Los puntos de vista del presidente Donald Trump y del candidato demócrata Joe Biden sobre la sanidad, muy contrastados, quedaron al descubierto durante el caótico debate de esta semana. Pero algunos importantes ejecutivos del sector señalaron en una reciente conferencia que les ha ido relativamente bien con Trump y que probablemente podrían capear una presidencia de Biden, dada su postura moderada y su rechazo a los sueños liberales de «Medicare para todos».
El ex vicepresidente hace hincapié en las medidas incrementales para apuntalar la emblemática Ley de Asistencia Asequible del presidente Barack Obama. El sitio web de la campaña de Trump no tiene una lista de prioridades en materia de salud, lo que hace que su historial sea aún más relevante para los intentos de pronosticar sus futuras políticas.
«Creo que gran parte de la agenda del segundo mandato del presidente será una extensión de las cosas que ha hecho en su primer mandato», dijo Lanhee Chen, directora de política interna del programa de Políticas Públicas de la Universidad de Stanford, en AHIP en septiembre.
De cualquier manera, el impacto de quien aterrice en la Casa Blanca el próximo año sigue siendo importante para el futuro de la industria.
Y 33 escaños en el Senado también están en juego en noviembre, complicando el panorama. Según los analistas y los expertos de DC, hay dos escenarios que podrían llevar a un bloqueo de la política sanitaria: Trump gana independientemente del resultado del Senado, o Biden gana y los republicanos mantienen el control del Senado. Un tercer escenario, en el que Biden gana y los demócratas retoman el Senado, sería el más negativo para las acciones de salud, dicen los analistas de Jefferies, mientras que los otros dos resultados serían un positivo neto o mayormente neutral.
Aquí se ve cuál es la posición de los candidatos en los temas más importantes de la sanidad: la pandemia de coronavirus, la Ley de Asistencia Asequible, los cambios en Medicare y Medicaid y la reducción de los disparados costes de la sanidad.
Respuesta de COVID-19
Trump
De todas las naciones ricas, Estados Unidos ha sido especialmente infructuoso en la mitigación de la pandemia. Los Estados Unidos representan el 4% de la población mundial, pero el 23% de todos los casos de COVID-19 y el 21% de todas las muertes a principios de septiembre.
Los expertos en salud pública atribuyen la mayor parte de la culpa a la descoordinación de la respuesta federal, ya que el presidente ha optado por no intervenir en la lucha contra el virus que ha matado a casi 207.000 personas en los Estados Unidos hasta la fecha. Es poco probable que esa postura de retaguardia cambie si Trump es elegido para un segundo mandato.
En marzo, Trump dijo que un número final de muertes por COVID-19 en el rango de 100.000 a 200.000 estadounidenses significaría que ha «hecho un muy buen trabajo».
Los críticos culpan de la escasez de suministros como materiales de prueba, equipos de protección personal y ventiladores, especialmente en los primeros días cruciales de la pandemia, al enfoque de Trump. Los estados y las empresas de atención médica también han informado de los desafíos con el cambio de directrices federales en temas como el riesgo de infección a los requisitos de los hospitales para informar de los casos de COVID-19.
Trump también ha impulsado tratamientos no probados para COVID-19, dando lugar a preocupaciones sobre la influencia política en las agencias tradicionalmente no partidistas como la Administración de Alimentos y Medicamentos y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Estas preocupaciones han coloreado la Operación Warp Speed, la asociación público-privada de la administración para acelerar las vacunas viables. La operación recibió 10.000 millones de dólares en fondos del Congreso, pero los funcionarios de la administración también han retirado 700 millones de dólares de los CDC, incluso cuando los altos funcionarios de salud se enfrentan a acusaciones de tratar de manipular las publicaciones de investigación científica de los CDC.
Los temores de que las motivaciones políticas, y no el rigor clínico, están impulsando la línea de tiempo históricamente rápida podrían reducir la confianza del público en una vacuna una vez que sea finalmente aprobada.
Trump también se ha negado repetidamente a respaldar las protecciones básicas como el uso generalizado de la máscara, a menudo evitando la cara que cubre a sí mismo en las apariciones públicas. Ha restado importancia sistemáticamente a la gravedad de la pandemia, diciendo que desaparecerá por sí sola y sugiriendo falsamente que el aumento de los casos de COVID-19 se debe únicamente al aumento de las pruebas.
Aunque la lista de prioridades de Trump para su segundo mandato incluye «erradicar el COVID-19», el plan carece de detalles. Su promesa más agresiva ha sido la aprobación de una vacuna para finales de este año y la creación de todos los «medicamentos y suministros críticos para los trabajadores sanitarios» para una vuelta a la normalidad prevista en 2021, junto con la reposición de las reservas para prepararse para futuras pandemias.
Biden
Biden, por su parte, probablemente trabajaría para promulgar la legislación COVID-19 y cambiar drásticamente el papel del gobierno federal en la respuesta a la pandemia a primera hora si es elegido.
El candidato demócrata dice que volvería a asumir la responsabilidad principal de la pandemia. Planea «aumentar drásticamente las pruebas» y «dar a los estados y a los gobiernos locales los recursos que necesitan para abrir las escuelas y los negocios de forma segura», según un discurso pronunciado en agosto en Wilmington, Delaware.
Biden dice que tomaría un papel secundario frente a los científicos y permitiría que la FDA tomara unilateralmente las decisiones sobre autorizaciones y aprobaciones de emergencia.
El candidato apoya la reapertura de un período de inscripción en la ACA para los no asegurados, la eliminación de los gastos de bolsillo para el tratamiento de la COVID-19, la promulgación de salarios adicionales y equipos de protección para los trabajadores esenciales, el aumento de la tasa de coincidencia federal para Medicaid en al menos un 10%, la cobertura de COBRA con el 100% de subsidios a las primas durante la emergencia, la ampliación del seguro de desempleo y la licencia por enfermedad, el reembolso a los empleadores por la licencia por enfermedad y la concesión de créditos fiscales para los gastos de atención médica de la COVID-19.
Trump se opone a la mayoría de estas medidas, aunque sí firmó la legislación de alivio de COVID-19 que aumentó la tasa de coincidencia de Medicaid en un 6,2% y amplió el período de elección de COBRA, aunque sin subsidios.
Biden ha dicho que estaría dispuesto a utilizar el poder ejecutivo para un mandato de máscara nacional, aunque asegurar el cumplimiento sería difícil. También se reincorporaría a la Organización Mundial de la Salud, de la que Trump sacó a Estados Unidos en mayo.
Affordable Care Act
Trump
En su primer día en el cargo, Trump emitió una orden ejecutiva diciendo: «La política de mi Administración es buscar la pronta derogación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible». Pero después de que el esfuerzo republicano de derogación y reemplazo fracasara en 2017, la administración comenzó a recortar constantemente los principios clave de la ley de una década de antigüedad a través de vías regulatorias.
Trump ha mantenido que protegerá a los 150 millones de personas con condiciones preexistentes en EE.UU. Pero a pesar de prometer públicamente un plan de reemplazo integral en la campaña de 2015 (y al menos cinco veces sólo este año), Trump aún no ha hecho uno público. El presidente firmó en septiembre una orden ejecutiva, en gran medida simbólica, que establece que la postura de su administración es proteger a los pacientes con condiciones preexistentes.
El presidente no menciona la ACA en su lista de prioridades del segundo mandato. La omisión podría haber sido intencionada, ya que Trump respalda una demanda liderada por los estados republicanos que busca anular la arrolladora ley, ahora pendiente ante el Tribunal Supremo de Estados Unidos y programada para los argumentos orales una semana después de las elecciones.
La muerte de la jueza liberal Ruth Bader Ginsburg pone la ley en una posición aún más precaria.
Y las agencias sanitarias de Trump han promulgado una miríada de políticas que impiden que la ley funcione tal y como fue diseñada.
El presidente firmó una legislación que eliminaba la penalización del mandato individual que obligaba a las personas a estar aseguradas en 2017. Ese mismo año, puso fin a los pagos de reducción de costes a las aseguradoras, sugiriendo que eso haría que la ACA quedara «muerta». Pero el mercado en general se estabilizó.
La administración también ha aumentado el acceso a una cobertura más escasa pero más barata que no tiene que cumplir con los 10 beneficios de salud esenciales bajo la ACA. Los planes de seguro a corto plazo discriminan ampliamente a las personas con condiciones de salud preexistentes, incluso cuando un número creciente de estadounidenses, que enfrentan el aumento de los costos de atención médica, se inscribieron, según una investigación realizada por los demócratas de la Cámara este año.
Trump también ha fomentado las exenciones estatales que promueven los planes que no son de la ACA, recortó los fondos para la asistencia de inscripción de los consumidores y la divulgación, acortó el período de inscripción abierta y limitó las inscripciones especiales de mitad de año.
A pesar de sus esfuerzos, la ACA ha crecido en popularidad entre los votantes de ambos lados del pasillo, sobre todo debido a las disposiciones como apuntalar las condiciones preexistentes y permitir que los adultos jóvenes permanezcan en el seguro de sus padres hasta los 26 años.
Biden
Si es elegido, Biden probablemente revocaría las políticas de la era Trump que permitieron la proliferación de los seguros a corto plazo, y restauraría los fondos para la divulgación y la asistencia a los consumidores, dicen los consultores políticos.
Construir sobre la ley es el eje del plan de salud de Biden. El candidato se ha comprometido a aumentar los subsidios del mercado para ayudar a más personas a pagar los planes de la ACA a través de una serie de ajustes políticos, incluyendo la reducción de la parte de los ingresos que los hogares subvencionados pagan por su cobertura; la determinación de los subsidios mediante el establecimiento del plan de referencia en el nivel más caro de «oro»; y la eliminación del tope actual que limita los subsidios a las personas que ganan el 400% del nivel federal de pobreza o menos.
Biden sostiene que, como resultado de estos cambios, ningún estadounidense tendría que pagar más del 8,5% de sus ingresos anuales para las primas. Podrían ahorrar a millones de personas cientos de dólares al mes, según un análisis de la Kaiser Family Foundation. Los pagadores comerciales apoyan en su mayoría estos esfuerzos, con la esperanza de que estabilicen los intercambios.
Pero una segunda parte de la estrategia sanitaria de Biden es profundamente impopular entre las aseguradoras privadas: la opción pública. Biden ha propuesto una alternativa a la cobertura comercial similar a la de Medicare, disponible para cualquiera, incluidas las personas que no pueden permitirse una cobertura privada o las que viven en un estado que no ha ampliado Medicaid.
La justificación del plan público es que puede negociar directamente los precios con los hospitales y otros proveedores, reduciendo los costes en general. Sin embargo, el peso en el mercado dependerá de la inscripción, que aún está por determinar.
Los críticos ven el plan, que según las estimaciones de Biden costaría 750.000 millones de dólares en 10 años, como un anticipo de Medicare para todos. Y al sector privado le preocupa que pueda amenazar a la muy rentable industria de la sanidad, que supone alrededor de una quinta parte de la economía estadounidense.
Medicare
Trump
Ni Trump ni Biden apoyan Medicare para todos, lo que echa por tierra las esperanzas de los partidarios del amplio plan de seguros durante al menos otros cuatro años.
«Tiene pulso -no está muerto-, sólo que no lo veo a corto plazo», dijo John Cipriani, vicepresidente de la empresa de asuntos públicos Global Strategy Group, en AHIP.
Trump ha prometido proteger Medicare si es elegido para un segundo mandato, y es poco probable que haga cambios importantes en la estructura del programa o en los requisitos de elegibilidad, dicen los expertos.
Pero Medicare se está quedando rápidamente sin dinero, y ni Trump ni Biden han emitido un plan completo para asegurar que sobreviva más allá de 2024. Los consultores políticos creen que se tambaleará hasta el borde de la insolvencia antes de que los legisladores se sientan obligados a actuar.
La administración del presidente ha permitido que Medicare pague por la telesalud y la expansión de los beneficios suplementarios en los programas privados de Medicare Advantage, esfuerzos que probablemente sangren en su segundo mandato – o en el primero de Biden, dado el apoyo general bipartidista en ambos, dicen los expertos.
Con Trump, el HHS aprobó una política de pagos neutrales, recortando los pagos de Medicare para las visitas ambulatorias de los hospitales en un intento de ahorrar dinero. Pero los legisladores demócratas han argumentado que los llamamientos de Trump para deshacerse del impuesto federal sobre la nómina, que financia parcialmente a Medicare, podrían poner en peligro el futuro del programa con problemas de liquidez.
El presidente también ha firmado legislación que, según los expertos, aceleró la insolvencia, incluyendo la Ley de Recortes de Impuestos y Empleos de 2017, la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018 y la Ley de Asignaciones Consolidadas Adicionales de 2020, que derogó el impuesto Cadillac de la ACA, un impuesto sobre las primas de seguros basados en el trabajo por encima de un cierto nivel.
La eliminación de ese impuesto redujo los ingresos del impuesto sobre la nómina, lo que también afectó al menguante fondo fiduciario de Medicare.
El proyecto de presupuesto de Trump para el año fiscal 2021 planteaba la eliminación de unos 450.000 millones de dólares en el gasto de Medicare durante una década. Y la derogación de la ACA también anularía las disposiciones que cerraron el «agujero de la rosca» de los medicamentos recetados de Medicare, que añadieron cobertura gratuita de servicios preventivos y redujeron el gasto para fortalecer el menguante Fondo Fiduciario del Seguro Hospitalario de Medicare.
Biden ha propuesto reducir la edad de elegibilidad de Medicare a 60 años, con la opción de que las personas de 60 a 64 años mantengan su cobertura si les gusta. La idea es popular desde el punto de vista político, aunque los proveedores se oponen a ella, temerosos de perder ingresos comerciales más lucrativos.
Haría que unos 20 millones más de personas tuvieran derecho al seguro, pero también podría añadir aún más tensión al programa, dicen los expertos. La campaña de Biden dice que se financiaría por separado del actual programa de Medicare, con dólares procedentes de los ingresos fiscales ordinarios, y que reducirá los costes hospitalarios.
Biden también dice que añadiría prestaciones auditivas, oftalmológicas y dentales a Medicare.
Medicaid
Trump
El mandato de Trump también se ha definido por los repetidos esfuerzos para recortar Medicaid. El presidente ha respaldado constantemente importantes recortes al programa de seguro de la red de seguridad, junto con reglas más estrictas sobre quién puede recibir cobertura. Es probable que eso continúe.
Los legisladores republicanos sostienen que el programa cuesta demasiado y desalienta a los estadounidenses de bajos ingresos a obtener una cobertura basada en el trabajo, y han promulgado políticas que intentan privatizar Medicaid. La administración de Trump dio un paso hacia un sueño conservador de larga data a principios de este año, cuando CMS invitó a las exenciones estatales que permitirían a los estados desviarse de las normas federales en el diseño y la supervisión del programa, a cambio de una financiación limitada.
Hasta ahora, ningún estado ha promulgado las subvenciones en bloque.
La administración también alentó agresivamente a los estados a adoptar requisitos de trabajo, programas que vinculan la cobertura de Medicaid al trabajo o las horas de voluntariado. Un puñado de estados siguieron el ejemplo, pero todos detuvieron la implementación o revirtieron la idea después de una fuerte reacción pública y ramificaciones legales.
Y la derogación de la ACA eliminaría la expansión de Medicaid, que salvó unas 20.000 vidas entre 2014 y 2017, según el Center on Budget and Policy Priorities.
Biden
Biden, sin embargo, quiere preservar la expansión, y tomaría una serie de otras medidas para reforzar el programa, incluyendo el aumento de la financiación federal de Medicaid para los servicios basados en el hogar y la comunidad. Los aproximadamente 4,8 millones de adultos de los estados que han decidido no ampliar Medicaid se inscribirían automáticamente en su opción pública, sin prima y con todas las prestaciones de Medicaid.
Además, los estados que han ampliado Medicaid podrían optar por trasladar a sus afiliados a la opción pública, con un pago de mantenimiento del esfuerzo.
Reducir los costes de los medicamentos y servicios
Trump
Los esfuerzos para reducir los costes de los medicamentos recetados han definido la agenda sanitaria de Trump en su primer mandato, y han sido uno de los principales temas de conversación del presidente. Es más que probable que eso continúe en un segundo mandato, dicen los expertos, a pesar de la falta de resultados.
Trump puso un tope a los costes de la insulina para algunos inscritos en Medicare, a partir de 2021. También firmó una ley en 2018 que prohíbe las cláusulas mordaza que impiden a los farmacéuticos informar a los clientes sobre las opciones más baratas.
Pero a pesar de la retórica ardiente y una letanía de órdenes ejecutivas, Trump ha hecho poco o ningún progreso concreto en la reducción real de los precios. A una semana de comenzar el año 2020, los fabricantes de medicamentos habían anunciado subidas de precios para casi 450 fármacos, a pesar de las pequeñas bajadas de precios que se produjeron a principios del mandato de Trump.
Trump ha propuesto varias ideas que se han abandonado posteriormente o que han sido impugnadas con éxito por los fabricantes de medicamentos en los tribunales, como permitir que los pacientes importen medicamentos de países como Canadá, prohibir los reembolsos pagados a los fabricantes de beneficios farmacéuticos en Medicare y obligar a los fabricantes de medicamentos a revelar los precios de lista de los fármacos en los anuncios de televisión.
El presidente ha firmado recientes órdenes ejecutivas para reducir los costes, consideradas en gran medida como tácticas preelectorales, incluyendo una que vincula los precios de los medicamentos en Medicare a los de otras naciones desarrolladas y otra que ordena a sus agencias poner fin a la facturación sorpresa. Aún faltan meses para la aplicación de ambas medidas. Trump también ha prometido enviar a los beneficiarios de Medicare 200 dólares en tarjetas de descuento de medicamentos antes de las elecciones, un esfuerzo criticado como compra de votos que costaría a Medicare al menos 6.600 millones de dólares.
Tanto Trump como Biden apoyan la eliminación de las facturas sorpresa, pero no han dado detalles sobre cómo. Ese «cómo» es importante, ya que los hospitales y los pagadores apoyan soluciones muy diferentes.
Biden
Biden también tiene una larga lista de propuestas para frenar los costos de los medicamentos, incluyendo permitir que el gobierno federal negocie directamente con los fabricantes de medicamentos en nombre de Medicare y algunos otros compradores públicos y privados, con precios limitados al nivel pagado por otros países ricos. Trump apoyó de hecho esta propuesta en su campaña de 2016, pero la abandonó rápidamente en medio de la feroz oposición de los fabricantes de medicamentos y de los aliados republicanos del libre mercado.
Biden también limitaría los costes de los medicamentos de bolsillo en la Parte D de Medicare, pero no prohibiría los reembolsos, como en su plan actual, permitiría a los consumidores importar medicamentos (sujeto a salvaguardias) y eliminaría las exenciones fiscales para los gastos de publicidad de medicamentos.
También prohibiría que los precios de todos los medicamentos de marca y de algunos genéricos subieran más rápido que la inflación en Medicare y en su novedosa opción pública. Biden crearía una junta para evaluar el valor de los nuevos medicamentos y recomendar un precio basado en el mercado, en un modelo que ha demostrado cierta eficacia en otros países ricos como Alemania.
Tanto Biden como Trump dicen que apoyan el desarrollo de modelos de pago alternativos para reducir los costes. Pero difieren en el papel de la competencia frente a la transparencia para hacer más asequible la asistencia sanitaria. En una norma que está siendo impugnada en los tribunales, el HHS de Trump exige a los hospitales que revelen los precios negociados entre los hospitales y las aseguradoras, con la esperanza de que la transparencia de los precios permita a los consumidores elegir entre diferentes centros de atención y avergonzar a las empresas para que bajen sus precios.
Biden, en cambio, dice que aplicaría las leyes antimonopolio para evitar consolidaciones sanitarias anticompetitivas y otras prácticas comerciales que aumenten el gasto. Trump no se ha pronunciado sobre el papel de la M&A en el aumento de los costes sanitarios, y ha heredado una Comisión Federal de Comercio complaciente que ha hecho poco para reducir la consolidación de proveedores. Hasta una polémica fusión de hospitales en febrero de este año, la FTC no se había opuesto a una fusión de hospitales desde 2016.