La zone de transformation normale
La muqueuse du col de l’utérus est constituée de deux types de cellules. L’épithélium cylindrique tapisse le canal endocervical et se compose d’une monocouche de cellules productrices de mucus qui forment des frondes épithéliales ou des structures en forme de « raisin » visibles au colposcope. Lorsque l’épithélium cylindrique s’étend sur l’exocol, il apparaît comme une zone rouge entourant l’orifice et est appelé ectropion ou ectopie. L’épithélium pavimenteux, quant à lui, est lisse, de couleur rose pâle, et consiste en une couche stratifiée de 20 à 30 cellules d’épaisseur. L’épithélium pavimenteux du vagin et du col de l’utérus est non kératinisé. La jonction entre les types de cellules cylindriques et squameuses est appelée jonction pavimento-cylindrique (JPC). Chez les jeunes femmes, elle est généralement visible sur l’exocol. L’aspect colposcopique d’un épithélium pavimenteux et cylindrique normal et de la JSC est illustré dans les Fig. 1A et B.
Fig. 1. (A) et (B) Col de l’utérus normal, patiente nullipare. Le spéculum ouvert a exposé l’épithélium colonnaire entourant l’os et se trouve dans le canal endocervical. Un grossissement plus important montre la jonction entre l’épithélium cylindrique et l’épithélium pavimenteux. La ligne blanche ténue est la zone de transformation, qui est assez étroite chez cette patiente. (C) Epithélium acidophile entourant une zone d’épithélium cylindrique. La frontière avec l’épithélium pavimenteux environnant est irrégulière. (D) Zone de transformation atypique montrant une zone de ponctuation au centre de la photo et un îlot séparé de mosaïque dans le coin supérieur droit. Notez la taille variable des tuiles de mosaïque, mais la taille uniforme des vaisseaux ponctués. La biopsie a montré une CIN 2. (E) Zone de transformation atypique montrant des tuiles en mosaïque. La bordure est distincte, mais irrégulière. La biopsie a révélé une CIN 1. (F) Grande lésion acidophile montrant des changements prédominants en mosaïque. Notez la bordure distincte en haut à droite ainsi que les distances intercapillaires variables et les vaisseaux ponctués dans les mosaïques (« ombilication »). La biopsie a révélé une CIN 3. La patiente a refusé le traitement. Un carcinome micro-invasif a été diagnostiqué 4 ans plus tard.
La zone de transformation (ZT) est la zone située entre l’épithélium pavimenteux mature en distal et l’épithélium cylindrique en proximal, et est le site d’une métaplasie pavimenteuse active. À tout moment, la ZT peut présenter un épithélium cylindrique, une métaplasie pavimenteuse et un épithélium pavimenteux. La ZT se déplace vers le céphalique à mesure que la femme vieillit. Chez les jeunes femmes, la ZT se trouve généralement à la périphérie de l’orifice cervical externe, alors que chez les femmes plus âgées, elle peut avoir reculé dans le canal endocervical. Ainsi, chez les femmes ménopausées, la présence d’un ectropion est rare. Lorsqu’une femme devient enceinte, le col de l’utérus augmente sensiblement en taille et en poids. Parallèlement à cette augmentation de taille, on observe généralement une éversion de l’épithélium endocervical (colonnaire).
Plus de 90% des néoplasies cervicales se produisent dans la ZT du col. Les raisons de la susceptibilité de la ZT à la transformation néoplasique ne sont pas connues, mais peuvent être liées à une prolifération cellulaire accrue et à un remodelage tissulaire secondaire à la métaplasie squameuse dans la ZT, à la propension de la ZT à être infectée par le papillomavirus humain (HPV) et à la forte concentration de cellules inflammatoires et immunitaires dans la ZT3.
Compte tenu du fait que la ZT est le « point chaud » de la transformation néoplasique, l’objectif de la colposcopie est d’identifier la ZT, d’évaluer si elle peut être vue dans son intégralité, d’identifier toute zone anormale et d’obtenir des échantillons appropriés pour une évaluation histologique. L’objectif primordial est d’identifier le plus haut grade de la maladie présente afin de déterminer la nécessité et le type de traitement.
La zone de transformation atypique
Chez une patiente présentant une cytologie anormale, une colposcopie est réalisée pour identifier les zones anormales dans la ZT qui correspondent aux résultats cytologiques. La plupart des changements néoplasiques ne sont pas visibles à l’œil nu mais sont visibles sous grossissement binoculaire après application d’une solution d’acide acétique à 3-5%. Bien que le mécanisme d’action exact de l’acide acétique ne soit pas connu, toute zone présentant un rapport nucléaire/cytoplasmique accru, telle que la CIN, réfléchira davantage de lumière vers le colposcope et apparaîtra donc blanche après l’application d’acide acétique dilué.
Lorsqu’une zone blanche est observée sur le col avant l’application d’acide acétique, on parle de leucoplasie. Ces zones représentent une hyperkératose et peuvent être associées à une infection par le VPH, un traumatisme chronique ou une cicatrice. Il est généralement recommandé de réaliser une biopsie d’au moins une zone représentative de la leucoplasie lors d’un examen colposcopique.
L’épithélium acidophile
Les zones qui apparaissent blanches après l’application d’acide acétique sont appelées épithélium acidophile (Fig. 1C, 1E). Ces zones peuvent être observées à l’intérieur ou à l’extérieur de la ZT. Comme la métaplasie pavimenteuse présente un rapport nucléaire/cytoplasmique accru, elle apparaîtra également faiblement blanche. Cependant, le blanchiment acétylique de la CIN est généralement beaucoup plus net que celui de la métaplasie pavimenteuse. Si le SCJ complet est visible, la colposcopie est jugée satisfaisante. Si l’épithélium acidophile s’étend dans le canal cervical, un instrument appelé spéculum endocervical peut être utilisé pour identifier l’étendue de la lésion et visualiser la JSC (Fig. 2E, 2F). Si le SCJ ne peut pas être vu, la colposcopie est qualifiée d’insatisfaisante.
Fig. 2. (A) Vaisseaux atypiques. La lésion sur la lèvre antérieure du col de l’utérus présente de gros vaisseaux qui courent horizontalement à la surface. La bordure est très distincte et le bord est surélevé. La couleur de la lésion est plus jaune que blanche. La biopsie a révélé un carcinome malpighien invasif sur une profondeur de 4 mm. La conisation était cohérente et l’hystérectomie radicale n’a trouvé aucun signe de propagation de la maladie. La patiente est en vie et en bonne santé 17 ans plus tard. (B) Réseau normal de capillaires sous l’épithélium normal, qui est transparent. (C) Vaginose bactérienne. Notez l’estompement des marges des vaisseaux sous-épithéliaux. L’épithélium pavimenteux reste transparent. (D) Cervicovaginite à Trichomonas. Les « taches de fraises » sont en fait des vaisseaux dilatés. Ils ne présentent pas de ramifications anormales. (E) Epithélium blanc sur la lèvre postérieure du col. L’examen n’est pas satisfaisant car la totalité de la zone de transformation n’est pas visible et l’étendue de la lésion n’est pas connue. (F) Un spéculum endocervical est utilisé pour exposer l’étendue supérieure de la lésion. Bien qu’elle soit entièrement visible, une procédure d’excision plutôt qu’ablative est suggérée en raison de l’extension endocervicale.
L’épithélium acidophile doit être évalué par colposcopie pour la présence de motifs vasculaires, de frontières avec les tissus environnants, de couleur, de contour de surface et de prise d’iode. De nombreux systèmes de notation ont été conçus pour aider le colposcopiste à classer les lésions en fonction de ces caractéristiques.4, 5, 6 L’attention portée à chacune de ces qualités aidera le colposcopiste à sélectionner les anomalies les plus significatives pour la biopsie. L’apparence des bordures et des motifs vasculaires peut souvent être améliorée par l’utilisation du filtre vert.
Panoramas vasculaires
Le sinus entraîne des modifications de la vascularisation épithéliale. Les vaisseaux normaux sont confinés au stroma sous l’épithélium et peuvent être visibles sous la forme d’un fin motif réticulaire (figure 2B). Le tissu néoplasique produit des facteurs angiogéniques tels que le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire, qui favorise la croissance de nouveaux vaisseaux (néovascularisation).7
Dans les lésions de CIN, on peut trouver des vaisseaux dans l’épithélium lui-même plutôt que de les confiner à la zone située sous l’épithélium. Les vaisseaux intra-épithéliaux qui forment des boucles vers la surface épithéliale apparaissent au colposcope comme des taches rouges à la surface de l’épithélium acidophile. Ce motif est appelé ponctuation. Il peut être fin ou grossier, en fonction de la taille des vaisseaux au sein du noyau fibrovasculaire.
Dans d’autres cas, les vaisseaux intra-épithéliaux ne forment pas de simples boucles vers la surface épithéliale mais courent le long de la surface et communiquent entre eux, apparaissant au colposcope comme un motif de lignes rouges autour d’un noyau épithélial. Ce schéma est appelé mosaïcisme (Figures 1D, 1E et 1F). Comme pour les ponctuations, le mosaïcisme peut être classé comme fin ou grossier en fonction du diamètre des vaisseaux. Un motif de vaisseaux grossier peut indiquer une lésion de grade plus élevé qu’un motif fin.
Lorsqu’un cancer micro-invasif ou invasif est présent, le schéma vasculaire inclut souvent la présence de « vaisseaux atypiques » (Fig. 2A).8 Ce terme ne doit pas être utilisé pour décrire la ponctuation ou les schémas en mosaïque. Les vaisseaux atypiques ont généralement un calibre irrégulier et élargi, forment des motifs et des formes bizarres comme des spirales ou des virgules, et ne suivent pas les schémas de ramification typiques décrits ci-dessus. La découverte de vaisseaux atypiques justifie une biopsie pour déterminer si un cancer invasif est présent. Les vaisseaux atypiques peuvent également être plus friables que les vaisseaux normaux, d’où les zones de saignement franc sont suspectes de cancer.
Les frontières
Histologiquement, il existe une démarcation nette entre les lésions CIN et l’épithélium normal adjacent. Par conséquent, les lésions acidophiles présentant une frontière nette et bien délimitée sur tous les côtés (360°) sont plus susceptibles d’être de haut grade que les lésions acidophiles aux frontières indistinctes. Les zones de métaplasie pavimenteuse peuvent présenter des limites diffuses et mal définies, car le processus de maturation est un processus continu et la métaplasie pavimenteuse fusionne avec l’épithélium pavimenteux normal au niveau de la marge distale. Les bordures peuvent être lisses et nettes ou déchiquetées, plumeuses et anguleuses. En général, plus la bordure est nette et lisse, plus il est probable qu’une lésion de haut grade soit présente.
Contour de surface
Un contour de surface lisse et régulier est normal dans l’épithélium pavimenteux mature. Les verrues cervicales peuvent avoir un contour de surface papillaire, en forme de chou-fleur. Dans les zones de carcinome invasif, le contour de la surface peut être grossièrement irrégulier avec des zones nodulaires en relief ou une croissance exophytique. Une zone d’ulcération franche est également évocatrice d’un cancer invasif et est qualifiée d’érosion (figure 2A).
Couleur
La qualité de la couleur de l’épithélium acidophile peut être utile pour évaluer la gravité de la lésion. La métaplasie pavimenteuse est généralement d’un blanc plus opaque que le blanc plus épais d’une lésion CIN de haut grade. Les verrues cervicales sont généralement d’un blanc pur et brillant par rapport aux tons gris ou jaunâtres du cancer invasif.
Lugol’s uptake
Lugol’s est une solution concentrée d’iode qui réagit avec le glycogène de l’épithélium pavimenteux normal pour le faire apparaître en brun foncé. Les lésions de CIN de haut grade ont de faibles quantités de glycogène parce que l’épithélium est peu différencié, et donc elles ne deviennent pas brunes avec la solution de Lugol. On parle alors de non coloration de Lugol ou de coloration négative de Lugol. Historiquement, on appelait cela le test de Schiller. Le test de Lugol peut être utile pour déterminer si une zone colposcopiquement équivoque justifie une biopsie : les zones de coloration de Lugol sont très probablement de l’épithélium normal, alors que les zones non colorées de Lugol peuvent être des CIN, des métaplasies ou des inflammations.
Inflammation
La présence d’une infection ou d’une inflammation peut compliquer l’examen colposcopique. En présence d’une vaginose bactérienne, d’une trichomonase ou d’une candidose, on observe souvent des pertes considérables, ainsi qu’une certaine hyperémie qui peut rendre l’évaluation du col difficile (figure 2C). La trichomonase peut provoquer des boucles capillaires dilatées (taches de fraise) qui peuvent être interprétées comme un mosaïcisme grossier (Fig. 2D). Si possible, la cervicovaginite doit être traitée avant la colposcopie.