento habitual implicaba la no intervención de los experimentadores.

Los resultados primarios del ensayo fueron:

• Insomnio
• Paranoia
• Alucinaciones

Se evaluaron al inicio, a las 3 semanas (durante la intervención), a las 10 semanas (al final de la intervención) y a las 22 semanas (seguimiento).

También se ejecutaron modelos de mediación (ya que a todo el mundo le gusta un buen análisis de mediación actualmente); evaluando hasta qué punto los cambios en el sueño podían explicar los cambios en las experiencias de paranoia y alucinación al final del período de intervención y en el seguimiento.

Resultados

La intervención en el sueño se asoció con una gran y significativa mejora en el sueño en comparación con el tratamiento habitual:

Resultados primarios

• Una pequeña mejora significativa en la paranoia en todos los puntos temporales, con mayores efectos después del tratamiento (10 y 22 semanas)
• Una gran mejora significativa en el insomnio en todos los puntos temporales, con mayores efectos después del tratamiento (10 y 22 semanas).

Resultados secundarios

• Una mejora significativa en las pesadillas, la psicosis prodrómica, la depresión, la ansiedad, el funcionamiento y el bienestar, con un tamaño del efecto similar a las 10 y 22 semanas
• Una reducción significativa en el número de participantes que cumplían con el corte de riesgo ultra alto de psicosis, trastorno depresivo y trastorno de ansiedad
• Sin embargo, no hubo diferencias en el número de participantes que contactaron con los servicios de salud mental, recibieron un diagnóstico de salud mental, tomaron medicación psiquiátrica o recibieron terapia psicológica entre el tratamiento y el control a las 10 o 22 semanas de evaluación.

Análisis de mediación estadística

Los autores realizaron análisis de mediación para averiguar si los cambios en la paranoia y las alucinaciones podían explicarse por las mejoras en el sueño. Encontraron que los cambios en el sueño en la semana 10 explicaban:

• 57,8% de la diferencia en las puntuaciones de paranoia entre el tratamiento y el control al final del período de tratamiento (semana 10)
• 38,6% de la diferencia en las puntuaciones de alucinaciones entre el tratamiento y el control al final del período de tratamiento (semana 10).

Este ensayo muestra claramente que el tratamiento del insomnio en los estudiantes conduce a una reducción de las experiencias psicóticas.

Conclusiones

Las conclusiones de este estudio son directas pero contundentes: mejorar el sueño parece reducir también la paranoia, las alucinaciones y otras medidas de psicopatología.

Esta investigación pone de relieve una vía adicional a través de la cual la asistencia sanitaria puede ayudar a las personas en riesgo de psicopatología, lo que está muy en consonancia con un movimiento creciente para centrarse en el sueño. No podemos seguir ignorando la importante relación entre el sueño y nuestra salud mental.

Fortalezas y limitaciones

La ventaja obvia de este ensayo es su tamaño de muestra, que en la aleatorización inicial fue de unos impresionantes 3.755 participantes (1.891 en el grupo de intervención). Los autores afirman que es el mayor ECA jamás realizado sobre una intervención psicológica en salud mental y no puedo encontrar ninguna prueba que demuestre lo contrario. Es importante destacar que los efectos entre el sueño y la psicosis tienden a ser pequeños y esta muestra significó que tenía suficiente potencia para recoger estos cambios sutiles.

Una posible limitación de este ensayo es que el efecto para las alucinaciones y la paranoia fue pequeño. Sin embargo, esto parece un punto menor dado que este ensayo mostró, de forma convincente, el impacto positivo del tratamiento del sueño en una gran muestra de individuos a una edad en la que la enfermedad mental tiende a emerger. Se trata de un ensayo amplio que trató de evaluar si el tratamiento del sueño podía influir principalmente en los síntomas de la psicosis. Lo consiguió, pero los resultados plantean muchas preguntas interesantes. Por ejemplo, ¿qué aspectos de la intervención fueron más eficaces para reducir los síntomas de la psicosis y si la modificación de la intervención para una muestra más joven podría mejorar la retención? Esto es importante porque, como afirman los autores, los que completaron más sesiones mostraron mayores mejoras en los síntomas de la psicosis.

No podemos seguir ignorando la importante relación entre el sueño y nuestra salud mental.

Implicaciones para la práctica

• Esta terapia puede administrarse completamente en línea y en la intimidad del hogar del individuo, lo que la hace flexible y barata de implementar
• El tratamiento de los problemas del sueño puede no mejorar inmediatamente los síntomas de la psicosis, pero puede aumentar la adherencia a otros tratamientos para los que están en los servicios de salud mental
• Las dificultades del sueño en las poblaciones de riesgo (e.p. ej. riesgo ultra alto de psicosis) deberían considerarse como una vía adicional a tener en cuenta en el tratamiento. Además, dado el menor estigma asociado con el insomnio en comparación con la psicosis, podría proporcionar una vía útil para comprometer a los individuos en riesgo con el tratamiento
• Una intervención del sueño en línea, y automatizada, puede mejorar los trastornos del sueño con un gran tamaño del efecto. Este no es un hallazgo nuevo, pero este ensayo mucho más amplio refuerza la eficacia de esta intervención basada en la web.

Finalmente

Personalmente, como alguien con una condición de salud a largo plazo, siempre soy consciente de que un cambio en los patrones de sueño puede producir un brote de los síntomas. Para mí, las dificultades de sueño nunca han sido sólo secundarias a la actividad de la enfermedad y esto debería ser evidente también para la salud mental – es una calle de doble sentido. En definitiva, me sorprende que, a pesar de que los informes científicos entre la psicosis y el sueño aparecieron ya en 1962, se haya tardado tanto en realizar el tan necesario ensayo. Esperemos que estos fascinantes resultados sean el comienzo de un cambio de actitud hacia la importancia de tratar el sueño para la salud mental (y física).

Enlaces

Papel principal

Freeman D, Sheaves B, Goodwin GM, Yu LM, Nickless A, Harrison PJ, Emsley R, Luik AI, Foster RG, Wadekar V, Hinds C, Gumley A, Jones R, Lightman S, Jones S, Bentall R, Kinderman P, Rowse G, Brugha T, Blagrove M, Gregory AM, Fleming L, Walklet E, Glazebrook C, Davies EB, Hollis C, Haddock G, John B, Coulson M, Fowler D, Pugh K, Cape J, Moseley P, Brown G, Hughes C, Obonsawin M, Coker S, Watkins E, Schwannauer M, MacMahon K, Siriwardena AN, Espie CA. (2017) Los efectos de la mejora del sueño en la salud mental (OASIS): un ensayo controlado aleatorio con análisis de mediación. The Lancet Psychiatry Publicado: 06 de septiembre de 2017 Acceso abierto DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30328-0

Otras referencias

Davies, G., Haddock, G., Yung, A. R., Mulligan, L. D., & Kyle, S. D. (2016). Una revisión sistemática de la naturaleza y los correlatos de las alteraciones del sueño en la psicosis temprana. Sleep Medicine Reviews, 31, 25-38.

Reeve, S., Sheaves, B., & Freeman, D. (2015). El papel de la disfunción del sueño en la aparición de delirios y alucinaciones: una revisión sistemática. Clinical psychology review, 42, 96-115.

Reeve, S., Emsley, R., Sheaves, B., & Freeman, D. (2017). Alterando el sueño: Los efectos de la pérdida de sueño en las experiencias psicóticas probadas en un estudio experimental con análisis de mediación. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbx103

Luby, E. D., Gottlieb, J. S., Cohen, B. D., Rosenbaum, G., & Domino, E. F. (1962). Psicosis modelo y esquizofrenia. American Journal of Psychiatry, 119(1), 61-67.

Espie, C. A., Kyle, S. D., Williams, C., Ong, J. C., Douglas, N. J., Hames, P., & Brown, J. S. (2012). Un ensayo aleatorio, controlado con placebo de la terapia cognitiva conductual en línea para el trastorno de insomnio crónico entregado a través de una aplicación web rica en medios automatizados. Sleep, 35(6), 769-781.

**(Brillante artículo sobre el tratamiento del sueño en la esquizofrenia) Waite, F., Myers, E., Harvey, A. G., Espie, C. A., Startup, H., Sheaves, B., & Freeman, D. (2016). Tratamiento de los problemas de sueño en pacientes con esquizofrenia. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(3), 273-287.

**(Revisión exhaustiva del sueño medido objetivamente en la esquizofrenia – útil para aquellos interesados en los efectos de la medicación antipsicótica en el sueño) Chan, M. S., Chung, K. F., Yung, K. P., & Yeung, W. F. (2017). El sueño en la esquizofrenia: una revisión sistemática y meta-análisis de los hallazgos polisomnográficos en estudios de casos y controles. Sleep medicine reviews, 32, 69-84.

Créditos de las fotos

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