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Caractéristiques cliniques

De nombreuses myopathies héréditaires (par exemple, les dystrophies musculaires) sont caractérisées par une atteinte hautement sélective de muscles spécifiques, des muscles physiquement adjacents présentant des degrés d’atteinte notablement différents. Ainsi, dans la dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale, l’atrophie et la faiblesse des membres supérieurs proximaux touchent les muscles périscapulaires et huméraux (c’est-à-dire les biceps et les triceps), mais épargnent le deltoïde. Il peut même y avoir une atteinte différentielle au sein d’un même muscle, de sorte que dans plusieurs dystrophies musculaires des ceintures, on peut observer des zones d’atrophie et d’hypertrophie dans le quadriceps. Cette sélectivité, qui est un outil diagnostique puissant pour le clinicien expérimenté, n’est pas une caractéristique de la DM ou de la PM, mais est évidente dans de nombreux cas d’IBM.

Dans la DM et la PM, comme dans de nombreuses myopathies acquises (par exemple, les myopathies endocriniennes et médicamenteuses), la caractéristique est une fonte et une faiblesse musculaires proximales généralisées, la musculature de la ceinture pelvienne étant presque toujours plus sévèrement touchée que les muscles de la ceinture scapulaire (une présentation avec une faiblesse de la ceinture scapulaire est inhabituelle). Les symptômes typiques comprennent la difficulté à monter les escaliers et à se lever d’une chaise basse, ainsi que la difficulté à effectuer des tâches à hauteur d’épaule et au-dessus, comme se toiletter et soulever des objets sur des étagères. La faiblesse distale est une caractéristique tardive et n’est jamais aussi grave que la faiblesse proximale.

En revanche, l’IBM montre souvent une atteinte musculaire remarquablement sélective, le modèle le plus caractéristique étant la fonte et la faiblesse des quadriceps (et c’est presque certainement la cause la plus fréquente de ce qu’on appelait autrefois « myopathie isolée du quadriceps ») et des fléchisseurs des doigts longs. Les conséquences cliniques sont la chute, causée par le fléchissement des genoux, et la faiblesse de la préhension. En d’autres termes, les fonctions les plus fondamentales des membres inférieurs et supérieurs, respectivement, sont compromises et la maladie peut entraîner un profond handicap fonctionnel. Nous n’avons pas encore trouvé d’aides mécaniques satisfaisantes ou d’autres approches pour aider à résoudre ces problèmes.

En plus de ces observations générales sur le schéma de l’atteinte musculaire, chaque maladie présente également des caractéristiques cliniques et des associations supplémentaires.

Dermatomyosite

La MD peut affecter tous les âges mais la maladie chez les enfants diffère quelque peu de celle des adultes ; une misère générale plutôt qu’une faiblesse évidente peut être la caractéristique de présentation, la calcification sous-cutanée est plus fréquente, le visage peut être rougi sans les caractéristiques plus spécifiques de l’éruption cutanée observée chez les adultes, et l’intestin peut être impliqué. La malignité associée dans l’enfance est rare.

Chez les adultes, la maladie se présente généralement de manière subaiguë avec des symptômes évoluant sur plusieurs semaines, mais plus rarement le début peut être très aigu avec un œdème musculaire et sous-cutané généralisé. Les patients atteints d’une maladie grave peuvent développer une insuffisance respiratoire. La dysphagie, avec risque d’aspiration, est également fréquente dans les maladies graves.

Environ 20 % des cas, davantage dans la population âgée, sont associés à une tumeur maligne sous-jacente et, comme pour d’autres troubles paranéoplasiques, le néoplasme peut ne pas se révéler avant un certain temps (peut-être 2 à 3 ans) après la première présentation. Contrairement, par exemple, au syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, il n’y a pas d’association étroite avec un site ou un type particulier de tumeur.

L’éruption cutanée est évidente chez la plupart des patients et constitue souvent le premier symptôme. Elle peut être absente partout (dermatomyosite sine dermatitis), le diagnostic reposant alors sur les résultats caractéristiques de la biopsie musculaire dans la DM, être fugace et plutôt non spécifique (par exemple, érythème facial ou thoracique), ou être difficile à voir chez les personnes à la peau foncée (et noter que l’incidence de la DM est plus élevée chez les personnes d’origine afro-caribéenne). Les dermatologues peuvent voir une DM sans faiblesse musculaire apparente (dermatomyosite sine myosite) mais chez la plupart de ces patients, la biopsie musculaire montrera des anomalies caractéristiques.

L’éruption cutanée présente de nombreuses similitudes avec celle observée dans le lupus érythémateux systémique, et il existe en effet des caractéristiques pathologiques communes, notamment la présence de tubules ondulés dans les cellules endothéliales capillaires. Tous deux présentent une photosensibilité. Les caractéristiques cutanées typiques du DM comprennent un érythème sur les joues exposées à la lumière (distribution malaire), la partie supérieure antérieure du thorax (signe du V), la partie supérieure postérieure du thorax (signe du châle) et les articulations. Les paupières peuvent être oedémateuses et présenter une coloration violette (héliotrope), mais il s’agit d’une caractéristique moins constante que l’érythème moins spécifique et les signes des mains. En plus de l’érythème, il peut y avoir une éruption squameuse (signe de Gottron) sur les articulations, mais les phalanges sont épargnées. Des capillaires dilatés peuvent être observés à la base des ongles. Un aspect sec et craquelé des mains est appelé « mains de mécanicien » ; il est souvent, mais pas invariablement, associé à la présence d’anticorps anti-synthétase, y compris l’anti-Jo-1.

La pneumopathie interstitielle est observée chez environ 10%, et est parfois le problème présenté. Il y a ici une forte association avec la présence d’anticorps anti-synthétase, notamment anti-Jo-1. Elle peut potentiellement être confondue avec la pneumopathie induite par le méthotrexate lorsque ce médicament est utilisé pour traiter la myosite. Une myocardite et des anomalies de conduction peuvent être observées, en particulier dans les cas de maladie aiguë grave. La morbidité et la mortalité dans la DM sont principalement liées aux pneumopathies interstitielles, à l’atteinte myocardique et aux complications de l’insuffisance respiratoire secondaire à la faiblesse des muscles respiratoires.

Polymyosite

L’évolution de la faiblesse est plus lente que dans la DM, typiquement sur plusieurs mois, mais généralement plus rapide que dans l’IBM. La dysphagie et la faiblesse faciale sont peu fréquentes. Il s’agit d’une maladie de la vie adulte. Il n’est pas certain que la PM soit associée à une malignité, mais si c’est le cas, le lien est moins fort que pour la DM, et sur la base des preuves actuelles, la recherche approfondie d’une malignité sous-jacente n’est pas justifiée. L’incertitude est due au fait que les études antérieures utilisaient des critères obsolètes pour distinguer la PM de la DM.

La PM n’est jamais associée aux caractéristiques cutanées de la DM. Comme dans la DM, une pneumopathie interstitielle est associée aux anticorps anti-Jo-1 et à d’autres anticorps spécifiques de la myosite. Une atteinte myocardique peut survenir.

La PM « pure » est rare, mais comme indiqué ci-dessous la PM peut être associée à d’autres manifestations de la connectivite. Un diagnostic de PM est fréquemment posé par erreur (encadré 3). La PM « résistante au traitement » est généralement le résultat d’un diagnostic incorrect, le plus souvent l’IBM, et en effet, de nombreux patients atteints d’IBM n’ont finalement été correctement diagnostiqués qu’après l’échec de l’immunosuppression. L’impossibilité de diagnostiquer l’IBM au départ est généralement due au fait que l’on n’a pas apprécié le schéma spécifique de la faiblesse musculaire, en particulier la faiblesse de la flexion des doigts, et que l’on n’a pas apprécié les caractéristiques pathologiques spécifiques, notamment les vacuoles cerclées et les inclusions filamenteuses. La dystrophie musculaire peut être confondue avec la PM, le plus souvent lorsque la durée des symptômes semble courte. Le schéma de la faiblesse peut être très utile pour faire la distinction. Les infiltrats inflammatoires secondaires peuvent entraîner une confusion pathologique, notamment dans la dysferlinopathie et la dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale. Dans les myopathies endocriniennes, d’autres caractéristiques de l’endocrinopathie sont généralement évidentes. La myopathie induite par les statines est de plus en plus fréquente avec l’utilisation plus large de ces médicaments. Le déficit en maltase acide est souvent diagnostiqué à tort comme une dystrophie musculaire des ceintures ou une MP, à moins que l’on ne constate l’atteinte précoce caractéristique du diaphragme. La maladie de McArdle, en particulier si une faiblesse proximale fixe est présente et qu’une histoire claire d’exacerbation induite par l’exercice n’est pas obtenue, peut être diagnostiquée à tort comme une PM. Les troubles neurogènes peuvent prêter à confusion si l’on ne sait pas que la dénervation active peut s’accompagner d’une élévation de la créatine kinase sérique (SCK) et que les résultats neurophysiologiques peuvent prêter à confusion.

Enfin, le diagnostic de PM est souvent posé à tort dans la situation assez courante d’un patient présentant des douleurs, une faiblesse symptomatique mais non objective, et une élévation modeste du SCK. La biopsie musculaire peut montrer des « anomalies » mineures qui sont prises à tort pour confirmer le diagnostic de PM. Les stéroïdes peuvent offrir une brève période de lune de miel d’amélioration. En observant plus attentivement ces patients, on constate que leur douleur ne se situe pas uniquement dans les muscles, mais qu’elle touche également leurs articulations et parfois leur peau et leurs os. Ce qu’ils décrivent comme une faiblesse est plutôt une difficulté à soutenir l’effort. L’examen initial peut suggérer une faiblesse, mais avec des encouragements et des tests fonctionnels tels que se lever d’une position accroupie, il devient évident qu’il n’y a pas de véritable faiblesse. La plupart des laboratoires indiquent une concentration normale supérieure de SCK qui est trop faible. Les valeurs sont plus élevées chez les hommes que chez les femmes, et chez les Noirs que chez les Blancs. Un homme normal qui entreprend une activité physique modeste peut avoir des concentrations aussi élevées que 600 UI/l. Une personne qui entreprend un exercice plus vigoureux, et en particulier si elle est noire, peut avoir des valeurs allant jusqu’à 1000 UI/l. La difficulté, bien sûr, est de savoir si une concentration de, disons, 450 UI/l chez une personne se plaignant de douleurs musculaires est pertinente ou non. Les patients présentant ce type de problème ne devraient jamais être mis sous stéroïdes sans une biopsie musculaire. Mais ils le sont, et lorsque leurs symptômes persistent et qu’ils subissent une biopsie, il peut être impossible d’en interpréter les résultats. Le diagnostic correct dans ce groupe de patients plutôt commun peut s’avérer insaisissable. Les rhumatologues les envoient aux neurologues avec un diagnostic de ?polymyosite, et ils sont renvoyés avec une étiquette de syndrome de type polymyalgie, ?fibromyalgie ou syndrome de fatigue chronique.

Myosite à corps d’inclusion

C’est la myopathie acquise la plus fréquente chez les personnes de plus de 50 ans. Elle est nettement plus fréquente chez les hommes, une caractéristique inhabituelle pour une maladie auto-immune et un autre facteur qui a jeté un certain doute sur le fait qu’il s’agisse d’une véritable myopathie inflammatoire primaire. Il est rare qu’elle se manifeste dès la troisième décennie. Des cas familiaux ont été enregistrés. On parle plutôt d’IBM sporadique pour la distinguer de l’IBM héréditaire, beaucoup plus rare. Cette dernière comprend les formes dominantes et récessives, qui partagent les caractéristiques cliniques et pathologiques de l’IBM sporadique, à l’exception notable de l’absence d’infiltrats inflammatoires.

Les principales caractéristiques cliniques de l’IBM ont déjà été discutées, mais il convient de répéter pour souligner que la présence d’une faiblesse distale aussi sévère ou plus prononcée que la faiblesse proximale du même membre est très caractéristique. C’est généralement plus évident pour les fléchisseurs des doigts, mais la faiblesse de la dorsiflexion de la cheville peut également être prononcée. Une autre caractéristique de l’IBM, mais pas de la PM ou de la DM, est l’atteinte musculaire asymétrique, parfois prononcée. Une faiblesse faciale légère peut être observée même lorsque la faiblesse des membres est relativement légère (rare dans la DM et la PM), et la dysphagie peut être une caractéristique précoce ou tardive.

Le taux de progression est généralement plus lent que dans la PM. Les patients âgés ne peuvent souvent pas dater facilement l’apparition du problème, car ils attribuent les premiers symptômes aux effets normaux du vieillissement. Une atrophie et une faiblesse substantielles des quadriceps sont souvent évidentes lors de la première présentation. Un problème pratique majeur est la chute causée par l’incapacité à verrouiller les genoux.

Les anticorps spécifiques de la myosite sont beaucoup moins fréquents dans l’IBM que dans la DM et la PM. De même, les conditions associées sont moins fréquentes, mais il existe des rapports d’IBM en association avec le syndrome de Sjögren, l’hépatite C, l’infection HTLV-1 et la sarcoïdose.

Syndromes superposés/associés

Plutôt que d’essayer de définir des associations spécifiques (« splitting »), sur la base de nos connaissances actuelles quelque peu limitées, il est peut-être préférable de simplement noter que les patients atteints de myosite peuvent également se retrouver avec des caractéristiques d’autres troubles du tissu conjonctif (« lumping »). Plusieurs de ces associations ont été décrites ci-dessus. La DM peut être associée à des caractéristiques de la sclérodermie (souvent avec des anticorps anti-PM-Scl circulants) et à une maladie mixte du tissu conjonctif. La PM est associée à de nombreuses maladies auto-immunes systémiques et la PM isolée est rare. La DM et la PM peuvent être associées à des symptômes non spécifiques tels que la fièvre et l’arthralgie, ainsi qu’au phénomène de Raynaud. Ces différents phénomènes, ainsi que la pneumopathie interstitielle, lorsqu’ils sont associés à des anticorps anti-synthétase, constituent les principaux composants du syndrome des anti-synthétase. Chez ces patients, la composante myositique peut être légère et initialement négligée. Enfin, pour éviter toute confusion diagnostique, il convient de noter que la DM est souvent associée à la présence d’anticorps antinucléaires (ANA), souvent à un titre important, mais sans autres caractéristiques cliniques ou résultats immunologiques spécifiques associés au LED. D’autre part, les patients atteints de LED peuvent présenter une myosite associée.