Contexte : L’anxiété coexiste fréquemment avec la dépression. L’ajout de benzodiazépines aux antidépresseurs est couramment utilisé pour traiter les personnes souffrant de dépression, bien qu’il n’y ait pas eu de preuves convaincantes pour montrer qu’une telle combinaison est plus efficace que les antidépresseurs seuls et qu’il y a des suggestions que les benzodiazépines peuvent perdre leur efficacité avec une administration à long terme et que leur utilisation chronique comporte des risques de dépendance.
Objectifs : Déterminer si, chez les patients adultes souffrant de dépression majeure, l’ajout de benzodiazépines aux antidépresseurs apporte un bénéfice en termes de récupération symptomatique ou d’effets secondaires à court terme (moins de 8 semaines) et à long terme (plus de 2 mois), par rapport au traitement par antidépresseurs seuls.
Stratégie de recherche : Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE (1972 à septembre 1997), EMBASE (1980 à septembre 1997), International Pharmaceutical Abstracts (1972 à septembre 1997), Biological Abstracts (1984 à septembre 1997), LILACS (1980 à septembre 1997), PsycLIT (1974 à septembre 1997), la Cochrane Library (numéro 3, 1997) et le registre des essais du Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group (dernière recherche en mars 1999), combinées à des recherches manuelles, des recherches de références, SciSearch et des contacts personnels.
Critères de sélection : Tous les essais contrôlés randomisés qui ont comparé un traitement combiné antidépresseur-benzodiazépine avec un antidépresseur seul pour les patients adultes souffrant de dépression majeure. Les critères d’exclusion sont : un dosage d’antidépresseur inférieur à 100 mg d’imipramine ou son équivalent par jour et une durée de l’essai inférieure à quatre semaines.
Collecte et analyse des données : Deux examinateurs ont évalué de manière indépendante l’éligibilité et la qualité des études. Deux examinateurs ont extrait les données de manière indépendante. Les différences moyennes pondérées standardisées et les risques relatifs ont été estimés avec un modèle à effets aléatoires. Les abandons ont été affectés au résultat le moins favorable. Deux analyses de sensibilité ont examiné l’effet de cette hypothèse ainsi que l’effet de l’inclusion d’études de qualité moyenne. Trois analyses de sous-groupes a priori ont été réalisées en ce qui concerne les patients avec ou sans anxiété comorbide et en ce qui concerne le type.
Principaux résultats : En agrégeant neuf études avec un total de 679 patients, le groupe thérapie combinée était moins susceptible d’abandonner que le groupe antidépresseur seul (risque relatif 0,63, intervalle de confiance à 95% 0,49 à 0,81). L’analyse en intention de traiter (les abandons étant considérés comme le résultat le moins favorable) a montré que le groupe traité par l’association était plus susceptible de présenter une amélioration de la dépression (définie comme une réduction de 50 % ou plus de l’échelle de dépression par rapport au départ) (risque relatif de 1,63, intervalle de confiance à 95 % de 1,18 à 2,27 à une semaine et risque relatif de 1,38, intervalle de confiance à 95 % de 1,15 à 1,66 à quatre semaines). La différence n’était plus significative après six à huit semaines. Aucun des ECR inclus n’a duré plus de huit semaines. Les patients alloués à la thérapie combinée étaient moins susceptibles d’abandonner le traitement en raison d’effets secondaires que ceux recevant des antidépresseurs seuls (risque relatif de 0,53, intervalle de confiance à 95% de 0,32 à 0,86). Cependant, ces deux groupes de patients étaient tout aussi susceptibles de signaler au moins un effet secondaire (risque relatif de 0,99, intervalle de confiance à 95% de 0,92 à 1,07).
Conclusions de l’examinateur : Les avantages potentiels de l’ajout d’une benzodiazépine à un antidépresseur doivent être pondérés judicieusement par rapport aux inconvénients possibles, notamment le développement d’une dépendance et la propension aux accidents, d’une part, et par rapport à la souffrance continue après l’absence de réponse et l’abandon, d’autre part.