PARIS – Varios estudios nuevos que investigan la controvertida cuestión de la esclerosis múltiple (EM) «benigna» han llegado a estimaciones diferentes de su prevalencia y han provocado opiniones contradictorias sobre las implicaciones terapéuticas.
La EM benigna -cuando un paciente ha sido diagnosticado de EM durante muchos años pero acumula muy poca discapacidad- fue el tema de cuatro nuevos estudios presentados en la reciente 7ª reunión del Comité Europeo Conjunto para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple-Comité de las Américas para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017.
Los cuatro estudios sugirieron que hay un subconjunto de pacientes que parecen progresar muy lentamente y tienen vidas casi normales incluso varias décadas después del diagnóstico inicial. Sin embargo, las estimaciones de cuántos pacientes realmente siguen un curso tan benigno oscilaron entre menos del 4 % y más del 30 %, y el problema de cómo identificar a estos pacientes de forma temprana sigue vigente.
Uno de los problemas del concepto de EM benigna es que las definiciones varían. Una definición contemporánea común es tener una puntuación de la Escala de Estado de Discapacidad Expandida (EDSS) de 3 o menos después de 15 años desde el diagnóstico, pero algunos estudios han utilizado puntos de corte de la EDSS ligeramente más altos o más bajos y duraciones de tiempo que varían de 10 a 30 años. Y algunos grupos incluyen otras medidas de síntomas probables, reduciendo así el número de pacientes que encajarían en la definición.
Tres estudios presentados en la conferencia examinaron varias cohortes de pacientes con EM y estimaron que la prevalencia de la EM benigna basada en las puntuaciones de la EDSS entre 15 y 30 años era de aproximadamente el 25% al 30%.
Los autores de estos estudios sugirieron que quizás un tratamiento agresivo y temprano no era la opción adecuada para todos los pacientes y que esperar a ver la evolución de la enfermedad antes de precipitarse con el tratamiento podría estar justificado en algunos casos.
¿Ruleta rusa?
Pero al comentar estos estudios para Medscape Medical News, el doctor John Corboy, del Centro de Esclerosis Múltiple de las Montañas Rocosas, de la Universidad de Colorado, en Westminster, se mostró muy en desacuerdo con esta interpretación.
«Todos los estudios del planeta demuestran que lo que ocurra en los primeros 5 años va a tener un impacto en uno cuando envejezca», dijo. «Si uno se entretiene en esos primeros 5 años, simplemente está incapacitando a la gente innecesariamente. Estás jugando a la ruleta rusa con la vida de alguien».
Y un cuarto estudio sugirió que la EM verdaderamente benigna era en realidad mucho menos común de lo que se pensaba. En este estudio, los investigadores examinaron más detenidamente a los pacientes que cumplían la definición de EM benigna de la EDSS y descubrieron que la mayoría de estos pacientes sí tenían síntomas que afectaban a sus vidas y, por tanto, la enfermedad no debía considerarse realmente benigna.
«Algunos médicos tienen la visión filosófica de que podemos evitar el tratamiento en ciertos pacientes ya que parecen tener un curso benigno, pero creo que nos estamos alejando de ese punto de vista y nuestros datos lo apoyan», comentó a Medscape Medical News la autora principal de este estudio, la doctora Emma Tallantyre, del Hospital Universitario de Gales, en Cardiff (Reino Unido).
Al comentar los estudios en un resumen de los aspectos clínicos más destacados de la reunión, el doctor Alasdair Coles, de los Hospitales Universitarios de Cambridge (Reino Unido), dijo: «Hay un grupo de personas con EM benigna que pasan a adquirir una menor discapacidad física y cognitiva, pero desgraciadamente eso no es suficiente para que podamos aconsejar a los pacientes individuales para los que hayamos hecho ese diagnóstico inicialmente, porque pueden convertirse en cualquier momento en una trayectoria de discapacidad de la enfermedad más convencional.»
Detalles del estudio
Los tres estudios que evaluaron la EM benigna basándose en las puntuaciones de la EDSS procedían de Suecia, Reino Unido y Estados Unidos y mostraron resultados similares.
El estudio más amplio, con datos de más de 11.000 pacientes con EM recurrente-remitente (EMRR) de la base de datos nacional sueca de EM, fue presentado por Ali Manouchehrinia, MD, del Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia.
Informó de que el 22% de los pacientes tenían una evolución benigna según la definición de una puntuación EDSS de 3 o menos 15 años desde el primer síntoma clínico. Se encontraron estimaciones similares con otras definiciones, como una puntuación EDSS de 2 o menos a los 10 años.
Los investigadores relacionaron estos datos con la información nacional sobre días de enfermedad y prestaciones por discapacidad, y confirmaron que los pacientes que cumplían las definiciones EDSS de EM benigna también tenían menos días de enfermedad y solicitudes de prestaciones por discapacidad que otros pacientes con EM.
Los resultados también mostraron que los pacientes que seguían un curso más benigno eran con más frecuencia mujeres (75% frente al 69%), tenían una edad de inicio más joven (28,4 frente a 33,7 años) y era menos probable que hubieran estado expuestos a tratamientos modificadores de la enfermedad de primera y segunda línea (53% frente al 65% y 14% frente al 42%, respectivamente).
Sin embargo, a los 25 años, sólo entre el 6% y el 7% de los pacientes seguían teniendo una puntuación EDSS de 3 o menos. «Así que estaban progresando, pero lentamente», concluyó el Dr. Manouchehrinia.
«Parece que hay un grupo con una progresión lenta o muy lenta que podría no beneficiarse del tratamiento tanto como otros», comentó a Medscape Medical News. «Estos pacientes pueden llevar una vida larga y productiva sin tratamiento, y la terapia farmacológica sólo les proporcionaría la incomodidad de los efectos adversos.»
Agregó, sin embargo, que «en la actualidad, no podemos identificar a estos pacientes al comienzo de la enfermedad, pero es posible que podamos hacerlo en el futuro, y el análisis de los datos de cohortes de pacientes con enfermedad benigna como la nuestra ayudará a identificar los factores asociados a un curso benigno.»
El estudio del Reino Unido fue presentado por la doctora Karen Chung, del Centro de Esclerosis Múltiple Queen Square de Londres. Informó de los datos sobre el seguimiento durante 30 años de una cohorte única de 132 pacientes con síndrome clínicamente aislado, de los cuales muy pocos han recibido algún tratamiento farmacológico.
De los 132 pacientes, se sabía que 80 tenían EM, y de éstos, 31 no tenían discapacidad física o ésta era leve después de 30 años. Además, sólo 1 de los 20 pacientes analizados fue clasificado como con deterioro cognitivo.
«Esto sugiere que no es infrecuente que las personas con EMRR sólo tengan una disfunción física o cognitiva leve o nula aproximadamente tres décadas después del inicio clínico», concluyó la Dra. Chung.
Asimismo, señaló que sólo 11 pacientes de toda la cohorte estaban recibiendo algún tipo de tratamiento, y de los 32 con una discapacidad de bajo nivel, sólo 3 habían sido tratados alguna vez, principalmente porque fueron reclutados en esta cohorte antes de que el tratamiento farmacológico estuviera disponible.
«Nunca volveremos a tener una cohorte de pacientes como ésta, ya que la mayoría de los pacientes reciben automáticamente algún tipo de tratamiento en el momento del diagnóstico», dijo a Medscape Medical News.
«Mi conclusión es que hay personas que tienen muy poca discapacidad a largo plazo», dijo. «Calculamos que este grupo es aproximadamente el 25% de todos los pacientes con EM. Nunca se puede decir que nunca, pero han vivido 30 años sin ningún problema importante», señaló.
«Nuestros datos sugieren que hay razones para no poner a todo el mundo en tratamiento inmediatamente. Especialmente si podemos encontrar algunos predictores de quiénes pueden ser estos pacientes, entonces podemos ser un poco menos agresivos y, dependiendo de la personalidad, el estilo de vida, la edad, el deseo de embarazo, etc., podemos llegar a una decisión un poco mejor informada de lo que hacemos actualmente».
Para el estudio estadounidense, el doctor Andrew Bouley, de la Universidad de Brown, en Providence (Rhode Island), analizó los datos de 166 pacientes que habían sido atendidos en la clínica del hospital durante más de 20 años. Los resultados mostraron que 52 de ellos (el 31%) tenían una evolución benigna, definida por haber tenido EM durante al menos 20 años y tener una puntuación EDSS de 3 o menos.
«Aunque la EM es muy incapacitante para algunos individuos, también hay algunos pacientes a los que les va muy bien y son capaces de trabajar eficazmente. Más del 80% de los pacientes de nuestra cohorte han tomado un fármaco modificador de la enfermedad, y estas terapias podrían estar ayudando a la transición hacia un curso más benigno», dijo.
«Actualmente hay un movimiento hacia el inicio de un tratamiento agresivo temprano, pero nuestros datos sugieren que esto no es necesario en todos los pacientes», añadió. «Tal vez deberíamos considerar la posibilidad de parar y esperar a ver si hay alguna progresión antes de pensar en un tratamiento agresivo».
Sin embargo, el cuarto estudio, de Cardiff (Reino Unido), tenía unas conclusiones muy diferentes.
El Dr. Tallantyre comunicó los datos de una cohorte de 2.000 pacientes con EM, de los cuales alrededor del 10% cumplía una definición contemporánea de EM benigna: capacidad ilimitada para caminar (puntuación EDSS de 2,5 o menos) después de 15 o más años desde el inicio. Se excluyeron los pacientes que habían tomado alguna terapia modificadora de la enfermedad.
Sin embargo, cuando se examinó a estos pacientes más a fondo, con una evaluación clínica detallada, pruebas cognitivas y cuestionarios (sobre el estado de ánimo, la fatiga, el impacto de la EM en el empleo y la función de la vejiga), se comprobó que menos de una cuarta parte eran realmente benignos (definidos como función normal en todos los ámbitos).
«Nuestra conclusión es que cuando se mira bajo la superficie a los pacientes que pueden parecer tener una EM benigna a partir de una puntuación EDSS, en realidad la mayoría tiene síntomas causados por la enfermedad y el número de pacientes que siguen un curso verdaderamente benigno son muy pocos, yo diría que menos del 4%», concluyó. «Estos pacientes representan un grupo muy interesante para estudiar la biología»
El doctor Corboy dijo que el artículo de Cardiff era «increíblemente importante» y apoya la idea de que «la EM benigna es un mito que se utiliza para justificar que no se trate de forma agresiva desde el principio»
No está de acuerdo con las definiciones comunes utilizadas para la EM benigna. «Ciertamente no llamaría ‘benigna’ a una EDSS de 3 a los 15 años porque eso significa que tienes una discapacidad significativa en al menos una de las siete medidas de resultado de las subescalas y eso significa que tu empleabilidad a ese nivel sería del 70% en el mejor de los casos. Y cuando se sigue a la gente durante otros 10 o 15 años, un número significativo de esos pacientes pasa a utilizar un bastón o una silla de ruedas. Esto no es en absoluto benigno».
«Estos pacientes corren un alto riesgo de ser infratratados», añadió. «Nos cuesta conseguir que los pacientes reciban una terapia altamente eficaz desde el principio. En 2017, la mayor oportunidad que tenemos es tratar a las personas desde el principio».
7ª reunión del Comité Europeo Conjunto para el Tratamiento y la Investigación en Esclerosis Múltiple-Comité de las Américas para el Tratamiento y la Investigación en Esclerosis Múltiple (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017. Resúmenes 199, 200, 327 y 329. Presentados el 26 y 27 de octubre de 2017.
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