Traitement
TORSION DU CORDON SPERMATIQUE
La déformation du « clapet de cloche » est une cause sous-jacente de la torsion testiculaire chez les enfants plus âgés. Dans cette déformation, le testicule n’a pas d’attache normale à la tunique vaginale et pend donc librement. En conséquence, le cordon spermatique peut se tordre à l’intérieur de la tunique vaginale (torsion intravaginale).
Lorsque l’histoire et l’examen physique suggèrent fortement la présence d’une torsion testiculaire et que la durée de la douleur est inférieure à 12 heures, une intervention chirurgicale urgente est indiquée. Aucune étude d’imagerie n’est nécessaire car elle pourrait retarder le traitement et ainsi compromettre la survie du testicule. Lorsque la douleur est présente depuis plus de 12 heures ou que le diagnostic n’est pas clair, l’examen échographique Doppler couleur peut être utile pour prendre des décisions cliniques. Il est important de se rappeler que la plupart des patients présentant un scrotum aigu n’ont pas de torsion testiculaire.
La chirurgie est pratiquée pour corriger la torsion du testicule affecté et pour ancrer l’autre testicule (orchiopexie) afin de prévenir une future torsion, qui se produit autrement chez la plupart des patients présentant une torsion controlatérale. L’exploration chirurgicale peut généralement être réalisée par une seule petite incision médiane dans le raphé scrotal. Les testicules manifestement nécrosés doivent être retirés. Les testicules viables doivent être fixés à l’aide de sutures non absorbables.
La torsion testiculaire peut également se produire en période périnatale si l’ensemble du complexe testiculaire n’a pas encore fusionné avec le scrotum. Dans ce type de torsion, le testicule, le cordon spermatique et la tunique vaginale se tordent en bloc (torsion extravaginale). Cliniquement, la torsion extravaginale se manifeste par un gonflement asymptomatique du scrotum. Un érythème ou une coloration bleutée du scrotum sont également fréquemment observés.
La prise en charge de la torsion périnatale reste controversée. Certains chirurgiens préconisent une approche non chirurgicale en raison du faible potentiel de sauvetage testiculaire. D’autres, dont nous faisons partie, soutiennent que le fait de laisser un testicule néonatal en place peut avoir des effets néfastes sur le testicule controlatéral et notent que des cas de torsion néonatale bilatérale ont été rapportés11. Cependant, nous ne pratiquons pas de chirurgie d’urgence à moins que le nouveau-né ait une documentation claire d’un examen normal à la naissance et qu’il subisse par la suite une torsion testiculaire.
Torsion des appendices testiculaires
L’appendice testiculaire, un reste de canal müllerien situé au pôle supérieur du testicule, est l’appendice le plus commun à subir une torsion. L’appendice épididymaire, situé sur la tête de l’épididyme, est un vestige du canal wolffien et peut également se tordre. La torsion de l’un ou l’autre appendice produit une douleur similaire à celle ressentie lors d’une torsion testiculaire, mais son apparition est plus progressive. L’échographie Doppler couleur démontre une augmentation du flux sanguin.
La torsion d’un appendice testiculaire peut être interprétée à tort comme une épididymite. Cependant, si l’analyse d’urine est normale, aucune antibiothérapie n’est nécessaire. La prise en charge implique plusieurs jours de repos au lit et d’élévation du scrotum afin de minimiser l’inflammation et l’œdème. Une activité normale peut à la fois aggraver et prolonger les symptômes. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les analgésiques ne sont généralement pas utiles et ne sont donc pas utilisés de manière systématique. L’inflammation se résorbe généralement en une semaine, bien que l’examen testiculaire puisse ne pas être complètement normal avant plusieurs semaines.
Epididymite ou ORCHITIS
L’épididymite chez les adolescents et les jeunes adultes est souvent liée à l’activité sexuelle et ne se présente pas avec une infection urinaire. Cependant, chez les garçons prépubères, l’épididymite est presque toujours associée à une anomalie des voies urinaires.12 Tout épisode d’épididymite et d’infection des voies urinaires doit faire l’objet d’une échographie rénale/vessie et d’une cysto-urétrographie mictionnelle afin d’exclure tout problème structurel.
Le traitement comprend une antibiothérapie empirique jusqu’à ce que les résultats d’une culture d’urine soient connus. Si la culture est négative, les symptômes sont très probablement dus à une épididymite abactérienne causée par un reflux urinaire. Le repos au lit et l’élévation du scrotum sont souvent utiles. Des AINS et des analgésiques peuvent être utilisés pour soulager les symptômes. Comme dans le cas de la torsion appendiculaire, la douleur et le gonflement disparaissent généralement en une semaine. La résolution de l’induration épididymaire peut nécessiter plusieurs semaines.
TRAAUME SCROTAL
Les lésions testiculaires graves sont rares et résultent généralement soit d’un coup direct sur le scrotum, soit d’une blessure par enjambement. Les dommages se produisent lorsque le testicule est compressé avec force contre les os pubiens. Un spectre de blessures peut se produire.
L’épididymite traumatique est une affection inflammatoire non infectieuse qui survient généralement quelques jours après un coup porté au testicule. Le traitement est similaire à celui de l’épididymite non traumatique.
Un traumatisme scrotal peut également entraîner un hématome intratesticulaire, une hématocèle ou une lacération de la tunique albuginée (rupture testiculaire). L’échographie Doppler couleur est la technique d’imagerie de choix.13 Une orientation chirurgicale est nécessaire car la rupture testiculaire exige un drainage et une réparation immédiats. Les hématomes et les hématocèles sont pris en charge sur une base individuelle.
AUTRES CAUSES
L’œdème scrotal aigu idiopathique est une autre cause possible d’un scrotum aigu. Cette affection est caractérisée par l’apparition rapide d’un œdème important sans sensibilité. Un érythème peut être présent. Le patient est généralement afébrile et tous les tests de diagnostic sont négatifs. L’étiologie de cette affection reste incertaine. Le traitement consiste en un repos au lit et une élévation du scrotum. Les analgésiques sont rarement nécessaires.
Le purpura de Schönlein-Henoch, un syndrome vasculaire systémique d’étiologie incertaine, se caractérise par un purpura nonrombocytopénique, des arthralgies, une maladie rénale, des douleurs abdominales, des saignements gastro-intestinaux et, parfois, des douleurs scrotales.14 Le début peut être aigu ou insidieux. Une hématurie peut être présente. Le syndrome n’a pas de traitement spécifique.
La hernie angulaire doit être suspectée chez un enfant qui a des antécédents de gonflement intermittent de l’aine. Si le diagnostic n’est pas clair, un examen échographique peut être utile. Une hernie incarcérée ou étranglée nécessite une intervention chirurgicale urgente, tandis qu’une hernie réductible doit être réparée de manière élective.
Une hydrocèle se produit en raison d’un processus vaginal patent. L’hydrocèle peut se refermer, piégeant le liquide péritonéal autour du testicule, ou elle peut persister et se dilater, provoquant éventuellement une hernie intestinale. La plupart des hydrocèles se résorbent spontanément. Par conséquent, un nourrisson présentant une hydrocèle et aucun signe de hernie est généralement simplement observé pendant les deux premières années de sa vie. Si l’hydrocèle persiste au-delà de cette période, une réparation chirurgicale par l’aine est recommandée.
Occasionnellement, une varicocèle provoque une gêne scrotale légère à modérée. Aucune modification de la peau du scrotum ne se produit, mais l’hémi-scrotum affecté peut avoir un aspect plein. À l’examen physique, une varicocèle est palpable comme un « sac de vers » au-dessus d’un testicule et d’un épididyme palpables et normaux. Il est prudent d’adresser le patient à un urologue car les varicocèles peuvent affecter à la fois la croissance testiculaire et la fertilité15
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