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Les infections de la peau et des tissus mous (ISM) représentent plus de 14 millions de visites ambulatoires aux États-Unis chaque année, ce qui en fait un motif fréquent de consultation médicale. Bien que le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) se taille la part du lion dans les manchettes, les internistes voient des patients souffrant d’une pléthore d’affections allant de lésions superficielles non compliquées à des infections profondes graves, potentiellement mortelles.

La variété des blessures et des organismes responsables de ces infections représente un défi diagnostique, mais les internistes peuvent épargner à bon nombre de leurs patients le temps et les frais d’une visite au service des urgences (SU) en effectuant un dépistage de la gravité.

En raison de la nature « mixte » des ITSS, l’interrogatoire doit commencer au téléphone, lorsque le patient appelle pour la première fois pour prendre rendez-vous. Des conditions comme la fasciite nécrosante peuvent être fatales sans traitement immédiat, et attendre une visite au cabinet pourrait s’avérer mortel.

Selon Lawrence J. Eron, MD, FACP, professeur agrégé de médecine à la John A. Burns School of Medicine de l’Université d’Hawaï à Honolulu et coauteur du module Physicians’ Information and Education Resource (PIER) de l’ACP sur la cellulite et les infections des tissus mous, plusieurs symptômes sont des signaux d’alarme qui justifient une orientation vers les urgences les plus proches.

« S’il y a de la fièvre, une rougeur qui s’étend rapidement, un rythme cardiaque rapide ou une douleur extraordinaire qui est disproportionnée par rapport à la plaie ou à la blessure, c’est à ce moment-là que vous dites au patient de se rendre à l’hôpital », a-t-il dit. « Vous ne voulez pas être blasé par ce qui pourrait être un streptocoque mangeur de chair ou une fasciite nécrosante, car ils peuvent causer de graves problèmes en quelques heures, y compris une défaillance multi-organique. »

De même, les internistes devraient pécher par excès de prudence lorsqu’ils s’adressent à des patients immunodéprimés, comme ceux qui suivent une chimiothérapie, qui ont subi une transplantation ou qui sont séropositifs, a déclaré Thomas Rebbecchi, MD, professeur associé de médecine d’urgence au Cooper Medical Center à Camden, N.J.

« Ce n’est pas seulement qu’ils sont plus susceptibles de contracter des infections, mais qu’ils sont plus susceptibles d’avoir des complications et de souffrir de mauvais résultats », a-t-il déclaré. « Les infections devraient être traitées plus agressivement chez ces patients dès le début ».

L’importance de l’histoire

Les internistes qui voient des patients pour des SSTI potentielles devraient commencer par prendre une histoire complète des symptômes et de tout événement qui les a précédés, a déclaré Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, chef de la section des maladies infectieuses au Veterans Administration Medical Center à Boise, Idaho, et un coauteur du module PIER.

« Concentrez-vous sur l’acuité », a-t-il dit. « Depuis combien de temps cela a-t-il commencé ? S’est-il développé tout seul ou y a-t-il eu une situation de complication comme une intervention chirurgicale récente, une morsure d’animal, un traumatisme récent, le fait de patauger dans le golfe du Mexique, l’exposition à l’eau douce ou un voyage et une blessure à l’étranger ? »

Les réponses à ces questions permettront d’identifier le coupable, a-t-il ajouté. Par exemple, les morsures de chat et de chien sont associées à une infection par Pasteurella multocida. Les morsures de chien comportent également un risque d’infection par Capnocytophaga canimorsus. L’exposition à l’eau de mer pourrait faire penser à Vibrio vulnificus ou Mycobacterium marinum.

L’état de santé général du patient est une autre préoccupation, car certaines affections peuvent masquer une infection, a précisé le Dr Stevens.

« Si le patient souffre de neutropénie associée à la chimiothérapie, il peut ne pas ressentir la rougeur, l’enflure et la douleur normalement associées à l’infection », a-t-il dit. « Les patients atteints de neuropathie diabétique peuvent ne pas ressentir la douleur liée au développement d’ulcérations, qui servent fréquemment de porte d’entrée à des organismes inhabituels pouvant entraîner la perte d’un membre. »

Un nombre important de recherches indique que certaines conditions augmentent le risque d’infection par des organismes particuliers. Une revue réalisée en 2008 par des chercheurs de l’Université McMaster à Hamilton (Ontario) et de l’Hôpital général de Toronto a noté que le diabète est associé aux anaérobies, aux bacilles gram-négatifs, au Staphylococcus aureus et aux streptocoques du groupe B ; la cirrhose est associée à un risque plus élevé de Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus, et divers bacilles gram-négatifs ; et la neutropénie augmente le risque d’infection par Pseudomonas aeruginosa.

Le Dr Stevens a également souligné que l’injection sous-cutanée d’héroïne au goudron noir a également été associée à diverses infections à Clostridium, notamment celles causées par C. perfringens, C. novyi et C. sordellii. L’examen a également noté des recherches indiquant que les patients qui abusent de drogues intraveineuses sont plus à risque de SARM et d’infection par P. aeruginosa, tandis que ceux qui s’adonnent à l’abus de drogues sous-cutanées ont un risque plus élevé d’infection par Eikenella corrodens.

Enfin, selon la revue, il faut garder à l’esprit que certaines affections présentent des symptômes qui peuvent imiter ceux des ITSS, notamment la goutte, la thrombophlébite, la thrombose veineuse profonde, la dermatite de contact, le carcinome érysipèle et les réactions allergiques.

L’examen

Après une anamnèse approfondie, l’étape suivante est l’examen physique. Selon les directives publiées dans le Cleveland Clinic Journal of Medicine de janvier 2012, les médecins doivent rechercher plusieurs symptômes clés :

• crépite, qui pourrait indiquer une infection formant des gaz;
• nécrose, qui peut provenir d’infections à streptocoques du groupe A, de morsures d’araignées recluses brunes ou de morsures de serpents venimeux ;
• fluctuation, qui suggère un abcès ;
• purpura, qui pourrait indiquer une septicémie et une coagulation intravasculaire disséminée, notamment à partir d’une infection streptococcique et
• bulles, qui peuvent être causées par des staphylocoques, V. vulnificus, ou Streptococcus pyogenes.

Bien que de nombreuses infections pénètrent dans la peau par une plaie, tous les portails d’entrée ne sont pas évidents, en particulier sur les extrémités inférieures, a déclaré le Dr Eron. « L’un d’entre eux qui est souvent négligé est la peau craquelée entre les orteils causée par le pied d’athlète. Si vous suspectez une cellulite streptococcique dans les jambes, regardez entre les orteils », a-t-il noté.

En outre, le Dr Stevens a suggéré que la cellulite récurrente se produit également au niveau du site donneur de la veine saphène chez les patients qui ont subi un pontage coronarien

Pour autant, une infection des tissus profonds peut survenir sans aucune rupture de la peau. Selon les directives de 2005 de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) publiées dans Clinical Infectious Diseases, dans 50 % des cas d’infection grave à streptocoques du groupe A, il n’y a pas de porte d’entrée.

« Cela peut se produire lorsque le streptocoque ou un autre organisme qui a colonisé d’autres zones du corps, comme le pharynx, atteint des tissus profonds qui ont été traumatisés », a déclaré le Dr Stevens. « Ces patients ont fréquemment de mauvais résultats car ils peuvent n’avoir que des antécédents de traumatisme et une douleur intense hors de proportion avec la blessure, sans symptômes immédiatement visibles. »

La décision de commander des tests de laboratoire dans le but d’adapter le traitement dépend de la complexité de l’infection. Les lignes directrices de l’IDSA notent que les ITSS simples et localisées ne nécessitent généralement pas de tests, et que les hémocultures en cas de suspicion de cellulite ont tendance à ne pas être rentables car elles sont positives dans moins de 5% des cas.

De même, les lignes directrices indiquent que les cultures des aspirations d’aiguilles de peau enflammée ou d’abcès sont « d’une variabilité déconcertante », ne découvrant un coupable que dans 5 % à 40 % des séries rapportées pour la cellulite.

Traitement

Les directives de l’IDSA, qui seront mises à jour plus tard cette année, fournissent une discussion approfondie sur les antibiotiques appropriés à utiliser pour divers agents pathogènes. Cependant, plusieurs stratégies peuvent aider les internistes à diagnostiquer et à traiter les ITSS avec plus de confiance.

Premièrement, tenez compte de la réponse inflammatoire pour juger de l’efficacité d’un traitement, a déclaré le Dr Eron.

« La plupart des infections de la peau et des tissus mous sont causées par le streptocoque, qui provoque une inflammation robuste », a-t-il dit. « Lorsque vous commencez un traitement antibiotique, souvent l’érythème s’étend au-delà de la frontière initiale pendant 24 heures. Cela s’explique par le fait que les bactéries, bien que mortes, continuent de favoriser l’inflammation. »

Il suggère d’utiliser des AINS ou d’autres anti-inflammatoires comme la prednisone en conjonction avec l’antibiothérapie, citant une étude de 2005 menée par des chercheurs de la faculté de médecine de l’Université du Missouri et une étude de 1997 de l’hôpital d’Helsingborg en Suède, qui ont constaté que la cellulite se résorbait plus rapidement chez les patients qui recevaient un traitement anti-inflammatoire que chez ceux qui n’en recevaient pas.

Le Dr Stevens a toutefois suggéré un point de vigilance concernant cette recommandation. « Les AINS peuvent masquer la douleur, l’enflure et la fièvre associées aux infections de la peau et des tissus mous et peuvent induire en erreur le médecin qui évalue les patients atteints d’ITSS, en particulier ceux qui ont une infection sous-jacente plus grave », a-t-il déclaré. De plus, a-t-il noté, les AINS et les stéroïdes n’ont pas fait l’objet d’études approfondies dans cette population et les recherches existantes ont exclu les patients atteints d’ITSS graves, les patients diabétiques et ceux âgés de moins de 18 ans.

Deuxièmement, les infections récurrentes impliquant des bactéries staphylocoques peuvent nécessiter des efforts pour décoloniser les tissus du patient, a déclaré le Dr Eron. « Il est utile d’essayer d’éradiquer un réservoir sur le patient. Habituellement, la colonisation se situe dans l’aine nasopharynx, les aisselles et le périnée », a-t-il précisé.

Les traitements comprennent la pommade de mupirocine dans les narines, les bains d’eau de javel diluée et le lavage à la chlorhexidine. Une recolonisation persistante suggère que la famille du patient ou ses contacts proches peuvent être des sources d’infection. « Il vaut mieux traiter toute la famille en cas de staphylocoque récurrent, et leur faire prendre les mêmes précautions avec des bains d’eau de Javel diluée, etc. », a déclaré le Dr Eron.

Troisièmement, les internistes devraient se familiariser avec le drainage des abcès, a déclaré le Dr Rebbecchi : « Ce n’est pas techniquement difficile, et vous pouvez épargner à vos patients les six heures qu’ils passeraient dans la salle d’attente de l’hôpital. »

Les mises en garde concernent la taille et la localisation, a-t-il ajouté. « Les abcès doivent être de la taille d’une balle de golf ou plus petits. S’ils sont plus gros, ou s’ils apparaissent sur le visage, l’aine ou le cou, vous devez envoyer le patient aux urgences. »

(Les simulateurs de formation aux abcès sont peu coûteux et faciles à fabriquer. Pour savoir comment, consultez le module d’enseignement pas à pas de ACP Internist, qui est basé sur les techniques présentées par le Herbert S. Waxman Clinical Skills Center lors de la réunion scientifique annuelle de l’ACP).

Après avoir commencé le traitement, le Dr Rebbecchi suggère aux internistes d’utiliser des méthodes modernes de communication pour le suivi. « Demandez au patient de prendre une bonne photo claire de la plaie 24 heures plus tard et de vous l’envoyer par courriel. C’est un monde multimédia, alors pourquoi ne pas utiliser les mêmes ressources que celles que nous utilisons dans notre vie non médicale ? »

Le Dr Eron encourage les internistes à ne pas hésiter à traiter les ITSS.

« Ce qui est merveilleux dans leur traitement, c’est que la plupart d’entre eux ne sont pas des urgences potentiellement mortelles », a-t-il déclaré. « Vous avez un coussin qui vous permet de commencer un traitement efficace même si un patient a retardé sa venue à la clinique pendant 24 heures. »

Le Dr Rebbecchi est d’accord. « Ce n’est pas non plus comme une condition permanente comme l’hypertension », a-t-il dit. « Vous verrez vos patients s’améliorer en un jour ou deux. De plus, c’est une médecine pratique pour vous. »