Las infecciones de la piel y los tejidos blandos (SSTI, por sus siglas en inglés) representan más de 14 millones de visitas ambulatorias en los Estados Unidos cada año, lo que las convierte en una razón común por la que los pacientes buscan atención médica. Aunque el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) acapara la mayor parte de los titulares, los internistas atienden a pacientes con una plétora de afecciones que van desde lesiones superficiales sin complicaciones hasta infecciones de tejidos profundos graves y potencialmente mortales.
La variedad de lesiones y organismos responsables de estas infecciones supone un reto diagnóstico, pero los internistas pueden ahorrar a muchos de sus pacientes el tiempo y el gasto de una visita al servicio de urgencias (SU) si detectan su gravedad.
Debido a la naturaleza «mixta» de las SSTI, el interrogatorio debe comenzar por teléfono, cuando el paciente llama por primera vez para pedir una cita. Afecciones como la fascitis necrotizante pueden ser mortales sin un tratamiento inmediato, y esperar a una visita a la consulta podría resultar letal.
Según Lawrence J. Eron, MD, FACP, profesor asociado de medicina en la Facultad de Medicina John A. Burns de la Universidad de Hawaii en Honolulu y coautor del módulo de Recursos de Información y Educación para Médicos (PIER) de la ACP sobre celulitis e infecciones de tejidos blandos, varios síntomas son señales de alarma que justifican la remisión al servicio de urgencias más cercano.
«Si hay fiebre, un enrojecimiento que se extiende rápidamente, un ritmo cardíaco acelerado o un dolor extraordinario que es desproporcionado con respecto a la herida o lesión, es cuando se le dice al paciente que visite el hospital», dijo. «No hay que ser alegre con lo que podría ser un estreptococo carnoso o una fascitis necrosante porque pueden causar problemas graves en cuestión de horas, incluido el fallo multiorgánico».
De igual modo, los internistas deben pecar de precavidos cuando hablen con pacientes inmunodeprimidos, como los que se someten a quimioterapia, han recibido un trasplante o tienen VIH, dijo el doctor Thomas Rebbecchi, profesor asociado de medicina de urgencias en el Centro Médico Cooper de Camden, Nueva Jersey.
«No es sólo que tengan más probabilidades de contraer infecciones, sino que es más probable que tengan complicaciones y sufran malos resultados», dijo. «Las infecciones deberían tratarse de forma más agresiva en estos pacientes desde el principio».
La importancia de la historia
Los internistas que atienden a pacientes por posibles SSTI deben empezar por hacer una historia completa de los síntomas y de cualquier acontecimiento que los haya precedido, dijo Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, jefe de la sección de enfermedades infecciosas del Centro Médico de la Administración de Veteranos en Boise, Idaho, y coautor del módulo PIER.
«Concéntrese en la agudeza», dijo. «¿Cuánto tiempo hace que empezó? ¿Se desarrolló por sí solo o hubo alguna situación que lo complicara, como una intervención quirúrgica reciente, la mordedura de un animal, un traumatismo reciente, el vadeo en el Golfo de México, la exposición al agua dulce o los viajes y lesiones en el extranjero?»
Las respuestas a estas preguntas ayudarán a localizar al culpable, añadió. Por ejemplo, las mordeduras de gato y de perro están asociadas a la infección por Pasteurella multocida. Las mordeduras de perro también conllevan el riesgo de infección por Capnocytophaga canimorsus. La exposición al agua de mar podría sugerir la presencia de Vibrio vulnificus o Mycobacterium marinum.
El estado de salud general del paciente es otro motivo de preocupación, ya que algunas afecciones pueden enmascarar la infección, dijo el Dr. Stevens.
«Si el paciente tiene neutropenia asociada a la quimioterapia, es posible que no experimente el enrojecimiento, la hinchazón y el dolor normalmente asociados a la infección», dijo. «Los pacientes con neuropatía diabética pueden no sentir dolor por el desarrollo de ulceraciones, que frecuentemente actúan como portal de entrada de organismos inusuales que pueden causar la pérdida del miembro».
Un importante cuerpo de investigación indica que ciertas condiciones elevan el riesgo de infección por organismos particulares. Una revisión realizada en 2008 por investigadores de la Universidad McMaster de Hamilton (Ontario) y del Hospital General de Toronto señaló que la diabetes se asocia a anaerobios, bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo B; la cirrosis se asocia a un mayor riesgo de Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus y varios bacilos gramnegativos; y la neutropenia aumenta el riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.
El Dr. Stevens también señaló que la inyección subcutánea de heroína de alquitrán negro también se ha asociado a una variedad de infecciones por Clostridium, incluidas las causadas por C. perfringens, C. novyi y C. sordellii. La revisión también señaló la investigación que indica que los pacientes que abusan de las drogas intravenosas tienen un mayor riesgo de SARM y de infección por P. aeruginosa, mientras que los que abusan de las drogas subcutáneas tienen un mayor riesgo de infección por Eikenella corrodens.
Por último, según la revisión, hay que tener en cuenta que algunas afecciones tienen síntomas que pueden imitar los de las ITSS, como la gota, la tromboflebitis, la trombosis venosa profunda, la dermatitis de contacto, el carcinoma erisipeloide y las reacciones alérgicas.
La exploración
Después de una historia clínica completa, el siguiente paso es la exploración física. Según las directrices publicadas en el Cleveland Clinic Journal of Medicine de enero de 2012, los médicos deben buscar varios síntomas clave:
- crepitación, que podría indicar una infección formadora de gas;
- necrosis, que puede derivarse de infecciones por estreptococos del grupo A, mordeduras de araña reclusa parda o mordeduras de serpientes venenosas;
- fluctuación, que sugiere un absceso;
- púrpura, que podría indicar sepsis y coagulación intravascular diseminada, sobre todo por infección estreptocócica y
- bullas, que pueden ser causadas por estafilococos, V. vulnificus o Streptococcus pyogenes.
Aunque muchas infecciones entran en la piel a través de una herida, no todos los portales de entrada son obvios, especialmente en las extremidades inferiores, dijo el Dr. Eron. «Una que a menudo se pasa por alto es la piel agrietada entre los dedos de los pies causada por el pie de atleta. Si se sospecha de una celulitis estreptocócica en las piernas, hay que mirar entre los dedos de los pies», señaló.
Además, el Dr. Stevens sugirió que la celulitis recurrente también se produce en el lugar de la zona donante de la vena safena en pacientes que se han sometido a un bypass de la arteria coronaria
Sin embargo, la infección de los tejidos profundos puede producirse sin ninguna rotura en la piel. Según las directrices de 2005 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) publicadas en Clinical Infectious Diseases, en el 50% de los casos de infección grave por estreptococos del grupo A, no hay portal de entrada.
«Esto puede ocurrir cuando el estreptococo u otro organismo que ha colonizado otras zonas del cuerpo, como la faringe, llega a tejidos profundos que han sido traumatizados», dijo el Dr. Stevens. «Estos pacientes suelen tener malos resultados porque puede que sólo tengan una historia de traumatismo y un dolor intenso desproporcionado con respecto a la lesión, sin síntomas inmediatamente visibles.»
La conveniencia de solicitar pruebas de laboratorio para adaptar el tratamiento depende de la complejidad de la infección. Las directrices de la IDSA señalan que las ITSS simples y localizadas no suelen requerir pruebas, y los hemocultivos para los casos de sospecha de celulitis no suelen ser rentables, ya que son positivos en menos del 5% de los casos.
Así mismo, las directrices afirman que los cultivos de las aspiraciones con aguja de la piel inflamada o de los abscesos son «desconcertantemente variables», descubriendo un culpable en sólo el 5% al 40% de las series notificadas de celulitis.
Tratamiento
Las directrices de la IDSA, que se actualizarán a finales de este año, proporcionan una discusión en profundidad sobre los antibióticos apropiados para varios patógenos. Sin embargo, hay varias estrategias que pueden ayudar a los internistas a diagnosticar y tratar con mayor seguridad las infecciones de transmisión sexual.
En primer lugar, hay que tener en cuenta la respuesta inflamatoria a la hora de juzgar la eficacia de un tratamiento, dijo el Dr. Eron.
«La mayoría de las infecciones de la piel y los tejidos blandos están causadas por estreptococos, que provocan una fuerte inflamación», dijo. «Cuando se inicia la terapia con antibióticos, a menudo el eritema se expande más allá del borde original durante 24 horas. Esto se debe a que las bacterias, aunque muertas, siguen promoviendo la inflamación.»
Sugiere utilizar AINE u otros antiinflamatorios como la prednisona junto con la terapia antibiótica, citando un estudio de 2005 realizado por investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Missouri y un estudio de 1997 del Hospital de Helsingborg en Suecia, que descubrió que la celulitis se resolvía más rápidamente en los pacientes que recibían tratamiento antiinflamatorio que en los que no lo hacían.
El Dr. Stevens, sin embargo, sugirió un punto de precaución con respecto a esta recomendación. «Los AINE pueden enmascarar el dolor, la hinchazón y la fiebre asociados a las infecciones de la piel y de los tejidos blandos y pueden inducir a error al médico que evalúa a los pacientes con ITS, en particular a los que tienen una infección subyacente más grave», dijo. Además, señaló, los AINE y los esteroides no se han estudiado ampliamente en esta población y las investigaciones existentes han excluido a los pacientes con ITS graves, a los pacientes diabéticos y a los menores de 18 años.
En segundo lugar, las infecciones recurrentes que implican bacterias estafilocócicas pueden requerir esfuerzos para descolonizar los tejidos del paciente, dijo el Dr. Eron. «Es útil intentar erradicar un reservorio en el paciente. Por lo general, la colonización está en la ingle nasofaringe, las axilas y el perineo», dijo.
Los tratamientos incluyen una pomada de mupirocina en las fosas nasales, baños de lejía diluida y lavados con clorhexidina. La recolonización persistente sugiere que la familia o los contactos cercanos del paciente pueden ser fuentes de infección. «Es mejor tratar a toda la familia cuando hay estafilococos recurrentes, y hacer que tomen las mismas precauciones con baños de lejía diluida, etc.», dijo el Dr. Eron.
En tercer lugar, los internistas deberían sentirse cómodos con el drenaje de abscesos, dijo el Dr. Rebbecchi: «No es técnicamente difícil, y puedes ahorrar a tus pacientes las seis horas que pasarían en la sala de espera del hospital.»
Las advertencias son el tamaño y la ubicación, dijo. «Los abscesos deben ser del tamaño de una pelota de golf o más pequeños. Si son más grandes, o si aparecen en la cara, la ingle o el cuello, hay que derivar al paciente a urgencias.»
(Los simuladores de entrenamiento de abscesos son baratos y fáciles de hacer. Para aprender a hacerlo, consulte el módulo de enseñanza paso a paso de ACP Internist, que se basa en las técnicas presentadas por el Centro de Habilidades Clínicas Herbert S. Waxman en la reunión científica anual de ACP).
Después de iniciar el tratamiento, el Dr. Rebbecchi sugiere que los internistas utilicen métodos modernos de comunicación para el seguimiento. «Haga que el paciente tome una buena y clara foto de la herida 24 horas después y se la envíe por correo electrónico. Es un mundo multimedia, así que ¿por qué no utilizar los mismos recursos que usamos en nuestra vida no médica?»
El Dr. Eron anima a los internistas a no rehuir el tratamiento de las ITSS.
«Lo maravilloso de tratarlas es que la mayoría de ellas no son urgencias que pongan en peligro la vida», dijo. «Tienes un colchón que te permite iniciar una terapia eficaz aunque el paciente se haya retrasado 24 horas en acudir a la clínica».
El Dr. Rebbecchi estuvo de acuerdo. «Tampoco es como una condición continua como la hipertensión», dijo. «Verás a tus pacientes mejorar en uno o dos días. Además, es una medicina práctica para ti».
Lectura adicional
Bergkvist PI, Sjöbeck K. Tratamiento con antibióticos y prednisolona de la erisipela: un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Scand J Infect Dis. 1997;29:377-82.
Dall L, Peterson S, Simmons T, Dall A. Rapid resolution of cellulitis in patients managed with combination antibiotic and anti-inflammatory therapy. Cutis. 2005;75:177-80.
Dryden MS. Infección de piel y tejidos blandos: microbiología y epidemiología. Int J Antimicrob Agents. 2009;34 Suppl 1:S2-7.
Hersh AL, Chambers HF, Maselli JH, Gonzales R. National trends in ambulatory visits and antibiotic prescribing for skin and soft-tissue infections. Arch Intern Med. 2008;168:1585-91.
Ki V, Rotstein C. Bacterial skin and soft tissue infections in adults: Una revisión de su epidemiología, patogénesis, diagnóstico, tratamiento y lugar de atención. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19:173-84.
Rajan S. Skin and soft-tissue infections: classifying and treating a spectrum. Cleve Clin J Med. 2012;79:57-66.
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, et al; Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Guías de práctica para el diagnóstico y manejo de infecciones de piel y tejidos blandos. Clin Infect Dis. 2005;41:1373-406.
Stevens DL, Eron LJ. Cellulitis and Soft Tissue Infections. Physicians’ Information and Education Resource . Philadelphia: American College of Physicians.