Abstract
Antecedentes y objetivos. Los factores etiológicos implicados en la etiología del autismo siguen siendo esquivos y controvertidos, pero se han implicado tanto factores genéticos como ambientales. El objetivo de este estudio fue evaluar los niveles y los posibles factores de riesgo ambiental y las fuentes de exposición al mercurio, el plomo y el aluminio en niños con trastorno del espectro autista (TEA) en comparación con sus controles emparejados. Métodos. Se estudiaron cien niños con TEA en comparación con 100 controles. Todos los participantes fueron sometidos a una evaluación clínica y a la medición de mercurio, plomo y aluminio a través de un análisis capilar que refleja la exposición pasada. Resultados. Los niveles medios de mercurio, plomo y aluminio en el pelo de los pacientes autistas fueron significativamente superiores a los de los controles. Los niveles de mercurio, plomo y aluminio se correlacionaron positivamente con el consumo materno de pescado, el hecho de vivir cerca de estaciones de gasolina y el uso de sartenes de aluminio, respectivamente. Conclusión. Los niveles de mercurio, plomo y aluminio en el pelo de los niños autistas son más altos que en los controles. La exposición ambiental a estos metales pesados tóxicos, en momentos clave del desarrollo, puede desempeñar un papel causal en el autismo.
1. Introducción
El espectro autista describe una serie de condiciones clasificadas como trastornos del neurodesarrollo en la quinta revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, 5ª edición (DSM-5). Estos trastornos se caracterizan por déficits sociales y dificultades de comunicación, comportamientos e intereses estereotipados o repetitivos, problemas sensoriales y, en algunos casos, retrasos cognitivos.
El aumento de la prevalencia de los TEA no puede explicarse totalmente por los avances en el diagnóstico o por cambios genéticos repentinos. Existe un consenso cada vez mayor entre los científicos y los clínicos de que los TEA son el resultado de una interacción entre los factores de vulnerabilidad biológica y las agresiones ambientales o iatrogénicas.
Esto apunta a la importancia de los factores ambientales y plantea la posibilidad de un papel etiológico de las exposiciones tóxicas: ya sea prenatal, postnatal o en algún patrón acumulativo que combine el efecto de las exposiciones materna, gestacional e infantil.
Algunas posibles fuentes de envenenamiento por metales pesados son los productos químicos, los fertilizantes, la pintura industrial, los materiales de construcción, el pescado con alto contenido en mercurio, los empastes dentales de plata y los conservantes que contienen mercurio (tiomersal) en las vacunas. El plomo puede encontrarse en la tierra cerca de las carreteras y aún puede hallarse en la pintura de las casas más antiguas. Los niños que comen trozos de pintura o los que tienen pica pueden desarrollar niveles tóxicos de plomo .
Genéticamente, los niños con autismo pueden ser menos capaces de desintoxicar los agentes ambientales tóxicos, y esta incapacidad puede predisponerlos a sufrir daños neuronales consistentes con los rasgos de comportamiento autista .
Las mujeres con exposición crónica a los metales (que han acumulado altos niveles tisulares de mercurio y otros metales) pueden pasar metales potencialmente tóxicos a sus fetos o intoxicar a los bebés a través de la lactancia .
Llevamos a cabo el estudio para examinar los posibles factores de riesgo y las fuentes de exposición al mercurio, el plomo y el aluminio en niños con trastorno del espectro autista y evaluar los niveles de metales pesados en el pelo de los grupos de autistas y de control.
2. Participantes
Este estudio de casos y controles incluyó a cien niños autistas (84 niños y 16 niñas); sus edades oscilaban entre los 2,5 y los 15 años con una media de años. Los niños fueron diagnosticados según los criterios del DSM-IV TR (2000) por psiquiatras pediátricos de la Clínica de Psiquiatría Infantil del Hospital Infantil de la Universidad de Ain Shams desde diciembre de 2011 hasta diciembre de 2014. Se seleccionó un grupo de control, que incluía cien niños sanos emparejados por edad y género. Estos niños eran amigos y vecinos, sin relación con el grupo de estudio.
Se tomó un consentimiento escrito de los padres y la aprobación del comité de investigación bioética. Se excluyeron del estudio los pacientes que padecían enfermedades hepáticas o renales, anemia o tratamiento actual para la deficiencia de hierro, trastornos neurológicos progresivos o epilepsia inestable. También se excluyeron los niños con amalgama dental de mercurio, uso previo de DMSA u otros quelantes.
Todos los niños admitidos en el estudio recibieron las vacunas infantiles de rutina.
3. Métodos
Todos los niños del presente estudio fueron sometidos a lo siguiente: anamnesis detallada con especial énfasis en los antecedentes prenatales o maternos en los que se preguntaba por los hábitos dietéticos maternos (el tipo y la cantidad de consumo de pescado por parte de la madre durante el embarazo, especialmente de atún en lata y de pescado de caballa congelado importado (el pescado más barato en Egipto)), los trabajos dentales maternos (relleno de amalgama o extracción), y si se había administrado inmunoglobulina Rho(D) durante el embarazo.
Se tomó la historia del desarrollo haciendo hincapié en todos los hitos del desarrollo (motor grueso, motor fino, control de esfínteres, lenguaje, desarrollo cognitivo e hitos sociales). También se anotaron los trastornos del comportamiento (historia de pica, comportamiento estereotípico) y la historia dietética (ser alimentado con leche materna o artificial, duración, historia de destete y problemas durante el destete).
Se anotaron en particular las posibles exposiciones tóxicas ambientales, como la estación de gasolina cercana a la casa del niño, los hábitos culinarios (tipo de utensilios utilizados, especialmente sartenes de aluminio) y la antigüedad de la casa de los pacientes (tipo de pintura y tuberías de agua).
También se tomaron los antecedentes de las principales enfermedades infantiles y las vacunas.
Examen clínico completo de todos los sistemas corporales con especial énfasis en el examen neurológico.
Todos los niños autistas fueron sometidos a una evaluación clínica psiquiátrica infantil completa para el diagnóstico del trastorno del espectro autista y la exclusión de otros trastornos psiquiátricos de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 4ª Edición, Revisión del Texto (DSM-IV-TR) .
La gravedad de la sintomatología autista se midió mediante la Escala de Calificación del Autismo Infantil (CARS) . Consta de 15 categorías, cada una de ellas valorada en una escala de cuatro puntos. Se considera que el individuo no es autista cuando su puntuación total se sitúa en el rango de 15-29, de leve a moderadamente autista cuando su puntuación total se sitúa en el rango de 30-36, y gravemente autista cuando su puntuación total se sitúa en el rango de 37-60 . Sobre la base de la administración de múltiples evaluaciones, se obtienen conocimientos sobre diversos aspectos del autismo.
Evaluación del CI (cociente inteligente) utilizando la Escala de Inteligencia de Stanford-Binet : los rangos de CI son los siguientes: 20-30 denota un retraso mental grave, 31-49 es un retraso mental moderado, 50-70 es un retraso mental leve, 71-89 está por debajo de la media, 90-109 es un CI normal y 110-125 está por encima de la media.
Recogida de muestras de cabello. Decidimos utilizar el análisis mineral del cabello para evaluar la exposición a largo plazo a los metales. La toma de muestras de cabello es una técnica no invasiva; es el mejor indicador de un determinado mineral en el cuerpo. Las muestras se recogieron en los casos y en el control mediante un corte único de la región occipital. Las muestras se cortaron a una longitud de aproximadamente 1,5-2 cm utilizando tijeras limpias de acero inoxidable. Se requería un mínimo de 5-10 mg de pelo para el ensayo de análisis capilar. Se utilizaron aproximadamente 100 mechones de pelo (50 mg). Se colocó papel adhesivo sobre el extremo de las hebras de cabello más cercano al cuero cabelludo; el papel se marcó con una flecha que indicaba el extremo del cabello más cercano al cuero cabelludo. Las muestras se colocaron en una bolsa de plástico sellada.
Instrumentación. Las mediciones de plomo y aluminio se realizaron con el Espectrómetro de Absorción Atómica Electrotérmico Zeenit 700 (Alemania) equipado con corrección de fondo Zeeman y automuestreador automático. Para las mediciones de mercurio se utilizó la técnica de generación de hidruros.
3.1. Materiales y reactivos
Se prepararon soluciones de calibración a partir de materiales de referencia certificados de Pb, Hg y Al de concentración 1000 mg/L mantenidos en el National Institute of Standards (NIS):(i)ácido nítrico concentrado con una pureza del 69%,(ii)borohidruro de sodio con una pureza del 98%,(iii)hidróxido de sodio con una pureza del 99%,(iv)fosfato de amonio monobásico 1% que se prepara para ser utilizado como modificador para las mediciones de plomo por espectrómetro de absorción atómica electrotérmico (AAS).
3.1.1. Preparación de la muestra
Las muestras de cabello se lavaron con acetona pura y tres veces con agua ultrapura y se introdujeron en un horno de secado a 70°C durante la noche. Tras el enfriamiento, las muestras se cogieron en pequeños trozos de 2 mm de longitud. Se pesaron unos 0,15-0,20 g de muestras de pelo, se mezclaron con 2 mL de ácido nítrico concentrado y se dejaron en un horno a 90°C durante 24 horas. Tras el enfriamiento, las muestras se transfirieron a un matraz de medición de 25 mL y se completaron con agua ultrapura. Se requirió una dilución adicional cuando el rango concentrado superó el rango de calibración. Los valores de las pruebas se comunicaron en mg/kg.
3.1.2. Metodología estadística
Los datos recogidos se revisaron, codificaron, tabularon y se introdujeron en Statistical Package for Social Science (SPSS 15.0.1 for windows; SPSS Inc., Chicago, IL, 2001). Se presentaron los datos y se realizaron los análisis adecuados según el tipo de datos obtenidos para cada parámetro:(1) Estadística descriptiva: se utilizó la desviación media estándar (±SD) y el rango para los datos numéricos paramétricos, mientras que la mediana se utilizó para los datos numéricos no paramétricos y la frecuencia y el porcentaje de los datos no numéricos.(2) Estadística analítica: Se utilizó la prueba t de Student para evaluar la significación estadística de la diferencia entre las medias de dos grupos de estudio, la prueba de Mann-Whitney (prueba U) para evaluar la significación estadística de la diferencia de una variable no paramétrica entre dos grupos de estudio, la prueba ANOVA para evaluar la significación estadística de la diferencia entre más de dos medias de grupos de estudio, la prueba de Kruskal-Wallis se utilizó para evaluar la significación estadística de la diferencia entre más de dos variables no paramétricas del grupo de estudio, la prueba de Chi-cuadrado se utilizó para examinar la relación entre dos variables cualitativas, y la prueba exacta de Fisher se utilizó para examinar la relación entre dos variables cualitativas cuando el recuento esperado es inferior a 5 en más del 20% de las células.(i) El valor de 0,05 se consideró significativo.
4. Resultados
La tabla 1 muestra que el grupo de autistas estaba formado por 84 niños (84%) y 16 (16%) niñas; su edad media era de años. El grupo de control estaba formado por 74 (74%) niños y 26 (26%) niñas, con una edad media de 0,04 años.
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| Test de Chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher y la prueba de Student. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hubo diferencias significativas en cuanto a la cantidad de marisco ingerido al mes por las madres durante el embarazo (). También hubo diferencias significativas con respecto a la exposición a otros riesgos ambientales en el embarazo como la exposición materna a la inmunoglobulina D (anti-D), la amalgama dental, la pintura, la antigüedad de la casa y el tabaquismo materno (, 0,001, 0,001 y 0,0001, respectivamente). Pero no hubo diferencias significativas en la infancia con respecto a la vacunación (), Tabla 1.
La Tabla 2 muestra un aumento significativo de la edad materna del grupo autista frente a los controles (). También hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración media de la lactancia materna, ya que los pacientes autistas tuvieron una menor duración de las tomas de pecho que los controles (), Tabla 2.
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| Prueba de Student. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La figura 1 muestra que los niños autistas tenían puntuaciones de CI más bajas que los controles ().
La comparación entre los casos y los controles en cuanto a los niveles de metales pesados muestra que los niveles medios de los tres metales pesados tóxicos en el pelo fueron significativamente más altos entre los casos de TEA estudiados que los controles (, 0,023, y 0,0001 para los niveles medios de mercurio, plomo y aluminio, respectivamente), Tabla 3 y Figuras 2 y 3.
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| Prueba de Mann-Whitney. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Al examinar la relación entre los factores de riesgo ambientales y los niveles de metales pesados tóxicos entre los casos encontramos lo siguiente: hubo una relación significativa entre el consumo de pescado en el paciente y los niveles de mercurio; también las gasolineras cercanas afectaron a los niveles de plomo, mientras que el uso de sartenes de aluminio aumentó el nivel de aluminio en los pacientes autistas estudiados (, 0,047, y 0,04, respectivamente), Tablas 4, 5 y 6.
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| Prueba de Student; ANOVA, estadísticamente significativo (P < 0.05). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Prueba de Mann-Whitney, prueba de Kruskal-Wallis. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Prueba de Student. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Un hallazgo importante en el presente estudio fue la ausencia de asociación significativa entre la gravedad de las manifestaciones autistas, medida por la escala CARS, en los casos y el nivel de metales pesados, Tabla 7.
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| Prueba de Mann-Whitney, prueba de Student. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Discusión
El presente estudio se realizó en 100 niños autistas; sus edades oscilaban entre los 2,5 y los 15 años con una media . El 84% de ellos eran varones y el 16% mujeres, con una proporción hombre/mujer de 4 : 1.
Al comparar los niveles de plomo, mercurio y aluminio en el cabello de los pacientes autistas y los controles, los niveles fueron significativamente más altos entre los casos que los controles (, 0,023, y 0,0001, respectivamente).
De acuerdo con estos resultados, Fido y Al-Saad en Kuwait, Al-Ayadhi en Riyadh, y El sheshtawy et al. en Egipto.
Según Geier et al. , 58 artículos de investigación proporcionaron pruebas empíricas relevantes para la cuestión de una relación entre un diagnóstico de TEA y una o más exposiciones a metales tóxicos; el 74% de los estudios examinados mostraron una relación significativa entre un diagnóstico de TEA y la exposición a metales tóxicos. Estos investigadores concluyeron que el balance de los estudios apoya una relación entre los diagnósticos de TEA y la exposición a metales tóxicos.
Contrariamente a estos resultados, algunos estudios informaron de que no había correlación entre una mayor carga corporal de metales tóxicos y un diagnóstico de TEA, Abdullah et al. y Albizzati et al. . Además, Holmes et al. y Kern et al. encontraron que los patrones de excreción capilar de metales pesados entre los bebés autistas estaban significativamente reducidos en relación con el control.
En cuanto al Mercurio (Hg). En el presente estudio, el nivel medio de mercurio de los pacientes autistas ( mg/kg) fue significativamente mayor que el de los controles ( mg/kg) con ; esto fue consistente con otros estudios que evaluaron el aumento de la carga/toxicidad corporal del mercurio en sujetos diagnosticados con el espectro autista.
En el presente estudio se correlacionaron algunos factores de riesgo asociados con la toxicidad del mercurio y nuestros niños autistas. En cuanto al consumo materno de pescado durante el embarazo, fue significativamente mayor que el de los controles (). Y hubo un aumento estadísticamente significativo de los niveles de mercurio en el pelo a medida que aumentaba el consumo de pescado (). Además, Fang et al. descubrieron que la concentración de mercurio en el pelo se asociaba positivamente con la masa media de pescado consumida semanalmente, lo que indica que el consumo de pescado es el principal contribuyente al Hg en el pelo.
El presente estudio, además, mostró que el uso materno de amalgama dental era estadísticamente mayor que el de los controles (). Aunque los niveles de mercurio aumentaron a medida que aumentaba el uso materno de amalgama dental en los pacientes autistas, este aumento no alcanzó significación estadística (). Los estudios realizados por descubrieron que el mercurio procedente de los empastes de amalgama maternos provocaba un aumento significativo de la concentración de mercurio en los tejidos y el cabello de los fetos y los niños recién nacidos. Además, la carga corporal de mercurio en la placenta, el feto y el niño se correlacionó con el número de empastes de amalgama de las madres.
Contrariamente a nuestros resultados, se informó de que no había pruebas de que la exposición a las amalgamas dentales estuviera asociada con el deterioro de las funciones neuropsicológicas.
Aunque hubo un incremento significativo del nivel de mercurio en los casos autistas con el uso materno de inmunoglobulina Rho(D), este incremento no fue estadísticamente significativo (). Este hallazgo fue apoyado por el que reveló una asociación significativa entre la exposición total al mercurio durante los períodos prenatal y postnatal temprano de las inmunoglobulinas que contienen timerosal y la gravedad del autismo. Asimismo, los estudios realizados demostraron los mismos resultados. Por otro lado, se encontró que la exposición prenatal a la inmunoglobulina Rho(D) que contiene timerosal no aumenta el riesgo de autismo.
En cuanto al plomo (Pb). En el presente estudio, el nivel medio de plomo en los pacientes autistas ( mg/kg) fue significativamente mayor que el de los controles ( mg/kg) con . Jiang et al. estudiaron las concentraciones de metales pesados en el pelo de niños autistas en edad preescolar y descubrieron que la concentración de plomo en el pelo era significativamente elevada.
El presente estudio mostró un aumento estadístico de los niveles de plomo con la presencia de estaciones de servicio cercanas (). Esto concuerda con este resultado, un estudio realizado por Naeher et al. que demostró que los niveles de plomo de los niños que vivían cerca de las gasolineras eran marginalmente más altos que los de los niños que vivían lejos de las gasolineras.
En cuanto al Aluminio (Al). En el presente estudio, el nivel medio de aluminio en los pacientes autistas ( mg/Kg) fue significativamente mayor que el de los controles ( mg/Kg) con . Esto concuerda con Tomljenovic y Shaw , que demostraron que el Al, un metal altamente neurotóxico y el adyuvante de vacunas más utilizado, puede ser un factor que contribuya significativamente al aumento de la prevalencia del TEA en el mundo occidental.
En cuanto al uso de sartenes de aluminio, fue significativamente mayor en los casos estudiados que en los controles (). Abu-Taweel et al. documentaron experimentalmente que la exposición oral perinatal al aluminio, incluido el uso de sartenes de aluminio, especialmente durante el embarazo y el periodo de lactancia, puede afectar al feto en desarrollo en el útero de los ratones. Así pues, la exposición al aluminio tiene peligros neurotóxicos potenciales y duraderos y podría modificar las propiedades del sistema dopaminérgico y, por lo tanto, puede cambiar el umbral de ese sistema o de otros sistemas relacionados en edades posteriores.
Un resultado interesante en nuestro estudio fue la ausencia de relación estadísticamente significativa entre los niveles de mercurio, plomo y aluminio y la gravedad del autismo. Esto no concuerda con el hallazgo de que, al comparar la concentración capilar de los casos autistas frente a los controles, se observaron concentraciones capilares elevadas de metales pesados en los niños autistas y se correlacionaron con la gravedad de los síntomas. Asimismo, Adams et al. descubrieron que la carga corporal de metales tóxicos estaba significativamente relacionada con las variaciones en la gravedad del autismo. Los metales de mayor influencia eran el plomo (Pb), el mercurio (Hg) y el aluminio (Al). Geier et al. sugirieron que el impacto de los metales tóxicos puede ser más evidente en los sujetos diagnosticados con un TEA de moderado a grave, en comparación con los participantes diagnosticados con un TEA leve.
Se puede argumentar que los niños con TEA no son los únicos expuestos a metales potencialmente tóxicos; la razón por la que los pacientes autistas muestran una mayor concentración de metales potencialmente tóxicos en los tejidos puede ser el resultado de una mayor capacidad para acumular toxinas, lo que a su vez conduce a una alteración de los procesos bioquímicos. Además, los niños con trastornos del espectro autista mostraron niveles más bajos de los elementos nutricionales calcio, cobre, cromo, manganeso, magnesio, hierro, selenio y cobalto. Dado que los niños autistas muestran malos hábitos alimenticios, los bajos niveles en los tejidos pueden explicarse por una ingesta nutricional inadecuada.
Por lo tanto, se cree que los pacientes con TEA tienen problemas con la vía química que les permite desintoxicar los metales para aliviar diferentes grupos de síntomas autistas . Las pruebas demuestran que los niños autistas muestran una mayor acumulación de toxinas que puede no surgir simplemente de una exposición excesiva, sino de una marcada incapacidad para procesar y eliminar las toxinas del cuerpo. Este mecanismo podría conducir a una acumulación de metales pesados tóxicos y toxinas químicas y a un aumento de la actividad de los radicales libres en el cuerpo.
Adams et al. observaron que las vías de excreción de metales tóxicos pueden variar significativamente entre los sujetos del estudio diagnosticados con TEA de moderado a grave en comparación con los participantes diagnosticados con un TEA leve. Esto puede ser especialmente importante cuando se examinan las concentraciones de metales tóxicos en el pelo de los niños pequeños, ya que estudios anteriores han sugerido que las concentraciones tóxicas en el pelo pueden estar relacionadas con las tasas de excreción de metales tóxicos. La evidencia emergente apoya la teoría de que algunos TEA pueden ser el resultado de una combinación de susceptibilidad genética/bioquímica, específicamente una capacidad reducida para excretar mercurio (Hg), y la exposición al Hg en períodos críticos del desarrollo.
La exposición al Hg puede causar disfunciones inmunológicas, sensoriales, neurológicas, motoras y conductuales similares a los rasgos que definen/se asocian con los TEA, y estas similitudes se extienden a la neuroanatomía, los neurotransmisores y la bioquímica . La intoxicación pediátrica por plomo tiene efectos deletéreos en el desarrollo de amplias áreas cerebrales, incluyendo las implicadas en el funcionamiento cognitivo, comunicativo y social.
El cerebro es el órgano más sensible a la exposición al plomo . La intoxicación por plomo interfiere en el desarrollo normal del cerebro y el sistema nervioso del niño. El daño biológico causado por el material tóxico y el aumento de la exposición ambiental en momentos clave del desarrollo pueden desempeñar un papel causal en la etiología de los trastornos autistas y aumentar potencialmente la gravedad de los síntomas autistas.
En 2009, Blaylock y Strunecka informaron de que el aluminio causa estrés oxidativo dentro del tejido cerebral, exacerbando la presentación clínica del autismo por el empeoramiento de la excitotoxicidad y por el cebado microglial. Sugirieron que los síntomas heterogéneos de los trastornos del espectro autista tienen una conexión con la desregulación de la neurotransmisión glutamatérgica en el cerebro junto con la potenciación de la función de los receptores excitatorios por las citoquinas inmunes proinflamatorias como proceso fisiopatológico subyacente. En este sentido, las excitotoxinas dietéticas, incluido el aluminio, pueden exacerbar la presentación clínica mediante el empeoramiento de la excitotoxicidad y el cebado microglial. Esto abre la discusión al uso de factores nutricionales que reducen la excitotoxicidad y la inflamación cerebral como una maniobra para aliviar los efectos neurotóxicos del aluminio.
La limitación de nuestro estudio fue el tamaño de la muestra; por lo que se necesita un tamaño de muestra mayor de múltiples sitios para mejorar el poder estadístico de este estudio y validar o refutar sus hallazgos. También hubo un sesgo en la muestra de los controles: los controles fueron elegidos entre los amigos y vecinos de los pacientes autistas. Esto permitió un fácil acceso a una coincidencia razonable de la ubicación geográfica y el estatus socioeconómico, pero no es el método más riguroso.
En conclusión, hubo niveles más altos de los metales pesados mercurio, plomo y aluminio en el cabello de los niños con autismo en comparación con los controles; estos altos niveles se correlacionaron estadísticamente de forma positiva con algunos factores de riesgo como el consumo de pescado pesado durante el embarazo, el tabaquismo materno y el uso de sartenes anti-D y de aluminio; sin embargo, estos niveles no se correlacionaron con la gravedad del autismo. El daño biológico de los metales pesados como sustancia neurotóxica junto a la susceptibilidad genética en forma de capacidad reducida para excretar metales pesados y/o el aumento de la exposición ambiental en momentos clave del desarrollo pueden desempeñar un papel causal en el autismo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.