IMMUNOHISTOCHEMISTRY AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
La majorité des tumeurs ovariennes mucineuses sont positives à la cytokératine (CK) 7 et 20150,151. La coloration de la CK7 n’est généralement pas aussi forte et diffuse que celle trouvée avec les tumeurs séreuses ou endométrioïdes ovariennes, et la coloration de la CK20 n’est pas aussi forte et diffuse que celle trouvée avec les adénocarcinomes coliques. L’immunomarquage pour DPC4 (facteur de transcription nucléaire inactivé dans certains carcinomes pancréatiques) et MUC5AC (un gène de mucine gastrique) est fréquemment positif dans les tumeurs ovariennes mucineuses primaires.152 La coloration pour les récepteurs d’œstrogène et de progestérone n’est généralement pas utile pour distinguer les tumeurs mucineuses primaires de l’ovaire des tumeurs métastatiques, car la plupart des carcinomes borderline et mucineux sont négatifs pour ces marqueurs. L’exception, là encore, est la variante endocervicale du carcinome mucineux primaire, qui est fréquemment positive pour ces récepteurs hormonaux.153
L’adénocarcinome mucineux peut être difficile à distinguer de l’adénocarcinome endométrioïde, de la tumeur à cellules de Sertoli-Leydig avec des éléments hétérologues et du carcinome mucineux métastatique provenant de divers sites. Bien que les carcinomes endométrioïdes puissent contenir de la mucine en abondance, celle-ci est généralement extracellulaire et de distribution apicale. La présence d’une différenciation squameuse appuie également fortement le diagnostic de carcinome endométrioïde. Les tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig contiennent fréquemment des éléments hétérologues, notamment un épithélium mucineux de type gastro-intestinal.154 Lorsque la composante mucineuse est prononcée, elle peut ressembler davantage à une tumeur mucineuse bénigne ou limite qu’à un carcinome. La présence d’éléments typiques des cellules de Sertoli-Leydig aide à distinguer cette tumeur.
Les carcinomes mucineux métastatiques peuvent être difficiles à distinguer des tumeurs mucineuses ovariennes primaires. Les sites d’origine primaires comprennent le tractus gastro-intestinal,155-157 l’appendice,158,159 le col de l’utérus,160 le pancréas,161 et le système biliaire.162 Les caractéristiques favorisant la maladie métastatique aux ovaires comprennent un néoplasme extraovarien concomitant, une atteinte ovarienne bilatérale, des implants tumoraux sur les surfaces ovariennes externes, une atteinte multinodulaire du parenchyme ovarien et une invasion étendue de l’espace lymphovasculaire.163 Les autres caractéristiques microscopiques typiquement associées aux cancers primaires du côlon comprennent un modèle de croissance en guirlande ou cribriforme, une destruction segmentaire des glandes, une nécrose intraluminale « sale », l’absence de métaplasie squameuse et un grade nucléaire disproportionné par rapport au degré de formation des glandes.156,157
Dans les cas problématiques, l’immunomarquage pour CK7 et CK20, ainsi que CDX2, peut être utile. La plupart des adénocarcinomes mucineux primaires ovariens sont immunoréactifs pour les deux cytokératines, alors que les adénocarcinomes coliques ont un immunophénotype prédominant CK7-négatif, CK20-positif. Les adénocarcinomes primaires endométrioïdes et séreux non mucineux de l’ovaire sont positifs pour CK7 et négatifs pour CK20. Le CDX2 est plus souvent positif dans les tumeurs malignes gastro-intestinales métastatiques que dans les tumeurs ovariennes mucineuses primaires.164,165
Les tumeurs ovariennes mucineuses qui coexistent avec un pseudomyxome péritonéal sont généralement d’origine métastatique, le plus souvent issues d’une tumeur mucineuse appendiculaire. Dans ce contexte, des pools de mucine extracellulaire peuvent disséquer le stroma ovarien (pseudomyxome ovarien), généralement sans réponse stromale. Dans les bassins de mucine, des glandes et des groupes d’épithélium mucineux flottant librement peuvent être présents.
Le pseudomyxome péritonéal peut être séparé en deux groupes distincts sur le plan pathologique et pronostique.166 Le premier, appelé adénomucinose péritonéale disséminée, est caractérisé par une mucine extracellulaire abondante avec de faibles quantités d’épithélium mucineux cytologiquement neutre (Fig. 39-22A). La seconde, appelée carcinomatose mucineuse péritonéale, présente des dépôts d’épithélium mucineux avec des caractéristiques architecturales et cytologiques malignes flottant dans la mucine (voir Fig. 39-22B). Les patients atteints d’adénomucinose péritonéale disséminée ont des taux de survie nettement supérieurs à ceux des patients atteints de carcinomatose mucineuse péritonéale.167 Un échantillonnage macroscopique étendu des dépôts mucineux intrapéritonéaux peut être nécessaire pour trouver les cellules épithéliales productrices de mucine. Les chirurgiens doivent être encouragés à effectuer une appendicectomie dans tous les cas de pseudomyxome péritonéal car la tumeur appendiculaire primaire peut être assez petite et ne peut parfois être appréciée qu’au microscope.