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Crédits CE : 1
Objectifs d’apprentissage : Après avoir lu cet article, les candidats à la FC seront en mesure de :
- Discuter de la recherche qui suggère que certains fournisseurs de soins de santé ont des préjugés implicites envers divers groupes de patients.
- Discuter de la façon dont certaines combinaisons de médecins et de patients conduisent à de moins bonnes interactions.
- Décrire les interventions possibles pour améliorer les interactions patient-médecin.
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La théorie du racisme aversif, posée pour la première fois dans les années 1970, englobe certaines des idées les plus étudiées en psychologie sociale. Selon les concepteurs de la théorie, Samuel L. Gaertner, PhD, de l’Université du Delaware, et John F. Dovidio, PhD, de l’Université de Yale, les gens peuvent avoir des sentiments et des croyances négatifs non conscients ou automatiques sur les autres qui peuvent différer de leurs attitudes conscientes, un phénomène connu sous le nom de biais implicite. Lorsqu’il y a un conflit entre les attitudes explicites et implicites d’une personne – lorsque les gens disent qu’ils n’ont pas de préjugés mais donnent des signaux subtils qu’ils en ont, par exemple – ceux qui les reçoivent peuvent être laissés anxieux et confus.
Les études de laboratoire ont longtemps testé ces idées en relation avec les décisions d’emploi, les décisions juridiques et plus encore.
En 2003, ces concepts ont reçu un coup de pouce empirique de la part de « Unequal Treatment », un rapport d’un panel de l’Institute of Medicine (IoM) composé de spécialistes du comportement, de médecins, d’experts en santé publique et d’autres professionnels de la santé. Le rapport a conclu que même lorsque les obstacles à l’accès aux soins, tels que l’assurance et le revenu familial, étaient contrôlés, les minorités raciales et ethniques recevaient des soins de santé moins bons que les non minorités, et que les préjugés explicites et implicites jouaient des rôles potentiels.
« Le rapport a vraiment ouvert beaucoup de portes à des recherches plus poussées sur les préjugés dans les soins », dit Dovidio, qui a fait partie du panel de l’IoM.
Les psychologues et d’autres chercheurs s’appuient maintenant sur les conclusions de l’IoM en explorant la manière dont des facteurs spécifiques, notamment l’utilisation par les médecins d’un langage condescendant et les expériences passées des patients en matière de discrimination, affectent la perception qu’ont les patients des prestataires et des soins. La recherche commence également à examiner comment les préjugés implicites affectent la dynamique des relations entre les médecins et les patients et les soins ultérieurs pour les patients atteints de maladies particulières, telles que le cancer et le diabète.
S’attaquer à ce sujet peut être difficile en raison des défis du monde réel pour amener les professionnels de la santé à s’engager dans ces études, disent les chercheurs. Un autre problème est que la principale mesure utilisée pour évaluer les préjugés implicites, le test d’association implicite (IAT), a été critiquée ces dernières années pour des raisons incluant une faible fiabilité test-retest et l’argument selon lequel des scores IAT plus élevés ne prédisent pas nécessairement un comportement biaisé.
Alors que ce désaccord reste à résoudre, les chercheurs commencent à utiliser d’autres mesures et techniques pour évaluer les préjugés implicites, ainsi que de nouvelles méthodologies pour suivre les attitudes et les résultats des patients. Et si le pouvoir prédictif de l’IAT peut être relativement faible, dans l’ensemble, même de petits effets peuvent avoir de grandes conséquences pour les patients minoritaires (voir Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).
Les préjugés implicites sont appelés implicites pour une raison – il n’est pas facile de les capturer ou de les corriger, dit Michelle van Ryn, PhD, professeur doté à l’Oregon Health & Science University (OHSU). Mais il mérite une plongée plus profonde en raison de ses implications pour le traitement des patients à la fois au niveau personnel et au niveau des soins de santé, dit-elle.
« Les préjugés implicites créent des inégalités à travers de nombreuses voies difficiles à mesurer, et par conséquent,les gens ont tendance à sous-estimer leur impact », dit van Ryn. « Ce type de recherche est essentiel pour faire de réels progrès vers l’égalité en matière de soins de santé. »
Comment les préjugés jouent
L’un des premiers psychologues à appliquer les théories du racisme aversif et des préjugés implicites dans un cadre médical réel est le psychologue social Louis A. Penner, PhD, scientifique principal au Karmanos Cancer Institute de la Wayne State University. Avec Dovidio, Gaertner et d’autres, il a interrogé des patients et des médecins avant un rendez-vous médical sur leurs attitudes liées à la race, et a mesuré les préjugés implicites des médecins. Les chercheurs ont également enregistré sur vidéo les patients et les médecins pendant le rendez-vous et leur ont demandé de remplir des questionnaires par la suite.
L’équipe a constaté que les patients noirs se sentaient plus négativement envers les médecins qui avaient peu de préjugés explicites mais beaucoup de préjugés implicites, ce qui démontre la validité de la théorie des préjugés implicites dans les interactions médicales du monde réel, dit Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, n° 2, 2010).
Les chercheurs examinent également les façons dont les prestataires peuvent démontrer par inadvertance de tels préjugés, notamment par le langage. Dans une étude parue dans Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013), Nao Hagiwara, PhD, de la Virginia Commonwealth University, et ses collègues ont constaté que les médecins ayant obtenu des scores de préjugés implicites plus élevés réquisitionnaient une plus grande partie du temps de conversation patient-médecin pendant les rendez-vous que les médecins ayant obtenu des scores plus faibles. Ces résultats sont cohérents avec les recherches menées par Lisa A. Cooper, MD, de l’école de médecine de l’université Johns Hopkins, et ses collègues, qui ont constaté que les médecins ayant des préjugés implicites élevés étaient plus susceptibles de dominer les conversations avec les patients noirs que ceux ayant des préjugés implicites plus faibles, et que les patients noirs leur faisaient moins confiance, avaient moins confiance en eux et jugeaient la qualité de leurs soins moins bonne (American Journal of Public Health, Vol. 102, n° 5, 2012).
Les mots individuels que les médecins utilisent peuvent également signaler des préjugés implicites, a constaté Hagiwara. Elle s’est intéressée à la tendance des médecins à utiliser des pronoms pluriels de première personne tels que « nous », « notre » ou « nos » lorsqu’ils interagissent avec des patients noirs. Selon les théories de psychologie sociale liées à la dynamique du pouvoir et à la domination sociale, les personnes au pouvoir utilisent ce type de verbiage pour maintenir leur contrôle sur les autres personnes de moindre pouvoir. Conformément à ces théories, l’auteure a constaté que les médecins ayant obtenu un score élevé en matière de préjugés implicites parlaient davantage de ces mots que leurs collègues ayant un score plus faible, en utilisant un langage tel que « Nous allons prendre nos médicaments, n’est-ce pas ? ». (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).
Maladies et populations spécifiques
Un autre axe de recherche consiste à étudier les attitudes des médecins et des patients chez les patients atteints de maladies spécifiques. Ces travaux éclairent davantage le rôle que les patients peuvent jouer dans la mauvaise communication et les résultats de la relation, et visent finalement à montrer si la mauvaise communication affecte les résultats de santé.
Dans une étude sur les patients noirs atteints de cancer et leurs médecins, Penner, Dovidio et leurs collègues ont constaté que, dans l’ensemble, les fournisseurs élevés dans les préjugés implicites soutenaient moins leurs patients et passaient moins de temps avec eux que les fournisseurs faibles dans les préjugés implicites. Et les patients noirs reprenaient ces attitudes : Ils considéraient que les médecins ayant des préjugés implicites élevés étaient moins centrés sur le patient que les médecins ayant peu de préjugés implicites. Les patients avaient également plus de difficultés à se souvenir de ce que leurs médecins leur avaient dit, avaient moins confiance dans leurs plans de traitement et pensaient qu’il serait plus difficile de suivre les traitements recommandés (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, No. 24, 2016).
Dans une autre étude, Penner et ses collègues ont examiné plus spécifiquement comment la discrimination passée pouvait influencer la perception des soins par les patients noirs atteints de cancer et leurs réactions à ces soins. Les patients qui ont déclaré des taux élevés de discrimination passée et une suspicion générale à l’égard de leurs soins de santé ont parlé davantage pendant les séances, ont montré moins d’émotions positives et ont évalué leurs médecins plus négativement que ceux qui ont déclaré moins de discrimination passée et une suspicion plus faible (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).
« Individuellement et conjointement, les attitudes liées à la race à la fois des médecins non noirs et de leurs patients noirs affectent négativement ce qui transpire pendant leurs interactions médicales et les résultats qui en découlent », explique Penner.
En attendant, Hagiwara se concentre sur les patients noirs atteints de diabète de type 2 dans le cadre d’une étude de quatre ans financée par l’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Elle et ses collègues évalueront le rôle des comportements de communication des médecins en ce qui concerne la confiance et la satisfaction des patients à l’égard de leurs prestataires, puis verront comment ces interactions sont liées aux résultats de santé.
En plus d’utiliser des enquêtes et des enregistrements vidéo des interactions patient-médecin, l’équipe tentera d’acquérir une compréhension plus approfondie des réactions des patients que les études précédentes. Ils le feront d’abord en demandant aux patients de regarder les vidéos sans interruption pendant que l’équipe recueille leurs réponses physiologiques, notamment la fréquence cardiaque, la conductance de la peau et le regard. Ensuite, les patients regarderont la vidéo une deuxième fois, arrêteront les vidéos chaque fois qu’ils y auront une réaction positive ou négative, et expliqueront pourquoi. L’équipe arrêtera également les vidéos aux endroits où elle a enregistré les réponses physiologiques des patients et posera des questions supplémentaires aux patients pour vérifier d’éventuelles réponses non conscientes. Six mois plus tard, l’équipe examinera comment ces résultats influencent les comportements et les résultats en matière de santé en examinant les valeurs de laboratoire des patients, les complications du diabète et l’adhésion au traitement auto-déclarée – la première étude à évaluer directement de tels résultats en matière de santé.
Le fait de se concentrer intensivement sur une maladie « aidera notre compréhension du rôle des préjugés implicites dans les résultats cliniques », dit Hagiwara.
Étudiants en médecine et plus
Alors que la plupart des études sur les préjugés implicites dans le traitement des soins de santé ont été menées avec des patients noirs et des prestataires non noirs, d’autres chercheurs étudient les préjugés implicites en relation avec d’autres groupes ethniques, les personnes souffrant d’obésité, les minorités sexuelles et de genre, les personnes souffrant de troubles mentaux et de toxicomanie, les adultes plus âgés et les personnes souffrant de diverses conditions de santé.
L’école de médecine est une arène où ce travail a lieu. Mme van Ryn, de l’OHSU, qui est fondatrice et directrice d’une société de recherche translationnelle appelée Diversity Science à Portland, dans l’Oregon, est la chercheuse principale d’une étude à long terme sur les étudiants en médecine et les résidents, qui vise à déterminer si et comment les environnements de formation de l’école de médecine et de la résidence peuvent influencer les préjugés raciaux et autres des futurs médecins. Au cours des huit dernières années, elle, Dovidio et ses collègues ont interrogé un cadre de 4 732 étudiants en médecine fréquentant 49 des 128 écoles de médecine allopathique du pays, qui sont entrés pour la première fois à l’école de médecine en 2010.
L’étude, financée par un certain nombre de sources, y compris les National Institutes of Health, interroge régulièrement les étudiants sur leurs attitudes implicites et explicites envers les minorités raciales et autres, et sur la façon dont ces opinions pourraient changer au fil du temps.
Dans plusieurs études utilisant cet ensemble de données, l’équipe a constaté que les rapports des étudiants sur le climat organisationnel, le contact avec des professeurs et des patients issus de minorités, et le modelage des professeurs étaient plus fortement liés aux changements dans les préjugés implicites et explicites que leurs expériences avec les programmes d’études ou la formation formelle (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Il s’agit notamment d’études dirigées par le chercheur en services de santé Sean Phelan, PhD, de la Mayo Clinic, qui examinent les réactions des étudiants en médecine face à des patients obèses et s’identifiant comme LGBT. Dans les études prospectives de la cohorte initiale d’étudiants en médecine, il a trouvé des résultats similaires à ceux impliquant la race : par exemple, que les étudiants ayant des scores de préjugés implicites plus faibles étaient plus susceptibles d’avoir eu des contacts fréquents avec des professeurs, des résidents, des étudiants et des patients LGBT, et que ceux ayant des scores plus élevés étaient plus susceptibles d’avoir été exposés à des professeurs ayant un comportement discriminatoire (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, No. 11, 2017).
En termes de race, l’équipe de van Ryn a également constaté que les étudiants qui sont entrés à l’école de médecine avec des scores de préjugés implicites plus faibles et de nombreuses expériences positives avec des personnes de races différentes étaient susceptibles de s’appuyer sur ces expériences pendant leurs études de médecine, dit Dovidio.
« C’est comme un effet d’entraînement », dit-il. « Ils arrivent à la faculté de médecine avec des attitudes raciales plus positives, donc pendant la faculté de médecine, ils ressentent moins d’anxiété interraciale et interagissent de manière plus positive avec les patients. Et ces expériences de contact à l’école de médecine ont un effet additif qui va au-delà de leurs expériences de contact antérieures. »
Comment intervenir
Compte tenu de la nature non consciente et émotionnelle des préjugés implicites, il n’est pas facile de les surmonter. Par conséquent, la conception d’interventions est délicate, dit Dovidio. Par exemple, lui, van Ryn et leurs collègues ont constaté qu’une formation formelle à la diversité dans les écoles de médecine n’a que peu ou pas d’effet sur les niveaux de préjugés implicites des étudiants au fil du temps. « Cela ne fait pas de mal, mais cela ne fait rien de positif non plus », dit-il.
Ces résultats suggèrent l’importance d’utiliser des méthodes psychologiques pour traiter les problèmes psychologiques, ajoute Penner. « L’objectif des interventions ne devrait pas être de confronter les médecins à leurs préjugés implicites et de les amener à les changer », dit-il, « mais plutôt de les rendre moins importants dans leurs interactions »
Les stratégies prometteuses comprennent celles visant à amener les médecins à voir un patient comme un individu plutôt que comme un membre stéréotypé d’un groupe, à aider les patients à s’engager davantage dans leur traitement et à favoriser le sentiment des patients d’être « dans la même équipe » que leur médecin (Journal of General Internal Medicine, vol. 28, n° 9, 2013).
Le chercheur Jeff Stone, PhD, professeur de psychologie à l’Université d’Arizona, utilise certaines de ces idées dans les ateliers qu’il a développés pour les étudiants en médecine. « Pour eux, il s’agit de savoir comment améliorer leurs compétences en tant que médecin ou infirmier », explique-t-il. « Nous ne nous contentons pas de les exposer à ces idées et d’en rester là – nous les faisons mettre en pratique. »
Par exemple, l’atelier utilise la stratégie d’individualisation des patients pour encourager les étudiants en médecine à remettre en question les stéréotypes sur le groupe ethnique d’un patient, comme l’idée que les Hispaniques n’adhèrent pas aux conseils médicaux. Au lieu de cela, on peut dire à un étudiant en médecine de poser à tous les patients des questions spécifiques sur l’adhésion, par exemple s’ils ont terminé tous leurs médicaments ou s’ils ont pris rendez-vous pour une consultation. M. Stone vient de terminer une étude liée à ces travaux et cherche maintenant à savoir si les changements dans les préjugés implicites correspondent à un meilleur traitement des patients dans la clinique.
Une autre intervention prometteuse, l’intervention visant à briser l’habitude des préjugés, est basée sur une théorie développée par Patricia G. Devine, PhD, et William T.L. Cox, PhD, de l’Université du Wisconsin-Madison. L’intervention, qui part du principe que les préjugés, qu’ils soient implicites ou explicites, sont une habitude qui peut être surmontée par la motivation, la prise de conscience et l’effort, comprend des éléments expérimentaux, éducatifs et de formation. Une étude menée par Patrick S. Forscher, PhD, de l’université de l’Arkansas, et ses collègues a révélé que, par rapport aux témoins, les personnes ayant bénéficié de l’intervention étaient plus susceptibles, après 14 jours, de se sentir concernées par les cibles des préjugés et de qualifier les préjugés d’erronés, bien que cette prise de conscience ait ensuite diminué. Cependant, dans un sous-échantillon de participants originaux deux ans plus tard, ceux qui ont reçu l’intervention étaient plus susceptibles que les témoins de s’opposer à un essai en ligne approuvant les stéréotypes raciaux, a constaté l’équipe (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).
Que faire ensuite ?
Les psychologues qui étudient les préjugés implicites dans les soins de santé reconnaissent qu’il y a encore beaucoup à apprendre. Cela inclut la découverte des façons dont les interactions patient-médecin pourraient conduire à de moins bons résultats de santé à long terme, et la conduite de recherches sur d’autres populations que les patients noirs et les médecins non noirs. À un niveau plus discret, il s’agit notamment de parvenir à mieux comprendre comment des facteurs situationnels tels que le stress et les contraintes de temps pourraient activer les préjugés et influencer les décisions de traitement.
Les chercheurs reconnaissent également que les interventions individuelles ne sont qu’un moyen de réduire les préjugés implicites des prestataires. Les interventions systémiques sont tout aussi importantes, ce qui est la mission de la société de van Ryn, Diversity Science. Cette société aide les organisations à appliquer les meilleures découvertes et interventions sur les préjugés implicites pour créer des cultures inclusives. Les moyens qu’ils utilisent à cette fin comprennent la réalisation d’évaluations du climat à l’aide d’outils et de questionnaires fondés sur des données probantes, la communication aux dirigeants d’un retour d’information sur ces données et la fourniture d’une formation continue à tous les employés, y compris des démonstrations de cas et des mises à jour.
Il est également important de mener ce travail avec d’autres disciplines et de reconnaître que les facteurs environnementaux tels que l’accès aux transports et la proximité d’environnements toxiques peuvent jouer un rôle important dans les disparités en matière de santé, dit Dovidio.
« Lorsque vous mettez ensemble les préjugés implicites des médecins, la géographie, les attitudes des patients, l’interaction patient-médecin et les facteurs organisationnels, historiques et structurels, dit-il, vous obtenez une image holistique de ce qui peut causer des disparités en matière de santé et des pistes spécifiques pour y remédier. » Comprendre comment ces processus contribuent conjointement aux disparités en matière de soins de santé, ajoute-t-il, est nécessaire pour s’attaquer à un problème aussi persistant et complexe – un problème qui a des conséquences sur la vie ou la mort. »