Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Centre de recherche en médecine traditionnelle chinoise, Université de médecine traditionnelle chinoise de Tianjin, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, Chine.
b. Peninsula Medical School, Université d’Exeter, Exeter, Angleterre.

Correspondance à Junhua Zhang (e-mail : ).

(Soumis : 09 février 2010 – Version révisée reçue : 21 juillet 2010 – Accepté : 04 août 2010 – Publié en ligne : 27 août 2010.)

Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé 2010;88:915-921C. doi : 10.2471/BLT.10.076737

Introduction

L’acupuncture est populaire dans la plupart des pays, mais nulle part autant qu’en Chine. Parce que son utilisation est si répandue, la sécurité est une question importante qui mérite une attention particulière. Des événements indésirables graves résultant de l’acupuncture, notamment un pneumothorax, une tamponnade cardiaque, une lésion de la moelle épinière et une hépatite virale, ont été identifiés dans de précédentes revues de la littérature.1-4 Des enquêtes prospectives visant à déterminer la fréquence des événements indésirables liés à l’acupuncture ont été menées en Allemagne,5,6 en Norvège7 et au Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord.8,9 Ces études ont montré une incidence des événements indésirables légers et transitoires liés à l’acupuncture allant de 6,71 % à 15 %. Les événements indésirables les plus fréquents de ce type étaient une douleur locale due à l’aiguille (fourchette : 1,1 à 2,9 %) et un léger saignement ou hématome (fourchette : 2,1 à 6,1 %). Dans une étude prospective d’observation portant sur 190 924 patients, l’incidence des événements indésirables graves (décès, traumatisme d’un organe ou admission à l’hôpital) était d’environ 0,024 %.5 Une autre étude d’observation à grande échelle a montré un taux d’événements indésirables nécessitant un traitement spécifique de 2,2 % (4963 incidents sur 229 230 sujets).6 Des études comme celles-ci ont montré que dans des cas extrêmement rares, l’acupuncture peut entraîner des complications graves, parfois mortelles, en plus des événements indésirables légers et transitoires.

Comme la plupart des rapports sur la sécurité de l’acupuncture ont été publiés en dehors de la Chine, l’objectif de cet article était de résumer la littérature chinoise sur le sujet des événements indésirables liés à l’acupuncture et de déterminer les raisons possibles pour lesquelles de tels événements se produisent.

Méthodes

Critères d’inclusion/exclusion

En décembre 2009, nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes : Base de données de littérature biomédicale chinoise (1980-2009), Base de données en texte intégral de revues chinoises (1980-2009) et Base de données de revues Weipu (1989-2009). Les termes de recherche étaient : (acupuncture OU aiguille) AND (induce OR cause OR adverse event OR adverse reaction OR side effect OR complication OR harm OR risk OR mistake OR infection OR injury OR fainting OR haemorrhage OR bleeding OR death OR pneumothorax OR pain). Nous avons recherché ces termes (en chinois) en texte libre dans le titre ou le résumé, et nous avons également parcouru à la main les listes de référence de tous les rapports trouvés par les recherches électroniques.

Les rapports de cas, les séries de cas, les enquêtes et autres études d’observation ont été inclus dans la revue s’ils rapportaient des données factuelles sur les complications liées à l’acupuncture. Les articles de synthèse, les traductions et les essais cliniques ont été exclus. La recherche a été limitée aux articles en langue chinoise.

Différents types d’acupuncture peuvent entraîner différents événements indésirables. Pour présenter des résultats clairs, nous n’avons inclus que les rapports sur l’acupuncture traditionnelle par aiguilles, définie comme une procédure dans laquelle des aiguilles filiformes en acier inoxydable sont insérées dans des acupoints – points d’acupuncture situés dans tout le corps et associés à des effets thérapeutiques spécifiques – et manipulées en place. D’autres types d’acupuncture, comme l’électroacupuncture, l’acupuncture au laser et l’acupuncture auriculaire, ont été exclus.

Deux auteurs (Zhang et Shang) ont examiné indépendamment les titres et les résumés de tous les articles trouvés par la recherche pour déterminer s’ils répondaient aux critères d’inclusion décrits ci-dessus. Les textes complets des articles potentiellement pertinents ont été récupérés pour une évaluation détaillée. Les désaccords entre les deux auteurs ont été résolus par discussion.

Les informations sur l’auteur, le patient, l’acupuncteur, le site d’acupuncture, l’événement indésirable, le traitement et le résultat ont été extraites des articles primaires et saisies dans une feuille de calcul pré-formulée. Les acupoints ont été décrits par leur nom pinyin (c’est-à-dire l’orthographe latinisée des noms traditionnels en chinois mandarin) et leur code selon une nomenclature standard développée par l’Organisation mondiale de la santé.10,11 Ces données ont été résumées dans trois tableaux selon le type d’événement indésirable.

Résultats

Nos critères d’inclusion ont été satisfaits par 115 articles (98 rapports de cas et 17 séries de cas) (Fig. 1). Nous n’avons pas noté de tendance claire dans la fréquence des rapports d’événements indésirables liés à l’acupuncture au cours des 30 dernières années.

Fig. 1. Diagramme de flux pour l’examen systématique de la littérature en langue chinoise sur les événements indésirables liés à l’acupuncture traditionnelle par aiguilles, 1980-2009

Au total, 479 cas d’événements indésirables liés à l’acupuncture ont été signalés. L’âge des patients variait de 2 à 73 ans. Les premiers auteurs des articles étaient des membres de services médicaux, de juridictions et de services de police. Seuls 20 % de ces auteurs étaient les acupuncteurs qui avaient effectué la procédure à l’origine de l’événement indésirable. Les événements indésirables rapportés liés à l’acupuncture ont été classés en trois catégories : traumatiques (tableau 1, disponible sur : http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), infectieux (tableau 2) et  » autres  » (tableau 3).

• Tableau 1. Événements traumatiques après acupuncture, tels qu’identifiés par une revue systématique de la littérature en langue chinoise, 1980-2009
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• Tableau 2. Rapports de cas d’infection après acupuncture traditionnelle à l’aiguille, tels qu’identifiés par une revue systématique de la littérature en langue chinoise, 1980-2009
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• Tableau 3. Événements indésirables liés à l’acupuncture autres que les traumatismes et les infections, tels qu’identifiés par une revue systématique de la littérature en langue chinoise, 1980-2009
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Événements traumatiques

Les lésions traumatiques ont été rapportées dans 87 articles (73 rapports de cas et 14 séries de cas) et totalisaient 296 cas. Les événements ont été classés en sept sous-groupes selon le type et le site de la blessure.

Arachnoïde et dure-mère spinale

Neuf cas d’hématome épidural spinal (dans la colonne cervicale, thoracique et lombaire) ont été rapportés. Aucune autre information n’a été fournie.

Une hémorragie sous-arachnoïdienne a été signalée chez 35 patients, dont 3 sont décédés. Les autres se sont rétablis après 1 à 8 semaines de traitement. L’un des patients décédés avait des antécédents d’hypertension et d’hémorragie cérébrale et est décédé 10 jours après l’acupuncture. Les deux autres patients sont décédés dans les 30 minutes suivant l’acupuncture, peut-être à la suite d’une lésion du bulbe rachidien.

Les points d’acupuncture les plus fréquemment impliqués dans les cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne et d’hématome épidural rachidien étaient Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) et Tianzhu (BL10). Dans plusieurs cas, les aiguilles ont été insérées à une profondeur de 4 à 5 cm sous la surface de la peau, et une telle insertion profonde est soupçonnée d’avoir entraîné des blessures.

Organes et tissus thoraciques

Avec un total de 201 cas, le pneumothorax était l’événement indésirable lié à l’acupuncture le plus fréquemment signalé. Quatre patients en sont morts et les autres ont récupéré après 2 à 30 jours de traitement. L’un des patients était une femme de 70 ans ayant des antécédents de bronchite chronique, d’emphysème, de cor pulmonaire et d’insuffisance cardiaque, qui est décédée d’une infection pulmonaire, d’une insuffisance cardiaque et d’un pneumothorax. Deux autres femmes sont décédées après n’avoir pas reçu de traitement en temps utile pour un pneumothorax causé par des aiguilletages aux acupoints Jianjing (GB21) et Tianding (LI17). Le quatrième patient est décédé d’un pneumothorax sous tension, mais aucune autre information n’a été fournie.

Les sites d’acupuncture dans ces cas étaient principalement dans les régions de l’épaule et de l’omoplate (64%) et dans la poitrine (24%). Dans deux cas, le point Tianding (LI17) dans la région du cou avait été aiguilleté. Les points d’acupuncture les plus fréquemment utilisés étaient Jianjing (GB21 ; 30%), Feishu (BL13 ; 15%), Quepen (ST12 ; 10%) et Tiantu (CV22 ; 10%). Les autres points d’acupuncture étaient Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) et Dingchuan (EX-B1).

Un chylothorax a été rapporté après aiguilletage au point Feishu (BL13) chez un homme de 21 ans présentant un canal thoracique malformé. Une lésion du ventricule droit a été signalée dans quatre cas, dont deux ont récupéré après un traitement chirurgical. Les deux autres patients sont décédés d’une ponction du ventricule droit compliquée d’une tamponnade cardiaque et d’un syndrome de dysfonctionnement multi-organique. Un cas de rupture de l’artère aortique a été signalé après une aiguille au point Qimen (LR14) à une profondeur de 4 cm ; le patient est décédé dans les 15 minutes. Une lésion de l’artère coronaire avec tamponnade cardiaque a été signalée chez un homme qui s’est traité lui-même pour une bronchite chronique et a perdu l’aiguille au point Zhongfu (LU1).

Organes et tissus abdominaux

Des lésions des organes et tissus abdominaux ont été signalées chez 16 patients, qui se sont tous rétablis après une intervention chirurgicale. Ces cas comprenaient des perforations de la vésicule biliaire, des intestins et de l’estomac, fréquemment compliquées par une péritonite. Un garçon de 2 ans a souffert d’un hématome de la paroi intestinale avec une obstruction intestinale après un traitement d’acupuncture pour la diarrhée.

Les acupoints associés à ces événements indésirables étaient Tianshu (ST25), Zhongwan (CV12) et Qimen (LR14). La plupart des patients ont subi une acupuncture pour des douleurs abdominales, attribuables principalement à une appendicite ou une cholécystite. L’aiguilletage profond était à l’origine de la plupart des blessures abdominales.

Région du cou

Six cas de blessures dans la région du cou ont été signalés, notamment des lésions neurales (4), un faux anévrisme de l’artère carotide (1) et une hémorragie de la thyroïde (1). Un patient est décédé après une acupuncture au point Tiantu (CV22) ; l’aiguille avait été insérée à une profondeur de 6 cm.

Oyes

Cinq articles ont rapporté des blessures aux yeux, notamment une hémorragie orbitaire (3), une cataracte traumatique (1), une lésion du nerf oculomoteur (1) et une ponction rétinienne (1). Un cas d’atrophie optique accompagnée d’une hémorragie et d’une cataracte traumatique a entraîné une déficience visuelle.

Les points d’acupuncture dans les cas ci-dessus étaient Jingming (SL1), Qiuhou (EX-HN7) et Chengqi (ST1). Lorsque l’on aiguillonne des acupoints dans la zone de la cavité orbitale, il est difficile d’éviter les saignements, même pour l’acupuncteur expérimenté. L’aiguilletage profond peut également blesser le nerf oculomoteur, la rétine et les tissus voisins.

Nerfs périphériques, vaisseaux et autres tissus

Trois cas d’hémorragie ont été rapportés après une acupuncture sur les joues et l’hypoglotte. Un cas d’hématome du mollet compliqué par un pied diabétique a été causé par l’aiguilletage aux acupoints Tiaokou (ST38) et Chengshan (BL57).

Quatre cas de lésions des nerfs moteurs périphériques et de dysfonctionnement moteur ultérieur ont été signalés. Trois enfants ont souffert d’une fibrose du muscle adducteur et d’une déformation en adduction du pouce à la suite de lésions vasculaires et musculaires locales dues à l’aiguilletage du point Hegu (LI4).

Les acupoints les plus fréquemment impliqués dans les lésions étaient Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) et Hegu (LI4). Une manipulation énergique de l’aiguille sur ces points, qui sont assez superficiels, peut provoquer des lésions des nerfs périphériques, des capillaires et des fibres musculaires.

Douleurs au site d’aiguilletage et aiguille cassée

Quatre cas de douleurs au site d’aiguilletage ont été rapportés dans deux articles. Une bosse intra-abdominale s’est avérée être causée par un fragment d’aiguille d’acupuncture qui s’était cassé 15 ans auparavant.

Evénements infectieux

Neuf cas d’infection bactérienne et deux cas d’infection virale ont été rapportés. Tous les patients ont récupéré après un traitement approprié.

Les infections étaient principalement dues à une mauvaise stérilisation des aiguilles d’acupuncture. Les acupoints situés sur la tête se sont infectés le plus souvent, peut-être parce que les cheveux rendent difficile la mise en œuvre d’une technique aseptique. Deux cas d’abcès facial peuvent avoir été causés par l’acupuncture pour soulager les maux de dents.

Autres événements indésirables

Un total de 172 événements indésirables liés à l’acupuncture qui n’étaient ni dus à un traumatisme ni à une infection ont été signalés. Des réactions allergiques locales sont survenues après l’acupuncture chez quatre patients allergiques aux aiguilles métalliques.

Dans notre revue, l’évanouissement était l’événement indésirable le plus fréquent associé à l’acupuncture, et il est survenu principalement chez les patients recevant l’acupuncture pour la première fois. Au total, 150 cas d’évanouissement ont été rapportés. Dans un rapport portant sur 82 cas, 60 % (49) des patients se sont évanouis au cours du premier traitement. Sur ces 49 évanouissements, 83% se sont produits lorsque l’acupuncture était appliquée à la tête ou au cou.

Un accident vasculaire cérébral après acupuncture a été signalé chez cinq patients (âgés de 58 à 73 ans). Un cas d’accident vasculaire cérébral est survenu chez une femme de 72 ans qui avait reçu de l’acupuncture sur le bras. Les quatre autres patients avaient des antécédents d’accident vasculaire cérébral et d’hypertension. Trois patients sont décédés d’une hémorragie cérébrale qui a été considérée comme ayant un lien de causalité avec l’acupuncture.

Les autres effets indésirables comprenaient l’arrêt cardiaque, la pyknolepsie (crises épileptiformes ressemblant au petit mal), le choc, la fièvre, la toux, la soif, l’aphonie, l’engourdissement des jambes et le dysfonctionnement sexuel. Cependant, l’existence d’un lien de causalité entre l’acupuncture et ces événements indésirables est incertaine.

Discussion

De nombreux types d’événements indésirables liés à l’acupuncture ont été identifiés dans la littérature chinoise. Les blessures et les infections semblent être liées à une technique inappropriée, alors que d’autres types d’événements indésirables ne le sont pas. Les évanouissements sont d’origine vasovagale et des saignements mineurs sont parfois inévitables.

Les infections résultent principalement d’une mauvaise procédure aseptique et d’une connaissance insuffisante de la part des acupuncteurs, qui désinfectent souvent les aiguilles d’acupuncture réutilisables avec de l’alcool au lieu de les stériliser. L’utilisation d’aiguilles d’acupuncture et de tubes guides stériles jetables est fortement recommandée.12

La plupart des traumatismes sont causés par une manipulation incorrecte des acupoints à haut risque. La profondeur d’insertion de l’aiguille est cruciale. La surface du poumon se trouve à environ 10 à 20 mm sous la peau dans la région de la ligne médiane de l’omoplate ou de la ligne médio-claviculaire.2 Cela peut expliquer l’incidence élevée de pneumothorax lors de l’aiguilletage dans cette zone. D’autres complications traumatiques, telles que l’hémorragie sous-arachnoïdienne, les lésions cardiovasculaires ou la perforation de la vésicule biliaire, peuvent également être causées par une insertion trop profonde de l’aiguille.

L’état du patient doit également être pris en compte. Les traumatismes cardiovasculaires sont survenus le plus souvent chez des patients présentant une cardiomégalie. Les patients souffrant de douleurs abdominales dont le diagnostic n’est pas clair présentent un risque accru de traumatisme ou d’infection lié à l’acupuncture des points d’acupuncture abdominaux. Le traitement symptomatique des douleurs abdominales par acupuncture peut également retarder l’efficacité du traitement. Lors de l’aiguilletage des points d’acupuncture périphériques sur les jambes, les bras et le visage, la manipulation doit être exécutée avec soin pour éviter d’endommager les nerfs et les vaisseaux sanguins.

Certains effets indésirables sont inévitables mais pourraient être minimisés par des mesures préventives. L’évanouissement, qui est un réflexe causé par l’excitation vagale, est l’événement indésirable le plus courant pendant l’acupuncture.13 Son incidence peut être réduite en préparant les patients et en les positionnant correctement ; le patient ne doit pas avoir faim ou être fatigué et doit être placé de préférence en position couchée, latérale ou sur le dos.

Sur les 87 articles rapportant des événements traumatiques, 59 (70%) ont fourni des informations sur les acupuncteurs. Sur ces 59 articles, 68% (40) ont indiqué que les acupuncteurs exerçaient dans des cliniques de village ou des hôpitaux ruraux lorsqu’ils ont effectué les procédures qui ont causé les événements traumatiques. Toutes les infections rapportées ont été causées par des acupuncteurs exerçant dans des zones rurales. En Chine, les acupuncteurs des hôpitaux ruraux et urbains présentent une grande disparité en termes de compétences cliniques. Les acupuncteurs qui exercent dans les hôpitaux ruraux, les centres de santé des townships ou les cliniques de village reçoivent rarement une formation formelle dans les facultés de médecine. Il s’ensuit que la formation à la pratique de l’acupuncture doit être unifiée et améliorée.

Plusieurs événements indésirables graves ont été identifiés par une revue des rapports de cas,14 mais très peu ont été trouvés dans des enquêtes7-9 ou des études d’observation prospectives.5,6 Cela suggère que les événements indésirables graves liés à l’acupuncture sont rares. Les saignements et les douleurs pendant les aiguillettes sont moins souvent signalés dans la littérature en langue chinoise que dans la littérature en langue anglaise, peut-être parce que les praticiens en Chine considèrent que ces événements sont trop insignifiants pour être signalés. Les infections (principalement l’hépatite) après acupuncture sont fréquemment rapportées dans la littérature anglophone1 mais relativement rarement dans la littérature chinoise, même si les aiguilles d’acupuncture non jetables sont toujours utilisées en Chine. Il est possible qu’en Chine, les infections liées à l’acupuncture soient sous-déclarées.

Sur les 87 articles rapportant des lésions traumatiques, 72 (environ 70%) ont été rédigés non pas par les acupuncteurs eux-mêmes, mais par les médecins qui ont traité les événements indésirables. Aucun des articles rapportant des infections n’était rédigé par les acupuncteurs, contrairement à 16 des 20 (80%) rapports d’événements indésirables autres que des traumatismes ou des infections. Encore une fois, nous soupçonnons que la sous-déclaration de tels événements dans la littérature en langue chinoise est beaucoup plus élevée que dans la littérature en langue anglaise.

Notre revue a plusieurs limites. Bien que notre stratégie de recherche ait été complète, nous ne pouvons pas garantir que tous les articles pertinents ont été identifiés. De nombreux rapports manquaient de détails, de sorte que les relations de cause à effet sont souvent incertaines. En l’absence d’un dénominateur (c’est-à-dire le nombre total de traitements d’acupuncture pratiqués au cours de la période d’étude), les événements indésirables rapportés ne se prêtent pas à la génération de chiffres d’incidence. Il y a 2688 hôpitaux de médecine traditionnelle chinoise en Chine.15 Si nous supposons, par exemple, que chaque hôpital reçoit 50 à 100 visites d’acupuncture par jour (un chiffre prudent), le nombre annuel de traitements d’acupuncture serait de 50 à 100 millions. Cela suggère que l’incidence des événements indésirables liés à l’acupuncture est négligeable. Cependant, l’incidence réelle reste inconnue et ne peut être estimée avec précision. Collectivement, ces facteurs limitent la conclusion de nos résultats.

Conclusion

Divers types d’événements indésirables liés à l’acupuncture ont été signalés en Chine. Des événements similaires ont été rapportés par d’autres pays,1-9 généralement à la suite d’une technique inappropriée. L’acupuncture peut être considérée comme intrinsèquement sûre entre les mains de praticiens bien formés. Cependant, il est nécessaire de trouver des moyens efficaces d’améliorer la pratique de l’acupuncture et de surveiller et minimiser les risques pour la santé impliqués.

Reconnaissances

Les auteurs remercient YY Xu, X Zhang et WK Zheng pour leur aide dans la recherche documentaire.

Intérêts divergents:

Aucun déclaré.

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