US Pharm. 2006;11:20-28.
L’agitation (augmentation de l’activité verbale et/ou motrice ainsi que de l’agitation, de l’anxiété, de la tension et de la peur) et l’agression (comportement verbal ou physique d’affirmation de soi découlant de pulsions innées et/ou d’une réponse à la frustration qui peut se manifester par des jurons/menaces et/ou un comportement destructeur et agressif envers des objets ou des personnes) sont des symptômes couramment présents chez les patients atteints de troubles du système nerveux central (SNC).
Qualifier et quantifier les rapports d’agitation et d’agression peut aider le clinicien dans l’évaluation, le traitement et le suivi des troubles neuropsychiatriques. Cet article aborde l’importance de l’individualisation du traitement et présente un aperçu des différents agents ainsi que des données concernant leur utilisation, en particulier chez les personnes âgées. Remarque : cet article aborde les utilisations non indiquées ou expérimentales de psychotropes et d’autres médicaments qui peuvent ne pas être approuvés par la FDA.
Populations particulières de patients
La personne âgée : Les signes et symptômes psychologiques, comme les signes et symptômes physiques, peuvent être non spécifiques chez les patients gériatriques. Par exemple, une psychose paranoïde peut être la manifestation d’une dépression sous-jacente.5 Dans ce cas, le traitement de la dépression sous-jacente peut atténuer l’agitation et l’agressivité secondaires au trouble de l’humeur. De plus, une douleur non reconnue ou insuffisamment traitée, ainsi qu’un délire secondaire à une toxicité anticholinergique et une anxiété secondaire à des conditions médicales (p. ex. hyperthyroïdie, arythmies cardiaques, hypoglycémie, essoufflement/œdème pulmonaire) peuvent se manifester sous forme d’agitation. Le traitement approprié de ces conditions sous-jacentes peut entraîner la résolution de l’agitation.
Il est également possible que l’agitation ou les comportements perturbateurs chez les patients gériatriques soient des réponses raisonnables à des situations inappropriées ou à une interaction personnelle avec un soignant, un membre du personnel de l’établissement de soins, un conjoint, etc.5 Par conséquent, il est important d’introduire des médicaments psychotropes uniquement après que le médecin ait identifié les symptômes des patients et ce qui a pu les provoquer5.
Chez les patients âgés souffrant d’une lésion cérébrale traumatique, l’agitation peut être le signe d’une exacerbation d’un trouble du comportement préexistant lié à la démence, ou bien elle peut être liée à une désinhibition frontale ou à une manie dysphorique.6
Déficience mentale/déficience intellectuelle : Actuellement, l’espérance de vie d’une personne souffrant de retard mental est de 66 ans, contre 19 ans dans les années 1930. Les troubles du comportement sont la raison la plus fréquente pour laquelle les personnes souffrant d’un retard mental sont placées dans des établissements extrafamiliaux ou orientées vers des soins psychiatriques.7 Il est important de garder à l’esprit que les problèmes de comportement sont souvent situationnels, et que les facteurs précipitant un épisode comportemental peuvent généralement être identifiés. Par conséquent, les changements environnementaux et la modification du comportement (tableau 1) sont des éléments importants dans l’élaboration d’un plan de traitement complet.
Le comportement d’automutilation est l’un des problèmes de comportement les plus courants et les plus difficiles à résoudre chez les patients atteints d’autisme ou de retard mental grave. Lorsque le comportement d’automutilation résiste aux changements environnementaux et à la modification du comportement, l’intervention la plus efficace est le traitement du trouble psychiatrique sous-jacent avec un agent psychotrope approprié.8 Une évaluation et un diagnostic minutieux sont essentiels pour choisir le traitement approprié.8
Traitement de l’agitation et de l’agressivité
Le choix d’un traitement de première intention pour l’agressivité dépend du trouble sous-jacent. Bien que les interventions environnementales et comportementales (tableau 1) doivent toujours être tentées, des recommandations actuelles et fondées sur des preuves sont nécessaires pour guider l’utilisation d’une grande variété d’agents pharmacologiques dans la gestion des symptômes neuropsychiatriques.3 Pour les patients souffrant d’agression, la pharmacothérapie est considérée comme le traitement primaire, car l’agitation et l’agression peuvent dégénérer en violence pouvant entraîner une hospitalisation d’urgence.9
La thérapie individualisée est un élément clé du choix approprié d’une thérapie pharmacologique. Il est essentiel d’évaluer et de traiter avec soin la maladie psychiatrique sous-jacente et d’adapter le régime médicamenteux. L’évaluation de l’efficacité des médicaments et les baisses périodiques de médication et/ou les périodes sans médicament dans les essais cliniques ont également été suggérées.
Intervention pharmacologique aiguë : Lorsqu’une menace aiguë comprend une agression ou de la violence, une benzodiazépine à action brève (p. ex., le lorazépam ; t 1/2 = 10 à 16 heures et aucun métabolite actif) et un agent antipsychotique (c.-à-d., conventionnel ou de deuxième génération) sont efficaces et recommandés pour une intervention à court terme.7,9-11
Approches pharmacologiques à long terme : Bien que davantage d’études bien contrôlées soient nécessaires pour la recherche sur l’agressivité, de nombreuses données provenant d’essais cliniques, de rapports de cas, de lettres et d’articles de synthèse ont été rapportées sur l’étiologie et la pharmacothérapie de l’agressivité9. Des agents tels que la clozapine, les bêta-bloquants, la carbamazépine, l’acide valproïque, la buspirone, la trazodone et les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine ont été utilisés pour le traitement de l’agressivité.9
Il est important de noter que la sédation, en tant que mesure à long terme, n’améliorera pas le niveau de fonctionnement d’un individu et peut avoir un effet négatif sur l’adhésion à la médication.10 Étant donné que des réactions paradoxales–y compris un comportement hyperactif et agressif, en particulier chez les patients psychiatriques–ont été signalées avec les benzodiazépines, ces agents doivent être évités chez les personnes âgées dans la mesure du possible.11 De plus, bien que l’utilisation continue du lorazépam soit recommandée chez les patients atteints de schizophrénie qui présentent des symptômes d’agitation, l’oubli de doses peut entraîner des symptômes de sevrage qui peuvent conduire à une augmentation de l’agitation, de l’irritabilité et de l’excitabilité.10 D’autres traitements impliquent des agents utilisés en complément ou pour les personnes sans troubles psychiatriques comorbides.
Antipsychotiques de deuxième génération : Un essai en double aveugle contrôlé par placebo mené par Brodaty et al. a révélé que le traitement par la rispéridone à faible dose (dose moyenne, 0,95 mg/jour) entraînait une amélioration significative de l’agressivité, de l’agitation et de la psychose chez les patients âgés atteints de démence dans les maisons de retraite.12 Quatre-vingt-quatorze pour cent du groupe rispéridone et 92 % du groupe placebo ont signalé au moins un événement indésirable, la somnolence et l’infection des voies urinaires ayant été signalées plus fréquemment chez les patients prenant la rispéridone et l’agitation plus fréquemment chez ceux prenant le placebo. Le pourcentage de patients ayant signalé des symptômes extrapyramidaux ne différait pas significativement entre le groupe rispéridone (23 %) et le groupe placebo (16 %).12
En outre, une étude récente d’Onor et al. a examiné l’efficacité et la tolérabilité de la rispéridone pour le traitement des troubles psychologiques et comportementaux associés à la démence chez 135 patients atteints de la maladie d’Alzheimer âgés de 60 à 85 ans.1 Les participants ont été traités par la rispéridone à une dose initiale de 0,5 mg une fois par jour au coucher. La dose a été augmentée à 1 mg en deux prises (matin et soir) après les trois premiers jours de traitement, puis à 1,5 mg tous les trois jours (alternativement le matin et le soir) jusqu’à ce que les symptômes psychiatriques s’atténuent.1 Les résultats ont indiqué une amélioration statistiquement significative à quatre et 12 semaines (P <.0001 ; résultats meilleurs à 12 qu’à quatre semaines). Les chercheurs ont noté que l’intervention avec la rispéridone à faible dose était bien tolérée par les patients atteints de démence et qu’elle était clairement associée à une réduction de l’agitation et de l’agressivité, ainsi que de l’irritabilité, des délires, des troubles du sommeil, de l’anxiété et des phobies.1
En revanche, Sink et al. ont constaté que les thérapies pharmacologiques ne sont pas particulièrement efficaces pour la gestion des symptômes neuropsychiatriques de la démence.3 Parmi les agents qu’ils ont examinés, les antipsychotiques atypiques rispéridone et olanzapine présentaient les meilleures preuves d’efficacité, bien que les effets soient modestes et encore compliqués par un risque accru d’accident vasculaire cérébral.Ils ont proposé que des essais supplémentaires explorant l’utilisation des inhibiteurs de la cholinestérase chez les patients présentant des niveaux élevés de symptômes neuropsychiatriques puissent être justifiés3.
En outre, à la suite d’une revue systématique des essais d’antipsychotiques atypiques pour le traitement de l’agressivité et de la psychose, Ballard et Waite ont conclu que la rispéridone et l’olanzapine sont utiles pour réduire l’agressivité et que la rispéridone réduit la psychose ; cependant, les deux sont associés à des événements cérébrovasculaires indésirables graves et à des symptômes extra-pyramidaux4. Par conséquent, malgré leur efficacité modeste, ni la rispéridone ni l’olanzapine ne devraient être utilisées systématiquement pour traiter les patients atteints de démence qui présentent une agressivité ou une psychose, à moins qu’il n’y ait un risque marqué ou une détresse grave.4 En outre, les auteurs ont noté que, bien que les données des essais considérés soient insuffisantes, une méta-analyse de 17 essais contrôlés par placebo de neuroleptiques atypiques pour le traitement des symptômes comportementaux chez les personnes atteintes de démence suggère une augmentation significative de la mortalité.4
D’où les avertissements de la boîte noire : Risque de mortalité accru chez les patients âgés atteints de démence et recevant des antipsychotiques de deuxième génération (atypiques) ; ces agents ne sont pas approuvés par la FDA pour les psychoses liées à la démence (la plupart des décès sont dus à des événements cardiovasculaires ou infectieux). Il est important de garder à l’esprit le risque accru d’arythmies fatales associé à plusieurs agents antipsychotiques conventionnels et de deuxième génération (par exemple, l’halopéridol, la thioridazine, l’olanzapine, la rispéridone, la ziprasidone) secondaire à l’allongement de l’intervalle QT.7
Bêta-bloquants : L’augmentation de la réactivité comportementale à la noradrénaline du SNC dans la maladie d’Alzheimer peut contribuer à la pathophysiologie des comportements perturbateurs tels que l’agressivité, le manque de coopération avec les soins nécessaires, l’irritabilité et la stimulation par la pression.13 Cette théorie est étayée par des preuves indiquant que les bêta-bloquants sont efficaces pour diminuer la fréquence et l’intensité des accès d’agressivité associés à une grande variété de conditions telles que la démence, le retard mental profond, les lésions cérébrales, le syndrome de stress post-traumatique et la schizophrénie. Les bêta-bloquants (par exemple, le propranolol, le métoprolol, le pindolol) ont été utilisés pour traiter les comportements agressifs, impulsifs, auto-infligés et violents chez certains patients souffrant de retard mental et de maladies psychiatriques.14,15 Le propranolol a également été utilisé pour cibler les accès de rage chez les patients souffrant de troubles de l’attention et de troubles explosifs intermittents16.
Bien que plusieurs rapports suggèrent que des doses intermédiaires à élevées de propranolol (80 à 160 mg/jour et 200 à 600 mg/jour, respectivement) peuvent traiter efficacement le comportement agressif chez les patients atteints de démence, des effets secondaires importants peuvent survenir à cette dose17. Pour minimiser ces effets secondaires, Shankle et al. ont traité un petit groupe de patients atteints de démence et présentant un comportement perturbateur et agressif avec du propranolol à faible dose en monothérapie (10 à 80 mg/jour).17 Le propranolol à faible dose a réduit efficacement l’agressivité chez 67 % des patients dans les deux semaines suivant le traitement et est resté efficace pendant toute la durée du suivi (un à 14 mois). Ceux qui ont répondu au traitement ont présenté des réductions significatives de l’agression/agitation physique et verbale et de l’errance. Les chercheurs ont suggéré que le propranolol à faible dose devrait être étudié plus avant comme traitement de l’agression ou de l’agitation chez les patients atteints de démence.
Il est important de noter que les bêta-bloquants sont contre-indiqués pour les patients présentant des défauts de conduction cardiaque, une insuffisance cardiaque manifeste, une arythmie de Brady, une maladie réactive des voies respiratoires, une maladie vasculaire périphérique et un diabète traité à l’insuline.5 De plus, le propranolol peut causer de la fatigue, de la somnolence ou de la dépression.5 Si le débit cardiaque est diminué, l’utilisation d’un bêta-bloquant peut entraîner une baisse du débit sanguin rénal et du taux de filtration glomérulaire.5 Ces agents doivent être retirés lentement chez les patients atteints de coronaropathie.5
Stabilisateurs de l’humeur : De façon empirique, un essai de divalproex sodique, de lithium ou de carbamazépine d’appoint peut être envisagé pour les patients atteints de schizophrénie accompagnée d’un comportement agressif persistant.10 Pour les patients atteints de schizophrénie qui présentent de l’agitation, de l’excitation, de l’agressivité ou de la violence, les directives de consensus d’experts suggèrent l’utilisation de stabilisateurs de l’humeur en complément du traitement antipsychotique.19 Les stabilisateurs de l’humeur régulent l’humeur et réduisent éventuellement l’impulsivité et ont donc été de plus en plus utilisés chez les patients atteints de schizophrénie ou d’autres troubles (ex, retard mental accompagné d’un trouble du contrôle des impulsions).10 Les paramètres qui doivent être surveillés au cours des six premiers mois du traitement comprennent la fonction hépatique et la formule sanguine complète (NFS), bien que les concentrations sériques ne soient pas corrélées à la réponse comportementale.11
Un certain nombre d’études ont démontré les bienfaits du divalproex sodique dans le traitement de l’agitation et de la démence.11 Dans un récent essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, réalisé par Tariot et al, des résidents d’une maison de retraite atteints de la maladie d’Alzheimer probable ou possible compliquée d’agitation ont reçu du divalproex sodique (dose cible, 750 mg/jour) ou un placebo pendant six semaines. Contrairement aux résultats d’études antérieures, le divalproex sodique (dose moyenne, 800 mg/jour) ne s’est pas avéré bénéfique pour le traitement de l’agitation dans la démence.20
Les données sur l’utilisation du lithium chez les patients schizophrènes sont mitigées10. Le lithium a été utilisé de manière adjuvante pour le traitement du comportement agressif et a même été recommandé comme agent antiagressif de première ligne pour les patients sans troubles psychiatriques comorbides.9 Cependant, une sensibilité extrême aux effets du lithium peut être observée chez certaines personnes âgées.11 Alors que les doses initiales doivent être ajustées en fonction de la fonction rénale, les doses ultérieures doivent être ajustées en fonction des concentrations sériques et de la réponse. Les personnes âgées peuvent habituellement être maintenues à l’extrémité inférieure de la fourchette thérapeutique (0,6 à 0,8 mEq/L) ; les concentrations sériques de lithium sont prélevées 12 heures après l’administration de la dose.11 Les paramètres de surveillance comprennent les fonctions rénale, thyroïdienne et cardiovasculaire ; l’état liquidien, les électrolytes sériques, la formule sanguine avec différentiel et l’analyse d’urine ; et les signes de toxicité (p. ex, sédation, confusion, tremblements, douleurs articulaires, changements visuels, convulsions, coma).11 L’utilisation du lithium chez les personnes âgées est limitée par les nombreuses interactions médicamenteuses, les ajustements posologiques rénaux, la sensibilité aux effets et les difficultés de surveillance des signes de toxicité.
Antidépresseurs : L’agressivité impulsive et la violence peuvent être liées aux effets sur les récepteurs de la sérotonine.10,21,22 De plus, une perturbation du système sérotonergique a été impliquée à partir de faibles niveaux d’acide 5-hydroxyindoleacétique dans le liquide céphalorachidien ou d’une réponse émoussée aux défis neuroendocriniens.23-27 Ces déductions ont été tirées d’études évaluant des patients agressifs présentant des troubles de la personnalité et des troubles liés à l’utilisation de substances.10
Les données indiquent que le traitement par les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) est bénéfique chez les patients agressifs ; il a été démontré que la fluoxétine diminue les incidents violents chez les patients atteints de schizophrénie chronique ; la fluvoxamine (arrêtée aux États-Unis) ajoutée à la rispéridone a démontré son efficacité dans la gestion de l’agressivité chez les patients atteints de schizophrénie ; et le citalopram d’appoint a été efficace pour diminuer les incidents agressifs chez les patients atteints de schizophrénie violente10.
Une étude évaluant l’efficacité de l’augmentation de la sertraline (50 à 200 mg) chez des patients ambulatoires atteints de la maladie d’Alz heimer et traités au donépézil a trouvé un avantage modeste mais statistiquement significatif de la sertraline par rapport à l’augmentation par placebo et un avantage cliniquement et statistiquement significatif dans un sous-groupe de patients présentant des symptômes comportementaux et psychologiques modérés à sévères de la démence28.
Des études récentes évaluant les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (par exemple, le donépézil, la rivastigmine) suggèrent que le donépézil réduit les symptômes comportementaux, en particulier les troubles de l’humeur et les délires, chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer présentant une psychopathologie relativement sévère29. De plus, parmi les résidents de maisons de retraite ayant une maladie d’Alzheimer probable modérée à sévère, 26 semaines de traitement par la rivastigmine ont été associées à une diminution des scores d’évaluation d’un large éventail de troubles du comportement dans le sous-groupe de patients présentant des symptômes comportementaux au départ2.
Il est important de noter que les ISRS doivent être utilisés avec prudence chez les patients ayant des antécédents de manie (par exemple, trouble bipolaire), car ils peuvent activer l’hypomanie/manie ou entraîner des cycles rapides.10,11
Intervention non pharmacologique : L’électroconvulsivothérapie (ECT) adjuvante a été utilisée chez les patients schizophrènes agressifs qui ne répondent pas au traitement pharmacologique.10 En fait, l’ECT est un traitement efficace pour les troubles mentaux graves (par exemple, la dépression majeure, la dépression délirante, la catatonie maligne, le trouble bipolaire, le délire maniaque, la schizophrénie et le syndrome malin des neuroleptiques) et s’est avérée efficace chez les patients jugés réfractaires aux autres traitements.30 L’ECTréduit l’agressivité, l’excitation, la suicidalité, la mélancolie et la catatonie.30 Le succès du traitement chez les enfants, les adolescents et les personnes âgées a indiqué que l’âge n’est pas un obstacle à l’ECT.
Bien que cela dépasse le cadre de cet article, des informations sur l’utilisation, les contre-indications et les avantages de la contention physique chez les patients agressifs et violents, ainsi que des informations sur les directives de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, peuvent être trouvées dans le Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18e édition.
Conclusion
Alors que des interventions environnementales et comportementales devraient être initialement tentées pour les symptômes neuropsychiatriques tels que l’agitation et l’agressivité chez les patients atteints de démence, les recommandations actuelles et fondées sur des preuves devraient guider l’utilisation d’une grande variété d’agents pharmacologiques. Le traitement du trouble psychiatrique comorbide sous-jacent est recommandé, et une thérapie individualisée et adaptée est suggérée en fonction du scénario clinique global. Lorsqu’on envisage un traitement à long terme des symptômes persistants, il est conseillé de procéder à une réévaluation périodique du plan de traitement.
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