Troubles du langage
Une occlusion unilatérale de l’ACA peut produire des troubles du langage, mais il n’est pas certain que ces troubles soient aphasiques.332-334 Les détails manquent souvent dans les rapports de cas. Chez certains patients, la » réduction de l’expression verbale spontanée « 314 ou le mutisme, souvent associé à une bradykinésie psychomotrice plus globale,314,335 semble être une manifestation de l’aboulie ; chez ces patients, la compréhension de la parole peut être impossible à tester.336 Certains chercheurs décrivent une véritable altération de la compréhension de la parole,337 des difficultés à trouver les mots, une alexie,46 et des paraphasies phonémiques ou verbales lors de la parole spontanée, de la lecture à haute voix ou de l’écriture.337,338 D’autres, cependant, mettent l’accent sur l’absence de paraphasies335,339,340 ou considèrent la difficulté comme » en partie des défauts d’ordre aphasique et en partie ceux d’une dysarthrie « .43 Un certain nombre de rapports décrivent une altération de la parole spontanée avec répétition normale et parfois écholalie (aphasie transcorticale),336,339,341-344 et dans un cas, l’écholalie et la palilalie se sont produites sans autre signe d’aphasie.190 Un homme atteint d’aphasie motrice transcorticale, bien que dépourvu d’écholalie et d’échopraxie, ne pouvait s’empêcher de compléter les phrases d’autrui.345 Certains patients ont présenté une aphasie transcorticale, avec une préservation relative de la répétition de la parole et une altération étonnamment plus importante de la dénomination des listes que de la dénomination à la confrontation339, ou une initiative de parole particulièrement altérée, comme dans les tentatives de narration d’histoires ou de description d’images complexes345.
Un patient présentant une aphasie mixte transcorticale avait un infarctus à la fois du lobe frontal médian et du lobe pariétal médian, alors que deux autres patients présentant une aphasie motrice transcorticale n’avaient qu’un infarctus du lobe frontal médian.344 Après un infarctus important de l’ACA gauche, un patient présentait une aphasie motrice transcorticale et une écriture en miroir334. Un autre, droitier, présentait une écriture miroir gauchère après un infarctus du cortex frontal médian droit épargnant le corps calleux, ce qui a conduit à la conjecture que la SMA est » responsable de la transformation non miroir des programmes moteurs provenant de l’hémisphère gauche avant leur exécution par l’aire motrice primaire de l’hémisphère droit. »346 Une femme présentant une aphasie incluant des troubles de la compréhension, de la répétition, de la lecture et de l’écriture avait un infarctus frontal médian plus un ancien infarctus sur la convexité rolandique347.
Chez certains patients, les troubles de la parole étaient transitoires, alors que la paucité des autres mouvements, y compris l’écriture, persistait.337 La démence par infarctus stratégique est un terme également utilisé pour décrire la paucité de la parole et du comportement moteur, accompagnée de longs délais de réponse et de mauvais résultats aux tests impliquant une réponse narrative et de dénomination. Des infarctus profonds dans le membre antérieur de la capsule interne ou le thalamus antérieur sont associés à ce syndrome348,349.
Presque tous les rapports de troubles graves du langage après une occlusion pathologiquement documentée de l’ACA ont impliqué des lésions du côté gauche334, à une exception près350 : une femme droitière présentant une hémiparésie gauche, une bradykinésie diffuse, un discours limité à de courtes réponses aux questions et une tendance à l’écholalie ; la dénomination et la compréhension du langage parlé ou écrit semblaient altérées chez cette patiente mais étaient difficiles à tester. À l’autopsie, l’infarctus a été trouvé dans le territoire de l’ACA droit, y compris la tête du caudate, le membre antérieur de la capsule interne, le putamen antérieur, les gyri cingulaires antérieurs et frontaux supérieurs, et la totalité de la SMA (Fig. 23-7). Plusieurs rapports décrivent des troubles du langage après une occlusion bilatérale de l’ACA,336,351,352 y compris le bégaiement;353 dans un rapport sans examen post-mortem ni révélation de la condition de droitier du patient, celui-ci présentait une occlusion de l’ACA droit.354 Un autre rapport décrit deux femmes droitières présentant une perte transitoire du débit verbal, une écriture et une capacité de compréhension du langage parlé normales, et un infarctus du cortex cingulaire antérieur droit. Dans ces cas, l’altération de l’initiation de la parole a été attribuée à la perturbation de la transmission d’un signal à travers le corps calleux antérieur droit vers le réseau du langage gauche.354 Un homme souffrant d’un infarctus de la SMA droite présentait une » aphémie » : articulation altérée avec répétition, compréhension auditive, lecture et écriture normales. L’auteur a proposé que les deux SMA participent à l’initiation des mouvements articulatoires, mais que seule la SMA gauche affecte les aspects linguistiques de la parole.355
La plupart des chercheurs, qu’ils considèrent ou non ces anomalies comme réellement aphasiques, les attribuent à des lésions de la SMA sur la surface médiale du lobe frontal, en avant du lobule paracentral, et entre les gyri frontal supérieur et cingulaire (c’est-à-dire, la partie hémisphérique médiane de l’aire 6 de Brodmann).332,356-358 Sur dix patients droitiers présentant des infarctus du territoire gauche de l’ACA décrits dans un rapport, quatre présentaient une aphasie motrice transcorticale, et dans chacun d’eux, la SMA était impliquée. Trois autres patients dont la SMA était épargnée mais le cingulaire impliqué ne présentaient que des » altérations de la mémoire verbale « .359 Chez les singes, la stimulation de cette zone provoque des mouvements des bras et des jambes ainsi que la rotation de la tête, et il semble y avoir une somatotopie rostrale-caudale des membres antérieurs et postérieurs.360-366 L’ablation unilatérale de la SMA chez les singes entraîne un déficit dans les tâches de coordination bimanuelle.367 Chez l’homme, la stimulation de la SMA induit des postures corporelles (par exemple, tourner la tête et les yeux vers un bras levé de manière controlatérale) ou des mouvements répétitifs (par exemple, faire un pas ou agiter la main).358 Ces réponses sont souvent bilatérales et peuvent se produire après l’ablation de l’aire 4 (le cortex moteur primaire). La stimulation de la SMA peut également provoquer l’arrêt de la parole et des mouvements ou la vocalisation.368
Bien que la stimulation de la région faciale de l’aire 4 provoque la vocalisation de voyelles continues,368 la stimulation de la SMA sur l’un ou l’autre hémisphère183 produit des mots, des syllabes ou des combinaisons de syllabes sans signification répétés par intermittence (vocalisation saccadée).368 Le mot répété peut être une palilalie de ce qui était dit au début de la stimulation. Des mouvements rythmiques de la bouche et de la mâchoire accompagnent parfois la vocalisation. L’arrêt, l’hésitation ou le ralentissement de la parole se produisent également, parfois avec des mouvements de la bouche suggérant une tentative de parole ou avec l’arrêt d’autres mouvements volontaires. La compréhension de la parole est généralement préservée, mais des cas d’anomie et de paraphasie se sont produits.183
Ces symptômes, avec ou sans autres phénomènes moteurs, sensoriels ou autonomes, peuvent être la manifestation de crises causées par des lésions structurelles affectant la SMA, en particulier les méningiomes.348,351,369-373 Bien que la stimulation expérimentale de la SMA droite ou gauche puisse provoquer l’arrêt ou la répétition de la parole, des crises provoquant une altération de la parole ne se sont produites que rarement chez des droitiers présentant des lésions de la SMA droite.374 Les phénomènes de stimulation et de crise soulèvent la question de savoir si une véritable aphasie se produit et quelles structures cérébrales sont, en fait, responsables.
Les lésions destructrices, y compris l’infarctus, sont également problématiques. Les lésions structurelles de l’hémisphère médian telles que les néoplasmes, les malformations vasculaires, les empyèmes sous-duraux, les ablations chirurgicales et les traumatismes peuvent non seulement affecter directement d’autres régions que la SMA, mais aussi produire des effets distants dus à l’œdème ou à la distorsion du cerveau. L’excision de la SMA pour le traitement de l’épilepsie a entraîné des troubles du langage, mais l’interprétation de ces cas a varié. Un groupe a constaté que l’excision de la SMA de l’hémisphère du langage jusqu’à l’aire 4 provoquait un mutisme, alors que l’excision de la SMA antérieure de l’hémisphère du langage ou de la SMA entière de l’hémisphère non-langagier ne produisait « aucun déficit spécifique ».375 D’autres ont constaté, après l’excision de l’une ou l’autre SMA, des troubles du langage plus durables, bien qu’ils semblaient non aphasiques et secondaires à la bradykinésie.376 Une apraxie idéomotrice bilatérale sans aphasie a touché deux patients présentant un infarctus de l’ACA impliquant à la fois la SMA gauche et le corps calleux377.
La SMA reçoit des afférences du cortex somatosensoriel primaire et secondaire ipsilatéral et possède des connexions réciproques avec l’aire 4 ipsilatérale, le cortex pariétal postérieur, le cortex prémoteur de la convexité supérieure (aire 6), plusieurs noyaux thalamiques et, à travers le corps calleux, la SMA controlatérale et l’aire 6 de la convexité.378-380 Il a donc été suggéré que la SMA est « une zone de convergence sensorielle ». »360 Les efférences se projettent bilatéralement vers le gyrus cingulaire et le striatum;291,335,381,382 ipsilatéralement vers le noyau rouge, les noyaux pontins et les noyaux de la colonne dorsale;349 et contralatéralement vers l’aire 4 et la région prémotrice de la convexité moyenne (aire 8).335 Certains neurones de la SMA se projettent également vers la moelle épinière.361,383,384 Le débit sanguin cérébral régional (DSCr) augmente dans la SMA pendant la parole automatique et pendant les mouvements répétitifs des doigts, mais pas pendant la contraction isométrique des muscles de la main385.-387 Le débit sanguin cérébral augmente également dans la SMA pendant la planification de mouvements séquentiels388-390. (En revanche, le débit sanguin cérébral de l’aire 4 n’augmente que pendant l’exécution de ces mouvements389.) Chez les singes, la section pyramidale médullaire n’a pas affecté les mouvements produits par la stimulation de la SMA391, une décharge accrue des neurones de la SMA a précédé des tâches motrices apprises stéréotypées des extrémités ipsilatérales ou controlatérales, et les neurones de la SMA ont tiré en réponse à des signaux sensoriels » uniquement lorsque le signal appelait une réponse motrice.Les neurones de la SMA sont cependant moins sensibles aux stimuli périphériques que ceux de l’aire 4,360,365 ce qui suggère qu’une partie de la fonction de la SMA pourrait être de « passerelle » ou de supprimer les influences afférentes sur l’aire 4″187 (ce qui expliquerait peut-être le réflexe de préhension controlatéral transitoire couramment observé après une ablation de la SMA).183,339,358,366,392 Une telle suppression convertirait l’activité de l’aire 4 d’un mode en boucle fermée à un mode en boucle ouverte365,393, ce qui est cohérent avec la notion supplémentaire selon laquelle la SMA développe » un état préparatoire » pour le mouvement imminent364,394 ou qu’elle élabore » des programmes pour les sous-routines motrices nécessaires au mouvement volontaire qualifié « 395, y compris, avec ses » séquences de contraction musculaire isolée rapide « , la parole humaine389.
Le cas souvent cité décrit par Bonhoeffer199 en 1914 peut représenter une occlusion de l’ACA provoquant des troubles du langage par un mécanisme différent. Le patient présentait une hémiplégie droite, la jambe étant plus faible que le bras, ainsi qu’une réduction de la parole à un ou deux mots, une compréhension relativement préservée du discours oral, une alexie, une agraphie et une apraxie (difficulté à suivre des ordres, à imiter et à manipuler des objets) qui était plus importante à gauche qu’à droite. Les anomalies constatées à l’autopsie comprenaient un infarctus des gyres frontaux moyens et supérieurs postérieurs gauches, des quatre cinquièmes antérieurs du corps calleux, du membre antérieur de la capsule interne gauche et d’une petite partie du lobule pariétal inférieur postérieur gauche. Bonhoeffer199 (et Geschwind246, qui a réexaminé le cas 50 ans plus tard) ont expliqué l’apraxie gauche par la lésion du corps calleux et l’aphasie par les lésions combinées du corps calleux et de la capsule, qui ont en fait isolé l’aire de Broca ; la lésion pariétale postérieure a probablement contribué à l’alexie, à l’agraphie et à l’apraxie droite. Aucun des auteurs n’a discuté de la contribution possible de la destruction de la SMA à la perturbation du langage, qui aurait théoriquement pu se produire sans elle.