Les points de vue très opposés du président Donald Trump et du candidat démocrate Joe Biden sur les soins de santé ont été mis à nu lors du débat chaotique de cette semaine. Mais certains grands dirigeants de l’industrie ont noté lors d’une récente conférence qu’ils ont relativement bien réussi sous Trump et qu’ils pourraient probablement survivre à une présidence Biden, étant donné sa position modérée et son rejet des rêves libéraux de « Medicare for All ».
L’ancien vice-président met l’accent sur des mesures progressives pour consolider la loi historique Affordable Care Act du président Barack Obama. Le site Web de la campagne de Trump ne comporte aucune liste de priorités en matière de soins de santé, ce qui rend son bilan encore plus pertinent pour tenter de prévoir ses futures politiques.
« Je pense qu’une grande partie de l’agenda du second mandat du président sera le prolongement de ce qu’il a fait au cours de son premier mandat », a déclaré Lanhee Chen, directeur de la politique intérieure au programme de politique publique de l’Université Stanford, à l’AHIP en septembre.
D’une manière ou d’une autre, l’impact de celui qui atterrira à la Maison Blanche l’année prochaine compte toujours pour l’avenir de l’industrie.
Et 33 sièges au Sénat sont également à prendre en novembre, ce qui complique les perspectives. Deux scénarios conduiraient probablement à un blocage de la politique de santé, selon les analystes et les experts du DC : Trump gagne quel que soit le résultat du Sénat, ou Biden gagne et les Républicains gardent le contrôle du Sénat. Un troisième scénario, où Biden gagne et les démocrates reprennent le Sénat, serait le plus négatif pour les actions de la santé, selon les analystes de Jefferies, tandis que les deux autres résultats seraient un positif net ou plutôt neutre.
Voici comment les candidats se positionnent sur les plus grandes questions de santé : la pandémie de coronavirus, la loi sur les soins abordables, les changements apportés à Medicare et Medicaid et la réduction des coûts de santé qui montent en flèche.
Réponse de COVID-19
Trump
De toutes les nations riches, les États-Unis ont particulièrement échoué à atténuer la pandémie. Les États-Unis représentent 4 % de la population mondiale, mais comptaient 23 % de tous les cas de COVID-19 et 21 % de tous les décès au début du mois de septembre.
Les experts en santé publique attribuent la majorité de la responsabilité à une réponse fédérale non coordonnée, le président ayant choisi d’adopter une approche largement détachée du virus qui a tué près de 207 000 personnes aux États-Unis à ce jour. Il est peu probable que cette position d’arrière-plan change si Trump est élu pour un second mandat.
En mars, Trump a déclaré qu’un bilan final du COVID-19 de l’ordre de 100 000 à 200 000 Américains signifierait qu’il a « fait un très bon travail ».
Les critiques imputent à l’approche de Trump les pénuries de fournitures telles que le matériel d’essai, les équipements de protection individuelle et les ventilateurs, en particulier dans les premiers jours cruciaux de la pandémie. Les États et les entreprises de soins de santé ont également fait état de difficultés liées à l’évolution des directives fédérales sur des sujets allant du risque d’infection aux exigences des hôpitaux en matière de déclaration des cas de COVID-19.
Trump a également poussé des traitements non éprouvés pour le COVID-19, suscitant des inquiétudes quant à l’influence politique sur des agences traditionnellement non partisanes comme la Food and Drug Administration et les Centres de contrôle et de prévention des maladies.
Ces préoccupations ont coloré l’opération Warp Speed, le partenariat public-privé de l’administration pour accélérer les vaccins viables. L’opération a reçu 10 milliards de dollars de fonds du Congrès, mais les responsables de l’administration ont également retiré 700 millions de dollars du CDC, alors même que de hauts responsables de la santé sont accusés d’avoir tenté de manipuler les publications de recherche scientifique du CDC.
Les craintes que des motivations politiques, et non la rigueur clinique, soient à l’origine du calendrier historiquement rapide pourraient diminuer la confiance du public dans un vaccin une fois qu’il sera finalement approuvé.
Trump a également refusé à plusieurs reprises d’approuver des protections de base comme le port généralisé de masques, évitant souvent de se couvrir le visage lui-même lors d’apparitions publiques. Il a constamment minimisé la gravité de la pandémie, affirmant qu’elle disparaîtra d’elle-même tout en suggérant à tort que l’augmentation des cas de COVID-19 était uniquement due à l’augmentation des tests.
Si la liste des priorités de Trump pour son second mandat inclut « l’éradication du COVID-19 », le plan manque de détails. Sa promesse la plus agressive a été l’approbation d’un vaccin d’ici la fin de l’année et la création de tous les « médicaments et fournitures critiques pour les travailleurs de la santé » pour un retour à la normale prévu en 2021, ainsi que le remplissage des stocks pour se préparer à de futures pandémies.
Biden
Biden, pour sa part, travaillerait probablement à promulguer la législation COVID-19 et à changer radicalement le rôle du gouvernement fédéral dans la réponse à la pandémie en premier lieu s’il est élu.
Le candidat démocrate dit qu’il assumerait à nouveau la responsabilité principale de la pandémie. Il prévoit « d’augmenter considérablement les tests » et de « donner aux États et aux gouvernements locaux les ressources dont ils ont besoin pour ouvrir les écoles et les entreprises en toute sécurité », selon un discours prononcé en août à Wilmington, dans le Delaware.
Biden dit qu’il prendrait le pas sur les scientifiques et permettrait à la FDA de prendre unilatéralement des décisions sur les autorisations et les approbations d’urgence.
Le candidat est favorable à la réouverture d’une période d’inscription à l’ACA pour les personnes non assurées, à l’élimination des frais remboursables pour le traitement COVID-19, à la promulgation d’un salaire supplémentaire et d’un équipement de protection pour les travailleurs essentiels, à l’augmentation du taux de contrepartie fédéral pour Medicaid d’au moins 10%, à la couverture de COBRA avec des subventions de primes à 100% pendant l’urgence, à l’extension de l’assurance chômage et des congés de maladie, au remboursement des employeurs pour les congés de maladie et à l’octroi de crédits d’impôt pour les coûts des soins de santé COVID-19.
Trump s’oppose à la plupart de ces mesures, bien qu’il ait signé une loi d’allègement COVID-19 qui a augmenté le taux de correspondance de Medicaid de 6,2% et prolongé la période d’élection COBRA, mais sans subventions.
Biden a dit qu’il serait prêt à utiliser le pouvoir exécutif pour un mandat de masque national, bien qu’il serait difficile d’assurer la conformité. Il rejoindrait également l’Organisation mondiale de la santé, dont Trump a retiré les États-Unis en mai.
Affordable Care Act
Trump
Le premier jour de son mandat, Trump a publié un décret disant : « La politique de mon administration est de chercher à abroger rapidement la loi sur la protection des patients et les soins abordables. » Mais après que l’effort républicain d’abrogation et de remplacement ait échoué en 2017, l’administration a commencé à ébrécher régulièrement les principes clés de la loi vieille de dix ans par des voies réglementaires.
Trump a maintenu qu’il protégerait les 150 millions de personnes ayant des conditions préexistantes aux États-Unis. Mais malgré la promesse publique d’un plan de remplacement complet lors de la campagne de 2015 (et au moins cinq fois cette année seulement), Trump n’en a pas encore rendu un public. Le président a bien signé en septembre un décret largement symbolique selon lequel c’est la position de son administration de protéger les patients ayant des conditions préexistantes.
Le président ne mentionne pas l’ACA dans sa liste de priorités du second mandat. L’omission pourrait avoir été intentionnelle, car Trump soutient un procès mené par les États républicains visant à annuler la loi radicale, maintenant en instance devant la Cour suprême des États-Unis et prévue pour les arguments oraux une semaine après l’élection.
Le décès de la juge libérale Ruth Bader Ginsburg met la loi dans une position encore plus précaire.
Et les agences de santé de Trump ont adopté une myriade de politiques empêchant la loi de fonctionner comme prévu.
Le président a signé une loi réduisant à zéro la pénalité du mandat individuel exigeant que les gens soient assurés en 2017. La même année, il a mis fin aux paiements de réduction de partage des coûts aux assureurs, suggérant que cela entraînerait la « mort » de l’ACA. Mais le marché s’est généralement stabilisé.
L’administration a également augmenté l’accès à une couverture plus légère mais moins chère qui n’a pas à se conformer aux 10 prestations de santé essentielles de l’ACA. Les plans d’assurance à court terme discriminent largement les personnes ayant des conditions de santé préexistantes, alors même qu’un nombre croissant d’Américains, confrontés à la hausse des coûts des soins de santé, s’y sont inscrits, selon une enquête menée par les démocrates de la Chambre cette année.
Trump a également encouragé les dérogations des États qui favorisent les plans non ACA, réduit le financement de l’aide à l’inscription des consommateurs et de la sensibilisation, raccourci la période d’inscription ouverte et limité les inscriptions spéciales en milieu d’année.
Malgré ses efforts, l’ACA a gagné en popularité parmi les électeurs des deux côtés de l’allée, principalement en raison de dispositions telles que le renforcement des conditions préexistantes et la possibilité pour les jeunes adultes de rester sur l’assurance de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans.
Biden
S’il était élu, Biden reviendrait probablement sur les politiques de l’ère Trump qui ont permis à l’assurance à court terme de proliférer, et restaurerait le financement de la sensibilisation et de l’assistance aux consommateurs, disent les consultants politiques.
S’appuyer sur la loi est le pivot du plan de santé de Biden. Le candidat s’est engagé à augmenter les subventions du marché pour aider plus de gens à se payer des plans ACA par le biais d’un certain nombre d’ajustements politiques, y compris la réduction de la part du revenu que les ménages subventionnés paient pour leur couverture, la détermination des subventions en fixant le plan de référence au niveau « or » plus cher, et la suppression du plafond actuel limitant les subventions aux personnes gagnant 400% du niveau de pauvreté fédéral ou moins.
Biden soutient qu’à la suite de ces changements, aucun Américain n’aurait à payer plus de 8,5% de son revenu annuel pour les primes. Ils pourraient permettre à des millions de personnes d’économiser des centaines de dollars par mois, selon une analyse de la Kaiser Family Foundation. Les payeurs commerciaux soutiennent principalement ces efforts, espérant qu’ils stabiliseront les échanges.
Mais un deuxième volet de la stratégie de santé de Biden est profondément impopulaire auprès des assureurs privés : l’option publique. Biden a appelé à une alternative de type Medicare à la couverture commerciale, disponible pour tout le monde, y compris les personnes qui ne peuvent pas se permettre une couverture privée ou celles qui vivent dans un État qui n’a pas élargi Medicaid.
La justification du plan public est qu’il peut négocier directement les prix avec les hôpitaux et les autres fournisseurs, réduisant les coûts à tous les niveaux. Cependant, l’influence du marché dépendra des inscriptions, qui restent à déterminer.
Les critiques considèrent le plan, qui selon l’estimation de Biden coûterait 750 milliards de dollars sur 10 ans, comme un acompte sur Medicare for All. Et le secteur privé s’inquiète du fait qu’il pourrait menacer l’industrie très rentable des soins de santé, qui représente environ un cinquième de l’économie américaine.
Medicare
Trump
Ni Trump ni Biden ne soutiennent Medicare for All, anéantissant les espoirs des partisans du régime d’assurance généralisé pour au moins quatre autres années.
« Il a un pouls – il n’est pas mort – je ne le vois tout simplement pas se produire à court terme », a déclaré John Cipriani, vice-président du cabinet d’affaires publiques Global Strategy Group, à l’AHIP.
Trump a promis de protéger Medicare s’il est élu à un second mandat, et il est peu probable qu’il apporte des changements majeurs à la structure du programme ou aux conditions d’admissibilité, disent les experts.
Mais Medicare est rapidement à court d’argent, et ni Trump ni Biden n’ont publié un plan complet pour assurer sa survie au-delà de 2024. Les consultants politiques pensent qu’il vacillera jusqu’au bord de l’insolvabilité avant que les législateurs ne se sentent obligés d’agir.
L’administration du président a permis à Medicare de payer pour la télésanté et l’expansion des prestations supplémentaires dans les programmes Medicare Advantage gérés par le secteur privé, des efforts qui saigneraient probablement dans son second mandat – ou le premier de Biden, étant donné le soutien bipartisan général sur les deux, disent les experts.
Sous Trump, le HHS a effectivement adopté une politique de paiement neutre par rapport au site, réduisant les paiements Medicare pour les visites ambulatoires des hôpitaux dans un souci d’économie. Mais les législateurs démocrates ont fait valoir que les appels de Trump à se débarrasser de la taxe fédérale sur les salaires, qui finance partiellement Medicare, pourraient mettre en péril l’avenir du programme à court d’argent.
Le président a également signé des lois qui, selon les experts, ont accéléré l’insolvabilité, y compris le Tax Cuts and Jobs Act de 2017, le Bipartisan Budget Act de 2018 et le Further Consolidated Appropriations Act de 2020, qui a abrogé la taxe Cadillac de l’ACA – une taxe sur les primes d’assurance basées sur l’emploi au-dessus d’un certain niveau.
La suppression de cette taxe a réduit les recettes de l’impôt sur les salaires, mettant également à mal le fonds fiduciaire de Medicare qui s’amenuise.
Le budget proposé par Trump pour l’année fiscale 2021 a flotté en abattant environ 450 milliards de dollars de dépenses de Medicare sur une décennie. Et l’abrogation de l’ACA nierait également les dispositions qui ont fermé le « donut hole » des médicaments sur ordonnance Medicare, qui ont ajouté une couverture gratuite des services préventifs et réduit les dépenses pour renforcer le fonds fiduciaire de l’assurance hospitalière de Medicare qui se vident.
Biden
Biden a proposé d’abaisser l’âge d’éligibilité à Medicare à 60 ans, avec la possibilité pour les personnes âgées de 60 à 64 ans de conserver leur couverture si elle leur convient. L’idée est populaire politiquement, bien que les fournisseurs s’y opposent, craignant de perdre des revenus commerciaux plus lucratifs.
Cela rendrait environ 20 millions de personnes supplémentaires éligibles à l’assurance, mais pourrait aussi ajouter encore plus de stress sur le programme, selon les experts. La campagne de Biden affirme qu’il serait financé séparément du programme Medicare actuel, avec des dollars provenant des recettes fiscales ordinaires, et qu’il réduirait les coûts hospitaliers.
Biden dit également qu’il ajouterait des prestations auditives, visuelles et dentaires à Medicare.
Medicaid
Trump
Le mandat de Trump a également été défini par des efforts répétés pour tailler dans Medicaid. Le président a toujours soutenu des réductions importantes du programme d’assurance du filet de sécurité, ainsi que des règles plus strictes pour savoir qui peut recevoir une couverture. Cela va probablement continuer.
Les législateurs républicains maintiennent que le programme coûte trop cher et décourage les Américains à faible revenu d’obtenir une couverture basée sur l’emploi, et ont adopté des politiques visant à privatiser Medicaid. L’administration Trump a fait un pas vers un rêve conservateur de longue date plus tôt cette année, lorsque CMS a invité les États à accorder des dérogations qui leur permettraient de s’écarter des normes fédérales dans la conception et la surveillance des programmes, en échange d’un financement plafonné.
À ce jour, aucun État n’a adopté les subventions globales.
L’administration a également encouragé de manière agressive les États à adopter des exigences de travail, des programmes liant la couverture Medicaid à des heures de travail ou de bénévolat. Une poignée d’États ont suivi le mouvement, mais tous ont interrompu la mise en œuvre ou retiré l’idée à la suite d’une vive réaction du public et de ramifications juridiques.
Et l’abrogation de l’ACA mettrait fin à l’expansion de Medicaid, qui a sauvé quelque 20 000 vies entre 2014 et 2017, selon le Center on Budget and Policy Priorities.
Biden
Biden, cependant, veut préserver l’expansion, et prendrait un certain nombre d’autres mesures pour soutenir le programme, y compris l’augmentation du financement fédéral de Medicaid pour les services à domicile et communautaires. Les quelque 4,8 millions d’adultes dans les États qui ont choisi de ne pas étendre Medicaid seraient automatiquement inscrits à son option publique, sans prime et avec tous les avantages de Medicaid.
En outre, les États qui ont étendu Medicaid pourraient choisir de déplacer leurs personnes inscrites dans l’option publique, avec un paiement de maintien de l’effort.
Baisse des coûts des médicaments et des services
Trump
Les efforts visant à réduire les coûts des médicaments sur ordonnance ont défini le programme de santé de Trump au cours de son premier mandat, et ont été un point de discussion majeur pour le président. Il est plus que probable que cela se poursuive dans un second mandat, selon les experts, malgré le manque de résultats.
Trump a effectivement plafonné les coûts de l’insuline pour certains inscrits à Medicare, à compter de 2021. Il a également signé une loi en 2018 interdisant les clauses bâillons empêchant les pharmaciens de parler aux clients des options moins chères.
Mais malgré une rhétorique enflammée et une litanie de décrets, Trump a fait peu de progrès concrets, voire aucun, pour faire réellement baisser les prix. Une semaine en 2020, les fabricants de médicaments avaient annoncé des hausses de prix pour près de 450 médicaments, malgré de légères baisses de prix plus tôt dans le mandat de Trump.
Trump a proposé plusieurs idées soit abandonnées plus tard, soit contestées avec succès par les fabricants de médicaments devant les tribunaux, notamment en permettant aux patients d’importer des médicaments de pays comme le Canada, en interdisant les rabais versés aux fabricants de prestations pharmaceutiques dans le cadre de Medicare et en obligeant les fabricants de médicaments à divulguer les prix catalogue des médicaments dans les publicités télévisées.
Le président a signé de récents décrets visant à réduire les coûts largement considérés comme des manœuvres préélectorales, y compris un liant les prix des médicaments dans Medicare à d’autres nations développées et un autre ordonnant à ses agences de mettre fin à la facturation surprise. Ces deux mesures ne seront pas mises en œuvre avant plusieurs mois. Trump a également promis d’envoyer aux bénéficiaires de Medicare 200 $ en cartes de réduction de médicaments avant l’élection, un effort dénoncé comme un achat de votes qui coûterait à Medicare au moins 6,6 milliards de dollars.
Trump et Biden soutiennent tous deux l’élimination des factures surprises, mais n’ont pas fourni de détails sur la façon dont. Ce « comment » est important, car les hôpitaux et les payeurs soutiennent des solutions très différentes.
Biden
Biden a également une longue liste de propositions pour réduire les coûts des médicaments, y compris permettre au gouvernement fédéral de négocier directement avec les fabricants de médicaments au nom de Medicare et de certains autres acheteurs publics et privés, avec des prix plafonnés au niveau payé par d’autres pays riches. Trump a effectivement soutenu cette proposition lors de sa campagne de 2016, mais l’a rapidement abandonnée face à l’opposition féroce des fabricants de médicaments et des alliés républicains du marché libre.
Biden plafonnerait également les frais de médicaments remboursables dans la partie D de Medicare – mais n’interdirait pas les rabais, comme dans son plan actuel, permettrait aux consommateurs d’importer des médicaments (sous réserve de garanties) et éliminerait les avantages fiscaux pour les dépenses de publicité sur les médicaments.
Il interdirait également aux prix de tous les médicaments de marque et de certains médicaments génériques d’augmenter plus vite que l’inflation dans le cadre de Medicare et de sa nouvelle option publique. Biden créerait un conseil pour évaluer la valeur des nouveaux médicaments et recommander un prix basé sur le marché, dans un modèle qui a montré une certaine efficacité dans d’autres pays riches comme l’Allemagne.
Biden et Trump disent tous deux qu’ils soutiennent le développement de modèles de paiement alternatifs pour réduire les coûts. Mais ils divergent sur le rôle de la concurrence par rapport à la transparence pour rendre les soins de santé plus abordables. Dans une règle actuellement contestée devant les tribunaux, le HHS de Trump a exigé que les hôpitaux divulguent les prix négociés en privé entre les hôpitaux et les assureurs, dans l’espoir que la transparence des prix permette aux consommateurs de magasiner entre différents sites de soins et de faire honte aux entreprises pour qu’elles baissent leurs prix.
Biden, en comparaison, dit qu’il appliquerait les lois antitrust pour empêcher les consolidations de soins de santé anticoncurrentielles, et d’autres pratiques commerciales qui font grimper les dépenses. M. Trump est resté muet sur le rôle de la M&A dans l’augmentation des coûts des soins de santé, et a hérité d’une Commission fédérale du commerce complaisante qui n’a pas fait grand-chose pour réduire la consolidation des fournisseurs. Jusqu’à une fusion hospitalière litigieuse en février de cette année, la FTC ne s’était pas opposée à une fusion hospitalière depuis 2016.