Définition
La rétroactivité de Medicaid permet aux demandeurs de Medicaid de bénéficier d’une couverture de maison de soins infirmiers jusqu’à 3 mois avant la date de sa demande. Autrement dit, tant que l’on remplit les conditions d’éligibilité de Medicaid dans les 3 mois précédant la demande, Medicaid continuera à payer les dépenses couvertes par Medicaid pendant cette période. Sans éligibilité rétroactive, les prestations pour les personnes éligibles à Medicaid commencent à la date à laquelle la demande de Medicaid a été déposée ou au début du mois au cours duquel la demande a été déposée.
A titre d’exemple de Medicaid rétroactif, Bill déménage dans une maison de retraite en mars, mais ne fait pas de demande de Medicaid avant juin. Il est approuvé pour les prestations. Il a également rempli les conditions d’éligibilité les trois mois précédant sa demande. Par conséquent, les dépenses non payées de la maison de soins infirmiers pour les mois de mars, avril et mai sont payées par Medicaid.
L’éligibilité rétroactive s’applique également au programme catégorique pour les personnes âgées, aveugles et handicapées, et dans certains États, aux programmes de renonciation Medicaid pour les services à domicile et à base communautaire (HCBS). Cependant, dans le cadre de cet article, nous nous concentrerons sur l’éligibilité rétroactive pour le programme Medicaid en établissement (maison de retraite). En savoir plus sur le Medicaid des maisons de soins infirmiers.
Avantages du Medicaid rétroactif
Le Medicaid rétroactif est destiné à fournir un filet de sécurité pour les personnes financièrement nécessiteuses qui ont une maladie ou une blessure inattendue. Il offre un moyen de faire payer les factures médicales lorsque le bénéficiaire des soins n’a pas les moyens d’en assumer le coût. Le processus de demande de Medicaid peut être compliqué et long, et il n’est donc pas possible pour les personnes de devenir éligibles à Medicaid immédiatement. De plus, lorsqu’on est confronté à une maladie ou une blessure grave, la procédure de demande n’est généralement pas au premier plan des préoccupations. L’éligibilité rétroactive donne aux personnes le temps de demander Medicaid sans se préoccuper de la façon dont les factures seront payées. Comme mentionné précédemment, tant que le demandeur est éligible à Medicaid les trois mois précédant la demande, Medicaid paiera les dépenses couvertes accumulées pendant ces mois. Même après le décès, une demande d’éligibilité rétroactive peut être déposée au nom de cette personne. Certains États ne couvriront que les frais médicaux non payés, tandis que d’autres États rembourseront les bénéficiaires de Medicaid pour les factures payées.
L’éligibilité rétroactive est particulièrement bénéfique dans le contexte des soins en maison de retraite. En 2021, le coût moyen de la résidence dans un établissement de soins infirmiers est d’environ 7 750 $ / mois. Prenons l’exemple d’une personne âgée qui, de façon inattendue, a besoin de soins infirmiers spécialisés et doit déménager dans une maison de soins infirmiers. Avec un revenu mensuel de seulement 1 200 dollars et un petit pécule de 10 000 dollars, elle n’est pas éligible (en raison d’un excès d’actifs) à Medicaid au moment de son admission. Cependant, les ressources seront rapidement dépensées pour les soins, le bénéficiaire des soins ne disposera plus d’actifs supérieurs à la limite d’actifs de Medicaid et il sera incapable de payer les frais mensuels de la maison de retraite. La personne âgée fera alors une demande de Medicaid et, pendant que la demande est en cours, aura l’esprit tranquille en sachant que toutes les factures impayées seront couvertes rétroactivement.
Qualification pour Medicaid rétroactif / Critères d’éligibilité
Pour être éligible à Medicaid rétroactif, il faut remplir les conditions d’éligibilité avant (jusqu’à 3 mois) la date de sa demande. A partir de 2021, pour être éligible à l’aide médicale pour les maisons de retraite, il faut avoir un revenu mensuel ne dépassant pas 2 382 $ et ne pas avoir d’actifs supérieurs à 2 000 $. Si ces chiffres sont généralement valables pour un grand nombre d’États, les limites ne sont pas uniformes dans tous les États. (Voir les critères d’éligibilité à Medicaid pour les soins de longue durée par État). En plus des critères financiers, les demandeurs doivent également avoir un besoin fonctionnel de soins de niveau maison de repos. Ce besoin est souvent démontré par la nécessité d’une assistance pour les activités de la vie quotidienne, telles que le bain, la toilette, l’habillage, la mobilité, l’alimentation, etc.
Le meilleur plan d’action est de planifier bien à l’avance le besoin de soins de longue durée Medicaid. Cela permet aux personnes dépassant la ou les restrictions de revenu et/ou de ressources d’utiliser des stratégies de planification pour respecter les limites. Par exemple, les rentes peuvent être utilisées pour transformer les actifs excédentaires en un flux de revenus, l’achat d’une fiducie funéraire irrévocable peut réduire les actifs dénombrables, les fiducies de protection des actifs Medicaid peuvent également réduire les actifs dénombrables, et les fiducies de revenu qualifiées aident les personnes ayant un revenu excédentaire à respecter la limite de revenu. Il est fortement recommandé de demander l’avis d’un planificateur professionnel de Medicaid lorsqu’on envisage des stratégies pour répondre aux directives financières de Medicaid. Pour trouver un planificateur expérimenté dans votre région, cliquez ici.
Restrictions État par État sur l’éligibilité rétroactive
Bien que l’éligibilité rétroactive soit mandatée au niveau fédéral (requise par la loi fédérale), certains États trouvent une échappatoire et restreignent ou limitent l’éligibilité rétroactive. Ils le font par le biais de la Section 1115 Demonstration Waivers, qui permet aux États de faire preuve de flexibilité dans leurs programmes Medicaid, y compris en ignorant certaines règles fédérales.
En 1997, le Massachusetts (MassHealth) a éliminé l’éligibilité rétroactive de 3 mois pour les personnes de moins de 65 ans qui n’avaient pas besoin de soins en maison de retraite, et a plutôt autorisé une période rétroactive de 10 jours. Cependant, en raison de la pandémie de Covid-19, la couverture rétroactive de 3 mois a été rétablie pour tous les groupes Medicaid. La Géorgie a également éliminé la couverture Medicaid rétroactive pour certains groupes, mais pas pour ceux qui sont âgés, aveugles et handicapés (ABD), ce qui, dans cet État, signifie que les bénéficiaires de Medicaid pour les maisons de soins infirmiers peuvent être couverts rétroactivement jusqu’à 3 mois avant la demande.
Certains États ont éliminé ou réduit l’éligibilité rétroactive même pour les bénéficiaires de Medicaid pour les maisons de soins infirmiers. En février 2019, la Floride a limité l’éligibilité rétroactive aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 21 ans. Cela signifie que les personnes qui ont besoin de soins en maison de retraite ne peuvent plus recevoir de prestations rétroactives. Cependant, la Floride permet à la couverture d’un demandeur admissible à Medicaid de commencer le premier jour du mois de la demande. Par exemple, un demandeur qui fait une demande de Medicaid le 27 janvier et qui est approuvé, recevra une couverture à partir du 1er janvier. En juillet 2019, l’Arizona a également limité l’éligibilité rétroactive pour tous les groupes, à l’exception des femmes enceintes et des enfants de moins de 19 ans. La couverture rétroactive pour tous les autres groupes, y compris Medicaid pour les maisons de soins infirmiers, commence le premier jour du mois au cours duquel la demande a été reçue.
D’autres États, comme New York, l’Illinois et la Californie (Medi-Cal), n’ont pas éliminé ou réduit Medicaid rétroactif pour tout groupe d’admissibilité.
Les règles régissant le programme Medicaid d’un État changent fréquemment, et les États qui autorisent actuellement la couverture rétroactive peuvent l’éliminer, ou la limiter, à certains groupes d’admissibilité. De même, les États qui ont éliminé la couverture rétroactive peuvent la reconsidérer et la rétablir. Par exemple, l’Iowa a éliminé la couverture rétroactive pour les bénéficiaires de maisons de soins infirmiers en 2017, mais l’a rétablie en 2018.
Dépenses qui peuvent être payées via Medicaid rétroactif
En plus des soins en maison de soins infirmiers qualifiés, Medicaid rétroactif peut également payer un certain nombre d’autres dépenses. Par exemple, l’hospice, l’hospitalisation, les services hospitaliers ambulatoires, les tests de laboratoire, les radiographies, les visites chez le médecin, les soins à domicile, les médicaments sur ordonnance, le transport non médicalisé pour les rendez-vous chez le médecin et l’équipement médical durable. Il peut y avoir d’autres services/appuis qui peuvent être payés rétroactivement, mais même dans ce cas, tous les États peuvent ne pas couvrir rétroactivement toutes les prestations mentionnées ci-dessus. Comme mentionné précédemment, certains États peuvent également couvrir rétroactivement les services à domicile et communautaires via les renonciations HCBS Medicaid.
Comment demander un Medicaid rétroactif
Une assistance professionnelle n’est pas nécessaire pour demander un Medicaid rétroactif, mais peut être très utile dans le processus de demande. Cela est particulièrement vrai parce qu’un planificateur peut analyser la situation financière du candidat Medicaid pour les 90 jours précédant la demande et s’assurer que le demandeur ne s’est pas disqualifié par inadvertance pour Medicaid ou pour une couverture rétroactive.
Les planificateurs Medicaid connaissent bien le processus (y compris la fourniture de documents justificatifs), ainsi que les règles entourant le programme Medicaid d’un État. Par exemple, ils sauront si un État autorise la couverture rétroactive, et si oui, les règles spécifiques à cet État. Trouvez un planificateur Medicaid professionnel ici.
Pour trouver les coordonnées de l’agence qui gère le programme Medicaid de votre État, cliquez ici.
.