Alai

Cet ECG m’a été envoyé par texto sans aucune information:

J’ai répondu : « Montrez-moi le tracé complet des 12 dérivations. »
Le voici :

Voici ma réponse, dans laquelle je soupçonnais qu’il s’inquiétait d’éventuelles ondes T hyperaiguës :
« Je soupçonne que celles-ci ne représentent pas des ondes T hyperaiguës. Bien que les ondes T dépassent les ondes R, elles ont une concavité ascendante extrême. Bien que l’IM puisse facilement avoir une concavité ascendante, elle n’est généralement pas aussi prononcée. S’il s’agit d’un patient souffrant de douleurs thoraciques, je demanderais une écho formelle et des ECG en série. Et cherchez un vieil ECG. »
Ils ont trouvé ce vieil ECG scanné dans le dossier d’une épreuve d’effort. Il n’y en avait pas d’autres:

Notez les similitudes avec l’ECG ci-dessus, confirmant qu’il s’agit d’une ligne de base

Puis il a envoyé l’historique clinique, qui faisait état d’un dysfonctionnement du DAI, mais sans douleur thoracique ni SOB.
Et il s’avère que c’était l’ECG de base. Il n’y avait pas de SCA ici.
Discussion

Sur ce blog, je montre beaucoup d’ECG qui m’ont été envoyés et qui montrent des résultats subtils d’OMI (occlusion coronaire aiguë).

Toutes les grandes ondes T ne sont pas hyperaiguës !
Certaines sont normales par rapport à la ligne de base, surtout en repolarisation précoce
Certaines sont hyperkaliémiques, mais elles ont un pic et sont nettes.
Certaines sont grandes mais aussi avec une onde R, une onde S ou un QRS de haute tension, ou par un QRS large (ex, LBBB, rythme paced, LVH, repol précoce) et donc pas proportionnellement grandes
Qu’est-ce qui fait une onde T hyperaiguë ?
1. Le plus important : la taille de l’onde T, ou l’aire totale sous la courbe, est plus grande dans les ondes T hyperaiguës ischémiques. Ce n’est PAS la hauteur (tension) en soi qui compte : les ondes T de repolarisation précoce peuvent être très hautes en V2-V4, mais la tension du QRS est également élevée. Je dis toujours que les ondes T hyperaiguës sont « grosses », pas seulement hautes.
2. La taille de l’onde T, ou sa grosseur, est plus grande lorsqu’il y a moins de concavité. Un segment ST qui se redresse (moins de concavité vers le haut) augmente l’aire sous la courbe (ou taille, fatness) de l’onde T.*

3. Ce n’est pas la taille absolue, mais la taille en proportion du QRS.
4. La symétrie est importante. Les ondes T hyperaiguës sont plus symétriques. Les ondes T de repolarisation précoce ont une course ascendante plus lente que la course descendante, et donc une plus grande concavité vers le haut.
*Il est intéressant de noter que dans notre étude dans laquelle la formule LAD-Repol précoce a été dérivée et validée, nous avons tenté d’évaluer la différence de concavité vers le haut entre une occlusion subtile du LAD et une repol précoce, mais nous n’avons pas pu trouver de différence. Néanmoins, nous n’évaluions pas l’occlusion du LAD en phase hyperaiguë lorsque les ondes T sont les plus hyperaiguës, et je reste donc convaincu qu’il existe une différence.

10 cas d’ondes T hyperaiguës inférieures

• Ces ondes T hyperaiguës dans l’ECG n°1, sont-elles indicatrices d’un OMI (Infarctus du myocarde lié à une occlusion) aigu ?

Figure-1 : TOP ( = ECG #1) – ECG initial dans ce cas. EN BAS ( = ECG n°2) – Un traçage antérieur sur ce patient (voir le texte).

• Les ondes T anormales de l’ECG #1 ont une apparence très similaire avec des ondes T culminantes d’apparence presque identique dans pas moins de 8 dérivations (c’est-à-dire les dérivations I, II, III, aVF ; V3-thru-V6 – et peut-être dans V2). L’OMI aiguë est beaucoup plus susceptible d’être localisée, plutôt que généralisée à autant de zones de plomb.
• Il n’y a pas de changements réciproques. Bien que ce ne soit pas une constatation invariable – la plupart des OMI aiguës qui manifestent des ondes ST-T hyperaiguës comme nettement anormales, comme on le voit sur la figure-1, présenteront au moins un certain changement réciproque en miroir dans au moins une zone de plomb opposée.

• Malgré un changement plus que minime dans l’axe du plan frontal – le segment ST dans la sonde aVL était auparavant (dans l’ECG #2) bombé et associé à une inversion d’onde T assez profonde. Ceci n’est pas observé dans l’ECG n°1.
• Une courbure ST similaire avec une inversion d’onde T peu profonde a été observée dans le tracé antérieur dans la sonde V1 – mais n’est plus présente.
• Les ondes T semblent être disproportionnellement plus proéminentes dans le tracé plus récent (c’est-à-dire dans l’ECG #1) – dans une mesure beaucoup plus importante que ce à quoi je m’attendrais d’après les changements que je vois dans la morphologie QRS de la sonde thoracique.

• Cela pourrait représenter une ischémie.
• Puisque la raison de l’obtention de l’ECG n°1 était un « dysfonctionnement du DAI » – peut-être y avait-il une arythmie soutenue – et les changements d’ondes T reflètent-ils un « effet mémoire » ?
• Puisque l’ECG antérieur ( = ECG n°2) a été réalisé « à partir d’une épreuve d’effort » – peut-être le patient n’était-il pas en décubitus dorsal à ce moment-là, ou faisait-il de l’exercice (ou venait-il d’en faire) – TOUT cela pouvant modifier l’aspect de l’onde ST-T sans nécessairement indiquer un changement ischémique.

• Lorsque les ondes T d’aspect inquiétant sont généralisées et, paraissent presque identiques tout au long du tracé – cette constatation est moins susceptible de représenter une OMI aiguë, surtout si le changement réciproque est également absent. Cela dit, SI vous avez encore des doutes quant à savoir si l’ECG est aigu – alors des tracés en série ; la recherche d’ECG antérieurs sur le patient (pour comparaison) ; des marqueurs cardiaques ; une échographie au chevet du patient pendant une douleur thoracique (à la recherche d’une anomalie du mouvement de la paroi) ; et une évaluation clinique continue peuvent être nécessaires jusqu’à ce que vous puissiez être plus sûr !
• Une histoire est essentielle pour une interprétation intelligente. Apprendre que les ondes T hautes et en pointe de l’ECG n°1 ne sont pas associées à une douleur thoracique d’apparition récente réduit immédiatement la probabilité que ces ondes T représentent une modification  » hyperaiguë « .
• La disponibilité d’un ECG antérieur peut fournir une aide précieuse pour appuyer notre impression pour ou contre les changements « hyperaigus ». Une évaluation plomb par plomb est nécessaire pour déterminer SI un changement significatif s’est produit (ou non) depuis que le traçage antérieur a été effectué.

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