Exemple de rapport d’autopsie d’étudiant
SUMMARY OF CLINICALHISTORY:
Le patient était un homme blanc hypertendu de 66 ans avec une histoire de transplantation cardiaque orthotopique pour une maladie cardiaque ischémique sévère. Son régime immuno-suppresseur consistait en FK-506, Imuran, et Prednisone. Les biopsies endomyocardiques réalisées un, deux et six mois après la transplantation n’ont révélé aucun rejet. Son évolution après la transplantation a été compliquée par une entérite récurrente à cytomégalovirus (CMV), traitée par gancyclovir. Neuf mois après la transplantation, il s’est présenté à l’hôpital avec une anorexie et une perte de poids. Le scanner de l’abdomen a montré un épaississement circonférentiel de l’iléon terminal et du duodénum. La biopsie endoscopique a révélé un lymphome à cellules B polymorphe ; la biopsie de la moelle osseuse était négative pour le lymphome. Il a été traité avec l’anticorps polyclonal anti-CD20 Rituxan, et le FK-506 a été arrêté, avec une rémission apparente de son lymphome au scanner. Trois mois plus tard, il a développé des signes cliniques d’insuffisance cardiaque, y compris un épanchement pleural (cytologie et cultures négatives) et on a estimé que la fonction d’allogreffe déclinait. Des biopsies endomyocardiques onze et quatorze mois après la transplantation ont montré un rejet cellulaire aigu léger à modéré.
Quinze mois après la transplantation, le patient a été admis au SICU de l’UTMB avec des plaintes de malaise, d’anorexie et de douleurs abdominales depuis 3-4 jours. A l’examen physique, il était fébrile avec une pression artérielle systolique de 60 et une fréquence cardiaque de 40. Il y avait une douleur du quadrant supérieur droit à la palpation. L’échographie de la vésicule biliaire a montré un épaississement de la paroi et une accumulation de liquide péricholectique. L’impression clinique était une septicémie due à une cholécystite aiguë. À 23 heures le même jour, le patient est devenu sans pouls et cyanosé. La réanimation a été initiée et le patient a été intubé. Après 24 heures de réanimation et d’antibiotiques par voie intraveineuse, une cholécystectomie laparoscopique a été pratiquée pour une cholécystite aiguë présumée. La pathologie a montré une cholécystite chronique et les cultures du sang et de la vésicule biliaire étaient négatives. Au cours de l’hospitalisation suivante, la fonction cardiaque du patient s’est détériorée, l’ECG révélant un bloc cardiaque du deuxième degré (Mobitz I), un QRS de faible voltage et des inversions de l’onde T vers l’avant. L’échocardiogramme a révélé une fraction d’éjection de 25-30%. Il a demandé un soutien intermittent par pompe à ballonnet intra-aortique et des presseurs. Il a développé une insuffisance rénale aiguë (azote uréique sanguin 60 mg/dl et créatinine 3,28 mg/dl) que l’on pensait être due à un choc cardiogénique. Il a été remis sous FK-506. Un cathéter de Hickman a été placé dans la veine sous-clavière droite pour un accès IV à long terme, et il est sorti de l’hôpital à domicile après que son état cardiovasculaire ait été stabilisé. Il est décédé 3 jours plus tard. Une autopsie limitée a été réalisée environ 6 heures après le décès.
EXAMEN EXTERNE : Le corps est celui d’un homme de 66 ans, bien développé et bien nourri. Il n’y a pas d’œdème périphérique des extrémités. Il y a des ecchymoses et des hémorragies importantes autour des épaules, de la région inguinale gauche et des deux bras. Il y a une hémorragie de la conjonctive de l’oeil droit. Une cicatrice de sternotomie médiane de 21 cm, bien cicatrisée, est observée.
EXAMEN INTERNE (CAVITÉS DU CORPS)
La cavité pleurale droite contient 700 cc de liquide jaune clair. La cavité pleurale gauche est oblitérée par des adhérences fibreuses denses. Le sac péricardique présente des modifications chirurgicales et une fibrose. Il y a 600 cc de liquide clair de couleur paille dans la cavité péritonéale.
CŒUR : Le patient est en état post transplantation cardiaque orthotopique, avec des anastomoses chirurgicales intactes et non remarquables au niveau des oreillettes gauche et droite, du tronc pulmonaire et de l’aorte. L’allogreffe cardiaque est élargie et de forme globulaire, pesant 600 g (homme normal 270-360 g). Le péricarde est fibrotique et adhère au cœur. La graisse épicardique est ferme et diffuse. Une section du myocarde est colorée au TTC pour identifier une nécrose aiguë, mais aucune lésion distincte n’est visible. Le reste du myocarde est brun-rouge avec un aspect quelque peu tacheté. L’endocarde est blanc, avec plusieurs pétéchies. Une zone blanche et épaissie de l’endocarde est visible dans le ventricule droit, indiquant la possibilité de sites de biopsie antérieurs. Le ventricule gauche a une épaisseur de 1,8 cm (normale de 1 à 1,8 cm) et le ventricule droit de 0,3 cm (normale de 0,25 à 0,3 cm). Les valves sont normales, avec des cuspides et des feuillets délicats. Le foramen ovale est fermé. La circulation coronaire est à dominante gauche. Les artères coronaires ne présentent qu’une légère athérosclérose, avec une sténose maximale de 30 % par plaque. Il y a un thrombus rouge occlusif dans l’artère coronaire droite, 2,5 cm distal de son ostium ; il n’y a pas de plaque athérosclérotique sous-jacente associée.
AORTE : Il existe des modifications athérosclérotiques sévères avec des plaques ulcérées et calcifiées dans l’aorte abdominale.
POUMONS : Le poids combiné des poumons est de 1950 gm (homme normal 820 gm). Le parenchyme pulmonaire est rouge foncé et un liquide mousseux s’écoule de la surface de coupe. Les bronches sont normales. Plusieurs petits bourdons périphériques sont trouvés dans les branches de l’artère pulmonaire.
SYSTÈME GASTROINTESTINAL : L’œsophage présente plusieurs ulcères ovales discrets, d’apparence « trouée », mesurant jusqu’à 1,5 cm en maximaldimension. L’estomac est grossièrement normal, sans signe de tumeur ou d’ulcère. Deux grands ulcères aux bords épaissis sont observés dans le duodénum, près de l’ampoule de Vater. Ils mesurent 2,0-2,5 cm dans leur dimension maximale. Le pancréas présente une surface de coupe lobulaire normale. Un nodule ferme de 2,6 cm de diamètre est visible dans la paroi du jéjunum. Un ulcère irrégulier de 1,2 cm de diamètre est visible dans l’iléon terminal. Le gros intestin présente de nombreux diverticules. L’appendice est présent et ne présente aucun signe particulier. Le foie pèse 1930 gm (normal chez l’homme 1400-1900 gm) et a une surface coupée avec une alternance de zones sombres et claires, ressemblant à un motif muscade de congestion passive chronique. Il n’y a pas de fibrose significative à l’examen macroscopique. La vésicule biliaire est chirurgicalement absente. Une zone d’induration mal définie de 2,5 cm de diamètre avec une matière centrale purulente est observée dans les tissus mous du site chirurgical près du porta hepatis.
SYSTÈME RÉTICULAIRE ET THÉLIAL : La rate est légèrement élargie, pesant 250 g (normale 125-195 g). La rate est ferme, et la surface coupée révèle une zone d’infarctus pâle en forme de bord de 0,5x 0,4x 0,3 cm. Les ganglions lymphatiques de tout le corps sont grossièrement sans particularité.
Système génito-urinaire :
Le rein droit pèse 150 gm et le gauche 140 gm(normal 125-170 gm). Il y a un nodule blanc et ferme de 1 cm de diamètre dans le cortex rénal gauche. La vessie et les uretères sont normaux. La prostate n’est pas élargie.
Système endocrinien :
Les glandes surrénales ont une conformation et une position normales. La glande thyroïde n’est pas examinée en raison des limites de l’autopsie.
Description microscopique
Cœur et artères coronaires : Dans le myocarde, il y a de nombreuses zones où les myocytes ont été détruits et remplacés par du tissu de granulation. Quelques zones de fibres ondulées sont visibles, indiquant une nécrose ischémique aiguë. Aucun lymphocyte n’est observé dans l’interstitium du myocarde et il n’y a pas de rejet cellulaire aigu. Aucune inclusion virale n’est observée. Les artérioles sont normales. Cependant, les grandes artères épicardiques coronaires présentent un épaississement concentrique marqué de l’intima par du tissu conjonctif coloré en bleu pâle. On observe une couche de fibrine recouvrant l’endothélium. L’artère coronaire droite contient un thrombus anocclusif, sans preuve de croissance de fibroblastes. Quelques lymphocytes sont observés dans la média et l’intima des vaisseaux. Ces changements indiquent un rejet vasculaire sévère.
LUNES : Il y a une quantité modérée de liquide protéique dans les alvéoles (œdème). Les capillaires alvéolaires sont nettement congestionnés. Des pneumocytes de type II épars sont hypertrophiés avec des inclusions nucléaires basophiles proéminentes,indiquant un effet cytopathique du cytomégalovirus (CMV).
LIVRE : Il existe une congestion centrolobulaire marquée avec une dilatation sinusoïdale et une hépatopathie.
SPLÈNE : On observe une zone de nécrose de coagulation entourée d’hémorragies. La quantité de pulpe blanche est diminuée.
TISSU FIBREUX AU PORTA HEPATIS : Les coupes montrent un tissu fibroadipeux avec une nécrose liquéfactive avec de nombreux neutrophiles et une fibrose environnante (abcès). Il y a de nombreux pseudo-hyphes, compatibles avec les espèces de candida, observés sur les sections colorées à l’argent.
ESOPHAGUS : Il y a de nombreux ulcères avec une infiltration de lymphocytes et de neutrophiles à la base. De nombreuses cellules avec des inclusions de CMV sont observées dans la sous-muqueuse.
Nodule dans le jéjunum : Le nodule est constitué de tissu pancréatique ectopique qui présente une inflammation chronique et une fibrose. De nombreuses cellules porteuses d’inclusions CMV sont observées dans le pancréas ectopique.
DUODENUM : Plusieurs ulcères profonds sont observés, avec une inflammation chronique (lymphocytes) et de nombreuses inclusions CMV dans les fibroblastes à la base des ulcères. Aucun lymphome n’est observé.
ULCER DANS L’ILEUM : Les sections montrent une inflammation et une infection par le CMV.
KIDNEYS : Le nodule du rein gauche est composé de débris nécrotiques amorphes avec une fibrose périphérique et de nombreux macrophages chargés d’hémosidérine. Les colorations spéciales sont négatives pour les bactéries, les bacilles acido-alcooliques et les champignons.
CORRELATION CLINICOPATHOLOGIQUE:
Ce patient est décédé 18 mois après une transplantation cardiaque pour une cardiopathie ischémique sévère.
L’autopsie a montré un rejet vasculaire sévère dans l’allogreffe. Cette forme de rejet est caractérisée par une vasculite, une endothéliite et une nécrose fibrinoïde des artères et artérioles avec une thrombose superposée. En raison de ces changements vasculaires, il y avait d’innombrables foyers de nécrose ischémique d’âge variable dans les deux ventricules. Cela a entraîné un dysfonctionnement cardiaque grave, avec une congestion passive chronique des poumons et du foie. Les symptômes et signes d’hypotension et de douleur abdominale dans le quadrant supérieur droit sont probablement dus à une insuffisance cardiaque avec congestion passive chronique du foie, plutôt qu’à une septicémie et une cholécystite aiguë. La cause du décès est une insuffisance cardiaque due à un rejet vasculaire aigu.
Cette forme de rejet diffère du rejet cellulaire aigu, dans lequel les myocytes sont attaqués par les lymphocytes. La biopsie endomyocardique peut détecter un rejet cellulaire aigu, mais pas un rejet vasculaire aigu, puisque les vaisseaux sanguins ne sont pas échantillonnés. Ceci pourrait expliquer la discordance entre l’aggravation de la fonction du greffon du patient et l’apparition d’un rejet seulement léger par la biopsie.
Des complications infectieuses peuvent survenir chez les patients immunodéprimés après la transplantation. Le CMV avait été un problème pour ce patient dans son parcours post-transplantation. A l’autopsie, il y avait une infection à CMV disséminée, impliquant les poumons, l’oesophage, le duodénum, le jéjunum, l’iléon, et un pancréas ectopique dans le jéjunum. L’autopsie n’a révélé aucun signe de lymphome dans le tracteur gastro-intestinal ailleurs. Une autre infection découverte à l’autopsie était une infection à candida de la cholécystectomie. Cette infection a probablement commencé après la cholécystectomie ; cette opinion est basée sur les résultats négatifs de la pathologie chirurgicale et de la culture de la cholécystectomie. De plus, l’aspect histologique de la lésion est cohérent avec l’intervalle de près de 3 semaines entre la chirurgie et le décès. Un nodule nécrotique a été trouvé dans le rein, mais la cause de celui-ci n’a pas pu être déterminée. Il y avait plusieurs petits thromboembolies périphériques dans le système vasculaire pulmonaire, mais elles n’ont probablement pas joué un rôle majeur dans sa mort. La diverticulose du côlon était une découverte fortuite.
En résumé, ce patient est décédé d’une insuffisance cardiaque due à un rejet vasculaire aigu sévère de son allogreffe cardiaque. Les facteurs contributifs comprenaient une infection à CMV disséminée. Le mode de décès est naturel.
QUESTION DE SCIENCE DE BASE:
Quels sont les mécanismes immunologiques du rejet vasculaire ?
Le modèle le plus typique de rejet dans les allogreffes cardiaques est le rejet cellulaire aigu, caractérisé par une infiltration myocardique par les lymphocytes ; c’est ce modèle de rejet cellulaire qui est évalué dans les biopsies endomyocardiques (1). Cependant, il est de plus en plus reconnu que chez certains patients, l’échec de l’allogreffe est dû à un rejet vasculaire, caractérisé histologiquement par une inflammation de la paroi endothéliale et vasculaire, conduisant finalement à une athérosclérose accélérée du greffon. Cette forme de rejet peut se produire en l’absence de rejet cellulaire aigu (2). Alors que l’on pense que le rejet cellulaire aigu représente une attaque médiée par les cellules T contre les allo-antigènes sur les myocytes, le rejet vasculaire a été associé à un dépôt d’immunoglobuline et de complément dans les parois des vaisseaux, ce qui en fait le résultat supposé d’une attaque immunitaire humorale contre les structures des parois des vaisseaux (2). La pathogénie du rejet vasculaire n’est pas comprise, mais les anticorps anti-donneurs, comme contre les antigènes HLA, ont été impliqués (3). Cela impliquerait un mécanisme d’hypersensibilité de type II. La liaison des anticorps aux antigènes (endothéliaux) de la paroi du vaisseau du donneur entraînerait l’activation du complément par la voie classique. L’activation du complément entraîne à son tour la lyse des membranes par l’assemblage du complexe d’attaque membranaire et le recrutement des cellules inflammatoires (neutrophiles) par les anaphylotoxines C3a et C5a. Il est intéressant de noter qu’une association a été rapportée entre l’infection par le CMV et le développement d’anticorps anti-endothéliaux (4). Bien que ces auteurs n’aient pas montré de relation entre les anticorps anti-endothéliaux et le rejet vasculaire, il semble possible que de tels anticorps puissent causer des dommages vasculaires par les mécanismes décrits ci-dessus. Ce scénario pourrait bien avoir été important dans l’évolution de ce patient.
En plus des preuves suggérant l’implication des mécanismes humoraux dans le rejet vasculaire, une étude récente d’allogreffes cardiaques provenant d’une autopsie a révélé un modèle de rejet vasculaire suggérant une attaque immunitaire médiée par les cellules T dirigée contre les cellules musculaires lisses de la média des artères épicardiques et intramyocardiques (5). Chez environ la moitié des patients étudiés présentant un rejet vasculaire, des infiltrats de cellules T ainsi que des dépôts d’immunoglobuline et de complément ont été identifiés dans les parois des vaisseaux. Cependant, ces dépôts ont été observés dans la média des artères, plutôt que dans l’intima, comme d’autres l’ont signalé. Ces observations suggèrent que les cellules musculaires lisses vasculaires peuvent être une cible pour les mécanismes immunitaires de rejet à la fois humoraux et cellulaires. Dans cette étude, la présence d’une vasculite n’était pas en corrélation avec l’intensité du rejet cellulaire dans le myocarde. Ces auteurs suggèrent que la mise en évidence d’une vasculite lymphocytaire médiane dans les biopsies endomyocardiques indique une atteinte vasculaire diffuse susceptible d’impliquer les vaisseaux épicardiques, et peut justifier une immunosuppression accrue, même en l’absence de rejet cellulaire aigu.
En résumé, il semble que des mécanismes à la fois humoraux et cellulaires puissent être impliqués dans le schéma distinct de rejet vasculaire des allogreffes cardiaques.
1. Billingham, ME etal. Une formulation de travail pour la normalisation de la nomenclature dans le diagnostic du rejet du cœur et des poumons. J Heart Transpl 9:587 (1990)
2. Hammond, EH etal. Rejet vasculaire et sa relation avec la maladie coronarienne de l’allogreffe. Journal of Heart and Lung Transplantation. 11:S111-9(1992).
3. McCarthy JF, etal. Vascular rejection and its relationship to allograft coronary arterydisease. Transplant Proc 31:160 (1999)
4. Toyoda M etal. Cytomegalovirus infectioninduces anti-endothelial cell antibodies in cardiac and renal allograftrecipients. Transplant Immunol 5:104-11 (1997)
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