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Le décollement placentaire (abruptio placentae) et le placenta previa sont deux troubles étroitement liés qu’il est facile de mélanger même s’ils ont des voies, des traitements et des interventions très distincts. Pour vous préparer à votre NCLEX, aux examens de l’école d’infirmières et à la clinique, il est important de comprendre les principales différences entre les deux et les interventions infirmières pour chacun d’eux.

Le décollement placentaire

Qu’est-ce que le décollement placentaire ?

Le point clé du décollement placentaire est qu’il se produit dans un placenta qui a été implanté normalement. Les décollements sont classés de 0 à 3 en fonction de l’étendue du décollement.

• Un décollement de grade 0 ne présente essentiellement aucun symptôme et n’est découvert qu’après l’accouchement du placenta. Il implique le décollement de moins de 10 % de la surface placentaire.
• Un décollement de grade 1 (décollement de 10 à 20 %) implique une petite quantité de saignement vaginal sans aucun signe de détresse fœtale présent. La maman ne présente probablement pas d’hypotension mais peut avoir quelques contractions utérines.
• Un décollement de grade 2 (20-50% de détachement) implique une quantité légère à modérée de saignement (peut être interne ou vaginal) et le fœtus peut montrer des signes de détresse mesurés par le rythme cardiaque fœtal. La mère aura des contractions avec un grade 2 et est généralement stable sur le plan hémodynamique.
• Un décollement de grade 3 (50 % ou plus de décollement) implique des saignements vaginaux ou internes modérés à graves avec la mort du fœtus. La mère est hémodynamiquement instable avec des contractions utérines sévères et incessantes (tétanie). La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est souvent présente avec les décollements de grade supérieur.

Évaluer la présence d’un décollement placentaire

La femme qui subit un décollement placentaire aura généralement une apparition soudaine des symptômes, qui comprennent généralement des saignements, des douleurs, une hypotension, un utérus sensible qui est ferme ou même dur. Il survient généralement après 20 semaines de gestation et constitue une cause majeure de décès maternel.

Les analyses de laboratoire montreront que l’hémoglobine et l’hématocrite sont réduits (en particulier dans les cas d’abruptions de grade supérieur). Les études de coagulation peuvent montrer la présence d’une CIVD et un test de Kleihauer-Betke peut être effectué pour évaluer la présence de sang fœtal dans la circulation maternelle, bien que les études montrent qu’il a une faible sensibilité pour diagnostiquer un décollement placentaire.

Qui est à risque de décollement placentaire ?

• Tabagisme et consommation de cocaïne (les deux provoquent une vasoconstriction)
• Mères souffrant d’hypertension gestationnelle ou chronique
• Mères ayant subi une rupture prématurée des membranes (RPM)
• Mères ayant subi une blessure traumatique à l’abdomen
• Mères enceintes de jumeaux, de triplés, etc….

Traitement du décollement placentaire

Le traitement d’un décollement placentaire dépendra de la gravité du décollement. Si le décollement est léger et que la maman est proche de sa date d’accouchement, le médecin peut provoquer le travail de la maman et tenter un accouchement vaginal. Si le décollement est modéré ou grave, une césarienne est probable une fois que les coagulopathies ont été traitées. La mère peut également recevoir des concentrés de globules rouges pour maintenir un hématocrite supérieur à 30 % et des fluides IV pour maintenir le volume. Les tests de coagulation montreront si des anomalies sont présentes.

Interventions infirmières en cas de décollement placentaire

• Prélever des échantillons de laboratoire, y compris obtenir un type et une croix en prévision d’une éventuelle transfusion sanguine
• Établir une IV de gros calibre à la fois pour les fluides et les produits sanguins
• Préparer un monitorage fœtal continu, surveiller les signes de détresse fœtale
• Surveiller la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, le débit urinaire, les signes cutanés de la maman, niveau de conscience et tout signe de choc ou d’instabilité hémodynamique
• Surveiller les saignements, garder une trace des pertes de sang
• Evaluer le tonus utérin, surveiller les contractions
• Maintenir la maman au lit
• Maintenir la maman NPO au cas où une césarienne urgente serait nécessaire
• Si le bébé est prématuré, la maman recevra de la bétaméthasone pour accélérer le développement pulmonaire du fœtus

Placenta Previa

Qu’est-ce que le placenta praevia ?

Le placenta praevia est une condition dans laquelle le placenta s’est implanté anormalement, soit près du col de l’utérus, soit en le recouvrant complètement. Il est classé en fonction de sa localisation.

• Placenta praevia total : le placenta recouvre complètement le col de l’utérus
• Placenta praevia partiel : le placenta recouvre partiellement le col de l’utérus
• Placenta praevia marginal (également appelé bas) : le placenta est situé près du col de l’utérus

Qui est à risque de placenta praevia ?

• Mères à un âge maternel avancé (> 35 ans)
• Mères ayant déjà accouché
• Mères ayant subi une intervention chirurgicale telle qu’une césarienne, D & C ou l’ablation de fibromes
• Mères qui fument ou consomment de la cocaïne
• Mères ayant des antécédents de placenta accreta
• Mères portant des multiples
• Mères ayant des antécédents de placenta praevia

Évaluer la présence d’un placenta praevia

La femme avec un placenta praevia aura souvent des symptômes insidieux. La douleur n’est généralement pas présente (sauf si la maman est en travail) et l’utérus est mou bien que la hauteur du fond utérin puisse être plus élevée que prévu. Il y aura des saignements vaginaux rouge vif, et le fœtus n’est pas en détresse. Lors de l’évaluation de la position du fœtus, la présentation est souvent anormale et sans engagement.

Les analyses de laboratoire peuvent montrer une diminution de l’hémoglobine et de l’hématocrite, selon l’importance des saignements de la maman. Toutes les mamans qui saignent subiront le test de Kleihauer-Betke pour évaluer la présence de sang fœtal en circulation et, très probablement, des études de coagulation également.

Traitement du placenta praevia

Les mamans diagnostiquées avec un placenta praevia seront soumises à un alitement strict et auront très probablement un accouchement par césarienne en raison de la position du placenta. Si un accouchement imminent est nécessaire et que le bébé est prématuré, de la bétaméthasone sera administrée à la mère. Le médecin demandera une NFS, un Rh, et éventuellement des tests de coagulation. L’objectif global est de faire en sorte que la maman soit aussi proche que possible de sa date d’accouchement.

Interventions infirmières pour le placenta praevia

• Surveiller la quantité de saignement
• Évaluer la hauteur du fond de l’utérus et pour les contractions
• Bébé peut avoir besoin de manœuvres de Léopold pour le positionner de manière optimale
• Donner des CGR et des fluides IV, si indiqué
• Évitez d’insérer quoi que ce soit par voie vaginale ou même d’effectuer des évaluations vaginales en raison du risque accru de saignement

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	ABRUPTION PLACENTAIRE	PLACENTA PREVIA
VUE D’ENSEMBLE	Séparation prématurée du placenta normalement implanté. Classé en fonction de la gravité de la perturbation (0-3)	Placenta est mal implanté sur le segment utérin inférieur. Classé en fonction de la position.
FACTEURS DE RISQUE	Tabagisme, usage de cocaïne, hypertension, PROM, antécédents de décollement antérieur, traumatisme, décollements graves souvent associés à une CIVD, grossesse multiple	Multiparité, âge maternel avancé, placenta accrété, chirurgie ou césarienne antérieure, avortement spontané récent, gros placenta
SIGNES &SYMPTÔMES	Apparition soudaine Saignement interne ou externe Sang rouge foncé Sévère, sévère et constante Utérus ferme Contractions ou tétanie Utérus élargi Détresse fœtale	Début « sournois » Saignement externe Sang rouge vif Pas de douleur (sauf en cas de travail) L’utérus est souple et détendu Aucun signe d’engagement Le foetus peut être dans une position anormale Aucun signe de détresse foetale
Médical Traitement	Si léger, peut provoquer un accouchement vaginal Si elle est grave, césarienne d’urgence (C/S) Études de coagulation Correction des coagulopathies* CRP Fluides Bétaméthasone si le bébé est prématuré *Les décollements graves se produisent souvent avec une CIVD	Localisation du placenta par échographie Si < 37 semaines, essayer de mener la mère à terme si > 37 semaines, peut provoquer ou effectuer une C/S* Globulines rouges si nécessaire Fluides si nécessaire Bétaméthasone si le bébé est prématuré L’objectif est d’amener la mère à terme si possible *La C/S est probablement due à la position du placenta. à la position du placenta
Soins infirmiers INTERVENTIONS	Maintenir la mère au lit Surveiller la VS Monitorage fœtal externe continu Mesurer le périmètre abdominal toutes les heures . le périmètre abdominal toutes les heures Évaluer la hauteur du fond de l’œil toutes les heures Évaluer la quantité de sang perdu	Garder la mère au lit Surveiller VS Monitorage fœtal externe Surveiller perte de sang Pas d’examen vaginal
COMPLICATIONS	Utérus couvelaire DIC Décès foetal Hémorragie et choc	Naissance pré-terme Malformations congénitales Hémorragie et choc

Découvrez ceci en audio dans le podcast épisode 92.

Atkinson, A. L., Santolaya-Forgas, J., Matta, P., Canterino, J., &Oyelese, Y. (2015). La sensibilité du test de Kleihauer-Betke pour le décollement placentaire. Journal d’obstétrique et de gynécologie : Le journal de l’Institut d’obstétrique et de gynécologie, 35(2), 139-141. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.948398

Davidson, M. R., London, M. L., Ladewig, P. W., & Olds, S. B. (2008). Olds’ maternal-newborn nursing &la santé des femmes à travers la vie (8e éd.). Upper Saddle River, N.J. : Pearson Prentice Hall.

Deglin, Judith Hopfer, et April Hazard Vallerand. Davis’s Drug Guide for Nurses, with Resource Kit CD-ROM (Davis’s Drug Guide for Nurses). Philadelphie : F A Davis Co, 2009. Imprimer.

Hanson-Smith, B. (2010, 16 avril). Accouchement à haut risque &. Soins infirmiers maternels et néonatals. Conférence réalisée à partir de CSU Sacramento, Sacramento.

Clinique Mayo. (n.d.). Placenta previa-Symptômes et causes. Mayo Clinic. Récupéré de https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/placenta-previa/symptoms-causes/syc-20352768

Philadelphie, T. C. H. de. (2014, 23 août). Saignement pendant la grossesse/placenta previa/rupture placentaire . https://www.chop.edu/conditions-diseases/bleeding-pregnancyplacenta-previaplacental-abruption