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Restablecen el volumen vascular, estabilizando la hemodinámica circulatoria y manteniendo la perfusión tisular. Se utilizan dos categorías generales de expansores: cristaloides o coloides, o una mezcla de ambos (Baskett, 1994; Astiz y Rackow, 1999).

Los cristaloides más utilizados son la solución salina normal (0,9% de NaCl) o la solución de Ringer lactato. Los coloides incluyen Haemaccel, Gelofusin y las sustancias plasmáticas naturales (albúmina, fracción de proteínas plasmáticas). El debate sobre el tipo de expansor de volumen preferido está en curso (Holt y Dolan, 2000).

La albúmina está normalmente presente en la sangre y constituye el 50-60% de las proteínas plasmáticas y el 80-85% de la presión oncótica. La fracción de proteínas plasmáticas está formada por un 88% de albúmina y un 12% de globulinas. La fracción de proteínas plasmáticas es eficaz para mantener el volumen sanguíneo pero no aumenta la presión oncótica.

¿Cómo funcionan los expansores del volumen plasmático?

Los expansores del volumen plasmático aumentan la presión oncótica en el espacio intravascular. El agua se desplaza desde los espacios intersticiales al espacio intravascular, aumentando el volumen de sangre circulante. Este aumento de volumen conduce a un incremento de la presión venosa central, del gasto cardíaco, del volumen sistólico, de la presión arterial, del gasto urinario y de la perfusión capilar, y a una disminución de la frecuencia cardíaca, de la resistencia periférica y de la viscosidad de la sangre.

Funciones clave

La administración de un volumen de solución de albúmina al 25% hace que en 15 minutos se introduzca en la circulación tres veces y media el volumen administrado. Una sola infusión de dextrano 40 aumenta el volumen sanguíneo circulante hasta un máximo en pocos minutos, pero el efecto se reduce porque se descompone más rápidamente que el dextrano 70 o 75, que alcanza el volumen máximo en una hora pero lo mantiene durante más tiempo. El Hetastarch (almidón eterificado) produce una expansión de volumen que es ligeramente mayor que la cantidad administrada, con una expansión máxima que se produce en cuestión de minutos. Con todos estos productos, la expansión de volumen dura unas 24 horas.

Dextrán 40, a diferencia de los productos de dextrán de mayor peso molecular, también mejora la microcirculación independientemente de sus efectos de expansión de volumen. Se desconoce el mecanismo exacto de esta actividad, pero se cree que se produce al minimizar la agregación eritrocitaria y/o al disminuir la viscosidad de la sangre.

El dextrano se utiliza clínicamente en la profilaxis de la trombosis venosa y la embolia pulmonar en pacientes sometidos a cirugía que conlleva un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas.

Las principales características de los cristaloides son que tienen una vida media intravascular de entre 30 y 60 minutos y deben administrarse en cantidades equivalentes a tres veces el volumen perdido. Los coloides, como Haemaccel, duran varias horas y reponen el volumen de sangre perdido en una proporción de uno a uno.

¿Qué expansor de volumen plasmático es mejor?

Algunos clínicos tienen opiniones firmes sobre los pros y los contras de utilizar un expansor plasmático cristaloide frente a uno coloide. En un estudio de 26 pacientes con A&E con hipovolemia y shock séptico se compararon los efectos hemodinámicos y respiratorios de la solución salina normal (SN), la albúmina y el hetastarch (Rackow et al, 1983). Se administró a los pacientes una cantidad suficiente de expansor plasmático para alcanzar un objetivo de presión venosa central.

Se necesitó un volumen de líquido entre dos y cuatro veces mayor cuando se utilizó NS en comparación con la albúmina y el hetastarch. Las únicas diferencias hemodinámicas incluyeron un mayor aumento del gasto cardíaco en los grupos de albúmina y hetastarch en comparación con el grupo de NS.

La presión osmótica coloide disminuyó por debajo de la línea de base en el grupo de NS, lo cual es interesante ya que podría causar problemas graves, especialmente si cualquiera de las dos funciones está deteriorada, dando lugar a una mayor incidencia de edema pulmonar en el grupo de NS en comparación con los otros grupos.

Tanto el grupo de albúmina como el de hetastarch mantuvieron o aumentaron la presión osmótica coloide en comparación con la línea de base. En general, no hubo diferencias significativas entre los grupos de albúmina y hetastarch.

Complicaciones potenciales

Las enfermeras que supervisan una infusión de expansores plasmáticos deben ser conscientes de las posibles complicaciones. Pueden producirse reacciones de anafilaxia con el hetastarch, la albúmina o cualquiera de los preparados de dextrano. El dextrano es producido por una bacteria, Leuconostoc mesenteroides, que contribuye a su antigenicidad. Sin embargo, la mejora de los métodos de preparación ha permitido reducir la incidencia de las reacciones de hipersensibilidad. De los productos de dextrano, el dextrano 40 tiene menos potencial para causar una reacción adversa. El riesgo de antigenicidad es menor con el hetastarch que con el dextrano. Con la albúmina, es más probable que se produzcan reacciones anafilácticas con dosis altas o con la administración repetida que con dosis bajas.

Con cualquier producto, el paciente debe ser observado atentamente durante los primeros minutos de la administración. Las reacciones alérgicas incluyen urticaria, congestión nasal, sibilancias, opresión en el pecho, náuseas y vómitos, edema periorbitario e hipotensión, que pueden ser leves o graves. El tratamiento con expansores de volumen debe interrumpirse al primer signo de una reacción alérgica.

Las sustancias con un peso molecular de 50.000 daltons o menos pueden ser filtradas por el glomérulo, por lo que el dextrano 40 podría causar una lesión renal si el flujo tubular está disminuido. El dextrano 40 sufre una rápida excreción urinaria, aumentando la viscosidad y la gravedad específica de la orina. Los pacientes con un flujo de orina reducido son especialmente susceptibles de sufrir estasis y bloqueo tubular, por lo que es esencial mantener la hidratación. La insuficiencia renal no se produce con el dextrano 70 o 75, pero debe vigilarse la entrada y la salida, ya que la sobrecarga de volumen puede provocar efectos cardiovasculares, al igual que la sobrecarga de líquidos con un cristaloide.

La administración excesiva de albúmina, dextrano o hetastarch puede precipitar insuficiencia cardíaca, edema pulmonar y edema periférico de las extremidades inferiores, hipertensión o taquicardia. Las concentraciones en la fracción proteica del plasma pueden causar una mayor incidencia de hipotensión. El personal de enfermería debe vigilar el estado hemodinámico de los pacientes.

En pacientes agudamente enfermos puede ser necesario realizar mediciones distintas de la presión venosa central, como los estudios de gasto cardíaco. Puede ser necesario mantener el equilibrio de líquidos junto con el tratamiento farmacológico inotrópico/de apoyo cardíaco.

La hemorragia es una grave preocupación con el tratamiento con hetastarch. El hetastarch parece afectar al recuento total de plaquetas y la hemodilución puede exacerbarlo. Como efecto adverso temporal puede producirse una prolongación del tiempo de sangrado, del tiempo parcial de tromboplastina y del tiempo de protrombina. Sin embargo, con volúmenes inferiores a 1.500 ml, los efectos sobre la coagulación son menores.

Conclusión

Para poder administrar terapias intravenosas, la enfermera debe conocer a fondo los principios y sus aplicaciones. Los medicamentos intravenosos nunca deben administrarse sin un conocimiento completo de los efectos inmediatos y tardíos, la toxicidad y las implicaciones de enfermería (UKCC, 1992). Sólo actualizando y revisando continuamente la práctica, la enfermera puede desarrollarse como una profesional segura.