Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Centro de Investigación de Medicina Tradicional China, Universidad de Medicina Tradicional China de Tianjin, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, China.
b. Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, England.

Correspondencia a Junhua Zhang (correo electrónico: ).

(Enviado: 09 de febrero de 2010 – Versión revisada recibida: 21 de julio de 2010 – Aceptada: 04 de agosto de 2010 – Publicado en línea: 27 de agosto de 2010.)

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2010;88:915-921C. doi: 10.2471/BLT.10.076737

Introducción

La acupuntura es popular en la mayoría de los países, pero en ningún lugar más que en China. Debido a que su uso está tan extendido, la seguridad es una cuestión importante que merece mucha atención. En revisiones bibliográficas anteriores se han identificado acontecimientos adversos graves derivados de la acupuntura, como neumotórax, taponamiento cardíaco, lesiones de la médula espinal y hepatitis vírica.1-4 Se han realizado estudios prospectivos para determinar la frecuencia de los acontecimientos adversos relacionados con la acupuntura en Alemania,5,6 Noruega7 y el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte.8,9 Estos estudios han mostrado una incidencia de acontecimientos adversos leves y transitorios relacionados con la acupuntura que oscila entre el 6,71% y el 15%. Los acontecimientos adversos más comunes de este tipo fueron el dolor local provocado por las agujas (rango: 1,1-2,9%) y una ligera hemorragia o hematoma (rango: 2,1-6,1%). En un estudio observacional prospectivo de 190 924 pacientes, la incidencia de acontecimientos adversos graves (muerte, traumatismo de órganos o ingreso hospitalario) fue de aproximadamente el 0,024%.5 Otro estudio observacional a gran escala mostró una tasa de acontecimientos adversos que requerían un tratamiento específico del 2,2% (4.963 incidentes entre 229 230 sujetos).6 Estudios como éstos han demostrado que, en casos extremadamente raros, la acupuntura puede provocar complicaciones graves, a veces potencialmente mortales, además de acontecimientos adversos leves y transitorios.

Debido a que la mayoría de los informes sobre la seguridad de la acupuntura se han publicado fuera de China, el objetivo de este artículo fue resumir la literatura china sobre el tema de los acontecimientos adversos relacionados con la acupuntura y determinar las posibles razones por las que se producen dichos acontecimientos.

Métodos

Criterios de inclusión/exclusión

En diciembre de 2009 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Chinese Biomedical Literature Database (1980-2009), Chinese Journal Full-Text Database (1980-2009) y Weipu Journal Database (1989-2009). Los términos de búsqueda fueron: (acupuntura OR aguja) AND (inducir OR causar OR evento adverso OR reacción adversa OR efecto secundario OR complicación OR daño OR riesgo OR error OR infección OR lesión OR desmayo OR hemorragia OR sangrado OR muerte OR neumotórax OR dolor). Se buscaron estos términos (en chino) como texto libre en el título o el resumen, y también se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los informes localizados a través de las búsquedas electrónicas.

Los informes de casos, las series de casos, las encuestas y otros estudios observacionales se incluyeron en la revisión si informaban de datos objetivos sobre complicaciones relacionadas con la acupuntura. Se excluyeron los artículos de revisión, las traducciones y los ensayos clínicos. La búsqueda se limitó a los artículos en lengua china.

Los diferentes tipos de acupuntura pueden dar lugar a diferentes acontecimientos adversos. Para presentar resultados claros, sólo se incluyeron informes sobre la acupuntura tradicional con agujas, definida como un procedimiento en el que se insertan agujas filiformes de acero inoxidable en acupuntos -puntos de acupuntura situados en todo el cuerpo que se asocian con efectos terapéuticos específicos- y se manipulan en el lugar. Se excluyeron otros tipos de acupuntura, como la electroacupuntura, la acupuntura láser y la acupuntura auricular.

Dos autores (Zhang y Shang) examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de todos los artículos encontrados a través de la búsqueda para determinar si cumplían los criterios de inclusión señalados anteriormente. Se recuperaron los textos completos de los artículos potencialmente relevantes para su evaluación detallada. Los desacuerdos entre los dos autores se resolvieron mediante discusión.

La información sobre el autor, el paciente, el acupuntor, el lugar de acupuntura, el evento adverso, el tratamiento y el resultado se extrajo de los artículos primarios y se introdujo en una hoja de cálculo preformulada. Los puntos de acupuntura se describieron por su nombre en pinyin (es decir, la grafía latina de los nombres chinos tradicionales en mandarín) y su código según una nomenclatura estándar desarrollada por la Organización Mundial de la Salud.10,11 Estos datos se han resumido en tres tablas según el tipo de acontecimiento adverso.

Resultados

Nuestros criterios de inclusión se cumplieron en 115 artículos (98 informes de casos y 17 series de casos) (Fig. 1). No se observó ninguna tendencia clara en la frecuencia de los informes de eventos adversos relacionados con la acupuntura en los últimos 30 años.

Fig. 1. Diagrama de flujo para la revisión sistemática de la literatura en idioma chino sobre eventos adversos relacionados con la acupuntura tradicional con agujas, 1980-2009

En total, se notificaron 479 casos de eventos adversos relacionados con la acupuntura. La edad de los pacientes oscilaba entre 2 y 73 años. Los primeros autores de los trabajos eran miembros de departamentos médicos, jurisdicciones judiciales y departamentos de policía. Sólo el 20% de estos autores eran los acupuntores que realizaron el procedimiento que causó el acontecimiento adverso. Los acontecimientos adversos relacionados con la acupuntura notificados se clasificaron en tres categorías: traumáticos (Tabla 1, disponible en: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), infecciosos (Tabla 2) y «otros» (Tabla 3).

• Tabla 1. Eventos traumáticos después de la acupuntura, identificados a través de una revisión sistemática de la literatura en idioma chino, 1980-2009
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• Tabla 2. Informes de casos de infección después de la acupuntura tradicional con agujas, identificados mediante una revisión sistemática de la literatura en chino, 1980-2009
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• Tabla 3. Acontecimientos adversos relacionados con la acupuntura distintos de los traumatismos y las infecciones, identificados mediante una revisión sistemática de la literatura en chino, 1980-2009
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Eventos traumáticos

Las lesiones traumáticas se notificaron en 87 artículos (73 informes de casos y 14 series de casos) y totalizaron 296 casos. Los acontecimientos se clasificaron en siete subgrupos según el tipo y el lugar de la lesión.

Arachnoidea y duramadre espinal

Se notificaron nueve casos de hematoma epidural espinal (en la columna cervical, torácica y lumbar). No se proporcionó más información.

Se notificó una hemorragia subaracnoidea en 35 pacientes, 3 de los cuales fallecieron. Los demás se recuperaron después de 1 a 8 semanas de tratamiento. Uno de los pacientes fallecidos tenía antecedentes de hipertensión y hemorragia cerebral y murió 10 días después de la acupuntura. Los otros dos pacientes murieron a los 30 minutos de haberse sometido a la acupuntura, quizás como resultado de una lesión en la médula oblonga.

Los puntos de acupuntura más frecuentemente implicados en los casos de hemorragia subaracnoidea y hematoma epidural espinal fueron Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) y Tianzhu (BL10). En varios casos, las agujas se insertaron a una profundidad de 4 a 5 cm por debajo de la superficie de la piel, y se sospecha que una inserción tan profunda ha provocado lesiones.

Órganos y tejidos torácicos

Con un total de 201 casos, el neumotórax fue el acontecimiento adverso relacionado con la acupuntura más frecuentemente notificado. Cuatro pacientes murieron a causa de él y los demás se recuperaron después de 2 a 30 días de tratamiento. Una de las pacientes era una mujer de 70 años con antecedentes de bronquitis crónica, enfisema, cor pulmonale e insuficiencia cardíaca que murió por infección pulmonar, insuficiencia cardíaca y neumotórax. Otras dos mujeres murieron tras no recibir un tratamiento oportuno por un neumotórax causado por la aplicación de agujas en los puntos acupunturales Jianjing (GB21) y Tianding (LI17). La cuarta paciente murió de neumotórax a tensión, pero no se proporcionó más información.

Los lugares de acupuntura en estos casos se encontraban principalmente en las regiones del hombro y la escápula (64%) y en el pecho (24%). En dos casos, se había pinchado el punto Tianding (LI17) en la zona del cuello. Los puntos acupunturales más utilizados fueron Jianjing (GB21; 30%), Feishu (BL13; 15%), Quepen (ST12; 10%) y Tiantu (CV22; 10%). Otros puntos de acupuntura fueron Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) y Dingchuan (EX-B1).

Se informó de un quilotórax tras la aplicación de agujas en el punto Feishu (BL13) en un hombre de 21 años con un conducto torácico malformado. Se informó de lesiones en el ventrículo derecho en cuatro casos, dos de los cuales se recuperaron tras un tratamiento quirúrgico. Los otros dos pacientes fallecieron por punción ventricular derecha complicada con taponamiento cardíaco y síndrome de disfunción multiorgánica. Se notificó un caso de rotura de la arteria aorta tras la aplicación de agujas en el punto Qimen (LR14) a una profundidad de 4 cm; el paciente falleció en 15 minutos. Se notificó una lesión de la arteria coronaria con taponamiento cardíaco en un hombre que se trató a sí mismo de bronquitis crónica y perdió la aguja en el punto Zhongfu (LU1).

Órganos y tejidos abdominales

Se notificaron lesiones de órganos y tejidos abdominales en 16 pacientes, todos los cuales se recuperaron después de la cirugía. Estos casos incluyeron perforaciones de la vesícula biliar, de los intestinos y del estómago, frecuentemente complicadas con peritonitis. Un niño de 2 años sufrió un hematoma de la pared intestinal con obstrucción intestinal después de un tratamiento de acupuntura para la diarrea.

Los puntos de acupuntura asociados a estos acontecimientos adversos fueron Tianshu (ST25), Zhongwan (CV12) y Qimen (LR14). La mayoría de los pacientes se sometieron a acupuntura por dolor abdominal, atribuible principalmente a apendicitis o colecistitis. La mayoría de las lesiones abdominales se debieron a la aplicación de agujas profundas.

Área del cuello

Se notificaron seis casos de lesiones en la región del cuello, incluidas lesiones neurales (4), un falso aneurisma de la arteria carótida (1) y una hemorragia tiroidea (1). Un paciente falleció después de la acupuntura en el punto Tiantu (CV22); la aguja se había introducido a una profundidad de 6 cm.

Ojos

Cinco artículos informaron de lesiones en los ojos, incluyendo hemorragia orbital (3), catarata traumática (1), lesión del nervio oculomotor (1) y perforación de la retina (1). Un caso de atrofia óptica acompañada de hemorragia y catarata traumática dio lugar a una discapacidad visual.

Los puntos de acupuntura en los casos mencionados fueron Jingming (SL1), Qiuhou (EX-HN7) y Chengqi (ST1). Cuando se pinchan acupuntos en la zona de la cavidad orbital, es difícil evitar la hemorragia, incluso para el acupuntor experimentado. Las agujas profundas también pueden lesionar el nervio oculomotor, la retina y los tejidos vecinos.

Nervios periféricos, vasos y otros tejidos

Se han notificado tres casos de hemorragia tras la acupuntura en las mejillas y la hipoglotis. Un caso de hematoma en la pantorrilla complicado por el pie diabético fue causado por la aplicación de agujas en los puntos de acupuntura Tiaokou (ST38) y Chengshan (BL57).

Se notificaron cuatro casos de lesiones de los nervios motores periféricos y la consiguiente disfunción motora. Tres niños sufrieron fibrosis del músculo aductor y deformidad de aducción del pulgar como resultado de lesiones vasculares y musculares locales por la aplicación de agujas en el punto Hegu (LI4).

Los puntos acupunturales más frecuentemente implicados en las lesiones fueron Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) y Hegu (LI4). La manipulación enérgica de la aguja en estos puntos, que son bastante superficiales, puede causar lesiones en los nervios periféricos, los capilares y las fibras musculares.

Dolor en el lugar de la punción y rotura de la aguja

En dos artículos se notificaron cuatro casos de dolor en el lugar de la punción. Un bulto intraabdominal resultó estar causado por un fragmento de aguja de acupuntura que se había roto 15 años antes.

Eventos infecciosos

Se notificaron nueve casos de infección bacteriana y dos casos de infección vírica. Todos los pacientes se recuperaron tras un tratamiento adecuado.

Las infecciones se debieron principalmente a una mala esterilización de las agujas de acupuntura. Los puntos de acupuntura de la cabeza se infectaron con mayor frecuencia, quizá porque el pelo dificulta la aplicación de una técnica aséptica. Dos casos de absceso facial pueden haber sido causados por la acupuntura para aliviar el dolor de muelas.

Otros acontecimientos adversos

Se notificaron un total de 172 acontecimientos adversos relacionados con la acupuntura que no se debieron a traumatismos ni a infecciones. Se produjeron reacciones alérgicas locales después de la acupuntura en cuatro pacientes con alergia a las agujas metálicas.

En nuestra revisión, los desmayos fueron el acontecimiento adverso más común asociado a la acupuntura, y se produjeron principalmente en pacientes que recibían acupuntura por primera vez. En total, se notificaron 150 casos de desmayos. En un informe de 82 casos, el 60% (49) de los pacientes se desmayaron durante el primer tratamiento. De estos 49 desmayos, el 83% se produjeron cuando se estaba aplicando la acupuntura en la cabeza o el cuello.

Se notificó un accidente cerebrovascular después de la acupuntura en cinco pacientes (con edades comprendidas entre 58 y 73 años). Un caso de ictus se produjo en una mujer de 72 años que recibió acupuntura en el brazo. Los otros cuatro pacientes tenían antecedentes de ictus e hipertensión. Tres pacientes murieron a causa de una hemorragia cerebral que se consideró relacionada causalmente con la acupuntura.

Otros efectos adversos incluyeron paro cardíaco, picnolepsia (ataques epileptiformes parecidos al petit mal), shock, fiebre, tos, sed, afonía, adormecimiento de las piernas y disfunción sexual. Sin embargo, la existencia de una relación causal entre la acupuntura y estos acontecimientos adversos es incierta.

Discusión

En la literatura china se han identificado muchos tipos de acontecimientos adversos relacionados con la acupuntura. Las lesiones e infecciones parecen estar relacionadas con una técnica inadecuada, mientras que otros tipos de acontecimientos adversos no lo están. Los desmayos son de origen vasovagal y a veces es inevitable que se produzcan pequeñas hemorragias.

Las infecciones se deben principalmente a un procedimiento aséptico deficiente y a conocimientos insuficientes por parte de los acupuntores, que a menudo desinfectan las agujas de acupuntura reutilizables con alcohol en lugar de esterilizarlas. Se recomienda encarecidamente el uso de agujas de acupuntura y tubos guía estériles desechables.12

La mayoría de los eventos traumáticos son causados por una manipulación inadecuada en puntos de acupuntura de alto riesgo. La profundidad de la inserción de la aguja es crucial. La superficie pulmonar se encuentra entre 10 y 20 mm por debajo de la piel en la región de la línea escapular medial o clavicular media.2 Esto puede explicar la elevada incidencia de neumotórax durante la aplicación de agujas en esta zona. Otras complicaciones traumáticas, como la hemorragia subaracnoidea, las lesiones cardiovasculares o la perforación de la vesícula biliar, también pueden ser causadas por una inserción excesivamente profunda de la aguja.

También hay que tener en cuenta el estado del paciente. Los traumatismos cardiovasculares se producen con mayor frecuencia en pacientes con cardiomegalia. Los pacientes con dolor abdominal que no tiene un diagnóstico claro corren un mayor riesgo de sufrir un traumatismo o una infección por la acupuntura en los puntos de acupuntura abdominales. El tratamiento sintomático del dolor abdominal con acupuntura también puede retrasar una terapia eficaz. Durante la aplicación de agujas en los puntos de acupuntura periféricos de las piernas, los brazos y la cara, la manipulación debe ejecutarse con cuidado para evitar dañar los nervios y los vasos sanguíneos.

Algunos acontecimientos adversos son inevitables, pero podrían minimizarse con medidas preventivas. El desmayo, que es un reflejo causado por la excitación vagal, es el acontecimiento adverso más frecuente durante la acupuntura.13 Su incidencia puede reducirse preparando a los pacientes y colocándolos adecuadamente; el paciente no debe tener hambre ni estar cansado y debe colocarse preferentemente en posición supina, lateral o prona.

De los 87 artículos que informaban de acontecimientos traumáticos, 59 (70%) proporcionaban información sobre los acupuntores. De estos 59 artículos, el 68% (40) indicaron que los acupuntores ejercían en clínicas de pueblo u hospitales rurales cuando realizaron los procedimientos que causaron los eventos traumáticos. Todas las infecciones notificadas fueron causadas por acupuntores de zonas rurales. En China, los acupuntores de los hospitales rurales y urbanos tienen una gran disparidad de habilidades clínicas. Los acupuntores que ejercen en los hospitales rurales, los centros de salud de los municipios o las clínicas de las aldeas rara vez reciben educación formal en las facultades de medicina. De ello se deduce que es necesario unificar y mejorar la formación para la práctica de la acupuntura.

Se identificaron varios acontecimientos adversos graves a través de una revisión de informes de casos,14 pero se encontraron muy pocos en encuestas7-9 o en estudios observacionales prospectivos.5,6 Esto sugiere que los acontecimientos adversos graves relacionados con la acupuntura son poco frecuentes. La hemorragia y el dolor durante la aplicación de las agujas se notifican con menos frecuencia en la literatura en lengua china que en la inglesa, quizá porque los profesionales de China consideran que estos acontecimientos son demasiado triviales para notificarlos. Las infecciones (principalmente la hepatitis) después de la acupuntura se notifican con frecuencia en la literatura en inglés1 , pero son relativamente raras en la literatura en chino, a pesar de que las agujas de acupuntura no desechables se siguen utilizando en China. Es posible que en China las infecciones relacionadas con la acupuntura no se notifiquen suficientemente.

De los 87 artículos que informan de lesiones traumáticas, 72 (aproximadamente el 70%) no fueron escritos por los propios acupuntores, sino por los médicos que trataron los acontecimientos adversos. Ninguno de los artículos que informaban de infecciones era de autoría de los acupuntores, a diferencia de 16 de los 20 (80%) informes de eventos adversos distintos de los traumatismos o las infecciones. Una vez más, sospechamos que la infradeclaración de tales acontecimientos en la literatura en lengua china es mucho mayor que en la literatura en lengua inglesa.

Nuestra revisión tiene varias limitaciones. Aunque nuestra estrategia de búsqueda fue exhaustiva, no podemos garantizar que se identificaran todos los artículos relevantes. Muchos de los informes carecían de detalles, por lo que las relaciones causa-efecto son a menudo inciertas. En ausencia de un denominador (es decir, el número total de tratamientos de acupuntura practicados durante el período de estudio), los acontecimientos adversos notificados no se prestan a generar cifras de incidencia. Hay 2.688 hospitales de medicina tradicional china en China.15 Si suponemos, por ejemplo, que cada hospital recibe de 50 a 100 visitas de acupuntura al día (una cifra conservadora), el número anual de tratamientos de acupuntura ascendería a un total de 50 a 100 millones. Esto sugeriría que la incidencia de eventos adversos relacionados con la acupuntura es insignificante. Sin embargo, la verdadera incidencia sigue siendo desconocida y no puede estimarse con precisión. En conjunto, estos factores limitan el carácter concluyente de nuestros hallazgos.

Conclusión

En China se han notificado diversos tipos de acontecimientos adversos relacionados con la acupuntura. Otros países han notificado acontecimientos similares,1-9 generalmente como resultado de una técnica inadecuada. La acupuntura puede considerarse intrínsecamente segura en manos de profesionales bien formados. Sin embargo, es necesario encontrar formas eficaces de mejorar la práctica de la acupuntura y vigilar y minimizar los riesgos para la salud que conlleva.

Agradecimientos

Los autores agradecen a YY Xu, X Zhang y WK Zheng su ayuda en la búsqueda bibliográfica.

Intereses contrapuestos:

Ninguno declarado.

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