L’EBV et le CMV, membres de la famille des herpèsvirus, établissent une infection latente à vie. Plus de 90% des adultes ont acquis ces deux virus . Les nourrissons issus de familles de niveau socio-économique inférieur ont tendance à être infectés un peu plus tôt que ceux issus de familles mieux loties. Dans les pays développés, la primo-infection par l’EBV peut souvent être retardée pour se produire chez les adolescents et les jeunes adultes, tandis que dans les pays en développement, la prévalence des anticorps IgG contre l’ACV de l’EBV peut atteindre 80 % à l’âge de cinq ans sans que des symptômes détectables soient signalés. Dans cette étude, seuls 63 enfants (38,4 %) de moins de six ans présentaient une primo-infection ou une infection antérieure à l’EBV. La raison pour laquelle ce pourcentage est beaucoup plus faible que celui des études précédentes peut être que les objets sélectionnés pour cette étude présentaient certains symptômes de MI. Certains auteurs ont noté que les anticorps maternels contre l’EBV, dont la plupart disparaissent avant l’âge de quatre mois, peuvent servir à prévenir l’infection pendant la petite enfance . La primo-infection à EBV peut survenir chez les nourrissons 2 à 3 mois après la disparition des anticorps maternels, ce qui signifie que la primo-infection à EBV peut survenir chez les nourrissons à l’âge de six mois. Une étude réalisée en 2001 à Hong Kong a révélé que l’apparition la plus précoce de la primo-infection à EBV se produisait chez certains bébés à l’âge de huit mois, alors que dans notre étude, le plus jeune nourrisson atteint d’une primo-infection à EBV (positif à la fois pour VCA-IgG et EBNA-IgG) n’avait que deux mois. Ceci devrait exclure la possibilité d’une protection par les anticorps maternels contre l’EBV-VCA et l’EBNA.
Les réponses défensives à l’infection par l’EBV/CMV peuvent être limitées ou très larges, ce qui conduit à des manifestations cliniques diverses de l’infection. La majorité des patients atteints d’infections primaires sont généralement asymptomatiques, à l’exception de la mononucléose infectieuse aiguë qui est la plus fréquente en Chine chez les enfants de la tranche d’âge 3-6 ans . Nos résultats ont montré que les seules différences significatives chez les patients atteints d’une primo-infection à EBV par rapport à ceux ayant une infection antérieure ou n’ayant pas été infectés étaient une incidence plus élevée de lymphadénopathie et des séjours hospitaliers plus longs. Les patients du groupe de primo-infection à CMV avaient des séjours hospitaliers plus longs et une fréquence plus élevée de pétéchies palatines, d’hépatomégalie, de splénomégalie, de lymphocytes atypiques > 10% et d’anomalies de la fonction hépatique, mais moins d’éruptions que les deux autres groupes. Cela suggère que les différences de caractéristiques cliniques entre les groupes infectés par le CMV sont apparues beaucoup plus tôt que celles entre les groupes infectés par l’EBV. En outre, dans cette étude, sept enfants présentaient à la fois une primo-infection à EBV et à CMV. Ils présentaient tous les manifestations typiques de la MI, avec une fréquence élevée d’hépatomégalie (57,1 %), de splénomégalie (57,1 %) et d’anomalies de la fonction hépatique (80,0 %). Le taux de coinfection avec d’autres agents pathogènes atteignait 100 % (5/5), et la prévalence de l’infection multipathogène atteignait 80 % (4/5), ce qui était supérieur à celui des enfants présentant une seule infection par l’EBV ou le CMV. Certains auteurs ont rapporté des cas d’enfants présentant à la fois une infection par l’EBV et le CMV et ont noté que l’évolution de la maladie chez ces enfants était plus longue, mais le dernier mot n’est pas encore dit sur la question de savoir si la coinfection par l’EBV et le CMV peut entraîner d’autres manifestations cliniques plus graves.
Le spectre de la maladie de l’infection primaire par l’EBV/CMV est très diversifié, la manifestation la plus fréquente étant la MI. Dans la plupart des études publiées en dehors de la Chine, environ 50% des enfants atteints d’une infection à EBV développent une MI , et la proportion de MI observée dans notre étude était similaire (52,5%), ce qui est beaucoup plus élevé que d’autres études en Chine. Dans la plupart des études chinoises, la proportion de MI dans le spectre de la maladie n’est que de 20 % environ, et l’effet le plus courant est l’infection des voies respiratoires (environ 40 % contre 30 % dans notre étude). Le spectre de la maladie de l’infection à EBV est plus diversifié que celui de l’infection à CMV. Outre la MI et l’infection des voies respiratoires, la maladie de Kawasaki, le purpura anaphylactique, le purpura thrombocytopénique idiopathique, la rougeole, l’asthme, l’arthrite rhumatoïde juvénile et d’autres complications ont été signalés. D’autres maladies ont également été signalées, notamment une encéphalite virale, une paralysie faciale, une myocardite, un lymphome, un syndrome hémophagocytaire et un lupus érythémateux systémique. La complexité des manifestations et la variété du spectre de la maladie de la primo-infection EBV/CMV suggèrent que nos pédiatres devraient poser le diagnostic sur la base d’une analyse complète.
Le résultat notable de notre étude était la présence d’une coinfection de plusieurs autres agents avec l’EBV/CMV chez plus de 60% des enfants. Dans les groupes présentant des anticorps CMV détectables sans EBV, cette proportion atteignait 81,3 %. La combinaison la plus fréquente était la coinfection avec deux agents. Les recherches sur les infections multiples accompagnant une infection à EBV/CMV sont relativement rares. La prévalence de l’infection mixte dans les études précédentes est inférieure à 10 % chez les jeunes enfants atteints de MI, la combinaison la plus fréquente étant la coinfection avec deux autres agents pathogènes . En revanche, nous avons trouvé une incidence beaucoup plus élevée de coinfection avec plus de deux agents.
Les différences dans l’incidence de la coinfection peuvent être dues aux différents types d’agents étiologiques impliqués ou aux différentes méthodes de diagnostic appliquées . Les 12 agents pathogènes respiratoires détectés dans notre étude sont tous actifs dans des environnements froids et secs. Il est possible que ces agents soient associés à l’EBV/CMV car ils circulent plus fréquemment à la même période de l’année. L’utilisation de la méthode IIF pour détecter les anticorps contre les pathogènes respiratoires peut être une autre cause du taux plus élevé de coinfection dans notre étude. La méthode IIF n’est qu’une méthode qualitative de détection des anticorps, et l’existence d’anticorps IgM ne peut garantir que l’enfant a été infecté par plusieurs agents pathogènes en même temps. Dans la plupart des études, les anticorps IgM peuvent être détectés chez plus de 70 % des enfants atteints d’une infection aiguë des voies respiratoires dans la semaine suivant le début de l’infection, après quoi le taux d’IgM diminue progressivement pour devenir indétectable trois mois après le début de l’infection. Ainsi, la méthode IIF de détection des anticorps peut simplement indiquer qu’un enfant a été infecté par un pathogène respiratoire entre une semaine et trois mois avant l’obtention de l’échantillon .
Chez les patients atteints d’infections multipathogènes, l’EBV/CMV peut être un pathogène primaire, coprimaire ou secondaire. Il peut être réactivé au cours de l’infection par un autre agent ou, éventuellement, il peut précipiter l’infection par un autre organisme en supprimant la fonction immunitaire. Nous préférons cette dernière hypothèse. L’immunosuppression transitoire secondaire à l’infection par l’EBV/CMV a été bien décrite. Au cours de la phase précoce de la MI aiguë liée à l’EBV, on a détecté des expansions clonales spectaculaires de lymphocytes T CD8 induites par les antigènes, avec un rapport CD4+/CD8+ anormalement bas. En outre, la fonction des lymphocytes B était altérée et la production d’anticorps contre d’autres pathogènes était inhibée, mais ces anomalies ont disparu pendant la phase de convalescence. Cela démontre que l’infection par l’EBV peut affecter l’immunité à médiation cellulaire et humorale et provoquer une immunosuppression transitoire à large base. Cette immunosuppression peut être suffisamment grave pour provoquer des infections secondaires chez certaines personnes infectées par l’EBV, comme l’illustre le rapport de rougeole grave et de pneumonie grave à VRS chez des patients infectés par l’EBV . Cependant, la question de savoir si c’est l’infection par l’EBV/CMV qui provoque une infection mixte ou si l’infection par l’EBV/CMV coexiste avec ces maladies mérite d’être approfondie.
Dans cette étude, les symptômes et les signes physiques semblaient être les plus sévères chez les patients présentant une primo-infection par l’EBV/CMV et des pathogènes multiples. Bien qu’il n’y ait pas de rapports similaires, les patients co-infectés par l’EBV/CMV et un seul autre pathogène comme la PC ou le VRS ont été signalés comme souffrant de symptômes plus graves . Chez les patients multi-infectés, la distribution des 12 agents pathogènes supplémentaires n’est pas aléatoire (tableau 6). La co-infection avec certains agents pathogènes est plus fréquente que prévu chez les patients atteints d’une infection primaire par l’EBV/CMV : CP et PIV 3 étaient plus fréquemment observés et, en revanche, les trois bactéries étaient plus rares. Il n’y a pas eu de rapports précédents de résultats similaires.
En conclusion, nous avons trouvé des infections multipathogènes fréquentes chez les enfants admis avec une infection EBV/CMV, et la distribution de ces pathogènes n’était pas aléatoire. Malgré cela, comme la plupart des enfants présentant une co-infection par l’EBV/CMV et de multiples pathogènes sont gravement atteints, le diagnostic est très important à poser. D’autres études sont nécessaires pour clarifier la pathogenèse et les interactions impliquées dans la coinfection par différents pathogènes.
Conception de l’étude
Sélection des cas
Plus de cent quatre-vingt-dix patients, dont 120 garçons et 70 filles avec des âges allant de 1-164 mois (moyenne 43,5 ± 35,4 mois), ont été inscrits pour l’étude rétrospective. Tous ont été admis à l’hôpital Zhongnan de l’Université de Wuhan, en Chine, entre août 2008 et septembre 2009, avec une suspicion de MI parce qu’ils présentaient soit (1) au moins trois des symptômes liés à l’EBV : fièvre, éruption cutanée, lymphadénopathie, pharyngite, pétéchies palatines, hépatomégalie ou splénomégalie, soit (2) une fièvre d’une durée supérieure à sept jours. En outre, toutes les maladies malignes associées à l’EBV, telles que le lymphome malin et l’infection chronique active par l’EBV, ont été exclues.
Définition du cas
Patients infectés par l’EBV
Infection primaire : la présence d’IgM à l’antigène de la capside virale (VCA) est classiquement utilisée pour diagnostiquer une infection aiguë par l’EBV. Cependant, VCA-IgM est généralement transitoire et disparaît rapidement, et le test peut ne pas être suffisamment sensible . Par conséquent, dans notre étude, nous avons utilisé une approche alternative pour définir l’infection EBV primaire comme la détection d’une IgG positive à l’antigène précoce (EA) ou d’une IgG anti-VCA de faible affinité ou les deux.
Infection passée : détection d’IgG positifs à l’ACV et d’IgG à l’antigène nucléaire d’Epstein-Barr (EBNA), ou détection d’anti-VCA-IgG de haute affinité sans VCA-IgM et EA-IgG.
Non infecté : aucun anticorps à l’EBV détecté.
Patients infectés par le CMV
Primaire infection : positivité du CMV-IgM.
Infection antérieure : détection du CMV-IgG sans CMV-IgM.
Non infectés : pas d’anticorps au CMV détectés .
Procédures
Dans cette étude, un échantillon de sang périphérique a été obtenu chez tous les enfants dans les premières 24 h d’admission au service pédiatrique. Des anticorps spécifiques à l’EBV et au CMV (IgM et IgG à l’ACV, IgG à l’EA et à l’EBNA de l’EBV, IgM et IgG au CMV) ont été détectés par immunofluorescence indirecte (IIF). Quatre-vingt-treize enfants ont subi un test supplémentaire d’affinité des IgG contre l’ACV de l’EBV (EUROIMMUN, Lübeck, Allemagne). En outre, des anticorps spécifiques (IgM, IgG) contre 12 autres agents pathogènes respiratoires (virus respiratoire syncytial (RSV), adénovirus (Adv), virus de l’influenza (Flu) types A et B, virus parainfluenza (PIV) types 1, 2 et 3, Chlamydia pneumoniae (CP) et Mycoplasma pneumoniae (MP), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae et Legionella pneumophila) ont été détectés à l’aide d’un kit commercial d’immunofluorescence indirecte (IIF) (EUROIMMUN, Lübeck, Allemagne) en suivant les instructions du fabricant.
Pour chaque patient, les antécédents médicaux, l’âge d’apparition, les signes avant-coureurs, les symptômes, les complications et les données de laboratoire au moment du diagnostic ont été recueillis et analysés.
Analyse statistique
Les données générales sont présentées sous forme de pourcentage ou de moyenne ± écart-type (ET). Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS (version 13 ; Chicago, IL, USA). Le test du chi-deux a été utilisé pour comparer les différences de pourcentages entre les groupes. Les différences entre les valeurs moyennes du nombre de globules blancs, de l’hémoglobine et des plaquettes ont été analysées à l’aide d’une ANOVA à sens unique. p < 0,05 a été considéré comme significatif.