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Introduction

L’insuffisance cardiaque est la voie commune finale de nombreuses maladies cardiaques chroniques. Avec le vieillissement de la population et les progrès dans le traitement des maladies cardiaques, le nombre de patients souffrant d’insuffisance cardiaque continue d’augmenter. Bien que la majorité des patients restent stables pendant plusieurs années grâce aux médicaments et à la chirurgie standard, un nombre croissant d’entre eux développent des symptômes d’insuffisance cardiaque avancée et peuvent être orientés vers une évaluation en vue d’une transplantation cardiaque. Pour les patients sélectionnés qui sont trop malades pour attendre un donneur de cœur ou qui ne sont pas éligibles pour une transplantation cardiaque en raison de leur âge ou d’autres problèmes médicaux, les dispositifs d’assistance ventriculaire (DAV) offrent une thérapie qui sauve la vie. Conçus à l’origine pour apporter une aide temporaire aux patients en attendant une transplantation cardiaque, ces dispositifs sont désormais disponibles et de plus en plus utilisés comme aide à vie ou comme thérapie de destination. Les améliorations apportées à la conception des dispositifs, ainsi que les progrès de la prise en charge chirurgicale et médicale, ont permis aux patients porteurs de DAV de rentrer chez eux, de travailler et de réintégrer leur communauté, avec une excellente qualité de vie. Dans le même temps, cependant, des défis uniques ont été rencontrés. Cette page patient de cardiologie abordera les principes fondamentaux des DAV, notamment la sélection des patients, la conception de la pompe, le traitement chirurgical et médical, les avantages attendus et les risques à long terme, ainsi que l’approche d’équipe des soins.

Qu’est-ce que l’insuffisance cardiaque avancée ?

L’insuffisance cardiaque est une affection cardiaque courante dans laquelle le cœur est incapable de pomper le sang à un rythme suffisant pour répondre aux besoins de l’organisme. Il existe 2 grands types d’insuffisance cardiaque : l’un est associé à un remplissage anormal du cœur (parfois appelé insuffisance cardiaque diastolique ou insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée), et l’autre est associé à un vidage anormal du cœur (également appelé insuffisance cardiaque systolique ou insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite). La plupart des patients qui développent une insuffisance cardiaque ont subi une blessure ou un stress antérieur qui a affaibli le cœur. Il peut s’agir d’une crise cardiaque, d’une hypertension artérielle, de problèmes de valvules cardiaques ou de rythmes cardiaques irréguliers. L’exposition à des toxines telles que l’alcool et la chimiothérapie peut également provoquer une insuffisance cardiaque. Un plus petit nombre de patients naissent avec une malformation cardiaque ou une mutation génétique qui entraîne une insuffisance cardiaque à l’âge adulte. D’autres pathologies courantes, comme le diabète, l’obésité et les maladies pulmonaires ou rénales chroniques, peuvent aggraver l’insuffisance cardiaque.

Les principaux symptômes de l’insuffisance cardiaque sont la fatigue, l’essoufflement et la rétention d’eau. Chez la plupart des patients, ces symptômes peuvent être soulagés ou stabilisés par des médicaments tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les β-bloquants et les diurétiques (ou pilules fluidifiantes), ainsi que par des modifications du mode de vie et du régime alimentaire. Des dispositifs cardiaques implantables, tels que des stimulateurs cardiaques et des défibrillateurs cardioverteurs, sont également disponibles pour améliorer la qualité et la durée de vie. Cependant, on estime qu’environ 250 000 des 7 millions de patients atteints d’insuffisance cardiaque vivant aux États-Unis développeront des symptômes d’insuffisance cardiaque avancée (tableau 1). Pour les patients soigneusement sélectionnés, la transplantation cardiaque offre une thérapie qui permet de sauver la vie. Cependant, compte tenu de la pénurie de donneurs d’organes (il n’y a que ≈2200 cœurs de donneurs disponibles chaque année aux États-Unis), la grande majorité des patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée évoluera vers une maladie en phase terminale. Pour certains, une assistance circulatoire mécanique ou des DAV sont disponibles pour prendre le relais de la fonction du cœur défaillant.

Types de DAV

De nombreux dispositifs mécaniques différents ont été développés pour soutenir le cœur défaillant, allant du cœur artificiel total aux DAV. L’objectif principal d’un DAV est de décharger le cœur défaillant et d’aider à maintenir le flux sanguin vers les organes vitaux. Les DAV ont été développés à l’origine pour servir de pont temporaire vers la guérison du cœur, puis vers la transplantation. Au cours des dix dernières années, cependant, les DAV ont été approuvés par la Food and Drug Administration américaine pour fournir une assistance permanente ou à vie aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale. Des DAV temporaires sont également disponibles et peuvent être placés par des cardiologues dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque ou par des chirurgiens en salle d’opération. Ces dispositifs fournissent une assistance à court terme pendant que d’autres problèmes médicaux (par exemple, une infection, une insuffisance rénale) peuvent être traités et que le pronostic du patient est mieux défini.

Pont vers une transplantation ou une thérapie de destination Les DAV sont généralement placés par une incision thoracique après que le patient ait été placé sur une machine de pontage cœur-poumon. Le DAV comporte trois composants principaux (figure 1) : la canule d’entrée, la canule de sortie et la pompe elle-même. La canule d’entrée est un gros tube qui draine le sang du cœur vers la pompe ; la canule de sortie renvoie le sang vers l’aorte (dans un dispositif d’assistance ventriculaire gauche ou DAVG) ou l’artère pulmonaire (dans un dispositif d’assistance ventriculaire droit). Une minorité de patients dont les ventricules gauche et droit sont défaillants ont besoin de dispositifs d’assistance biventriculaire ou d’un cœur artificiel total pour faire le pont avec la transplantation.

Les pompes de première génération étaient pulsatiles, contenaient des valves cardiaques artificielles et éjectaient le sang à des taux généralement compris entre 80 et 100 fois par minute en utilisant de l’air forcé ou de l’électricité. Les pompes de deuxième génération font circuler le sang de manière continue grâce à un rotor interne qui tourne jusqu’à 15 000 fois par minute (entre 8 000 et 10 000 tours/minute). Les principaux avantages des pompes à débit continu sont qu’elles sont plus petites, plus silencieuses, plus faciles à implanter et qu’elles durent plus longtemps que les anciennes pompes pulsatiles. Les DAV actuellement approuvés sont implantés juste sous le diaphragme dans l’abdomen, ou peuvent être placés à l’extérieur du corps, sur le dessus de l’abdomen. Des pompes plus petites qui peuvent être implantées à côté du cœur dans la cavité thoracique ou qui ne fournissent qu’une assistance cardiaque partielle sont en cours de développement. Une chaîne cinématique contenant les fils d’alimentation sort de la peau, généralement sur le côté droit de l’abdomen, et est reliée à un contrôleur porté à la ceinture. Ce contrôleur est ensuite relié soit à une unité électrique qui se branche sur le mur, soit à de grosses batteries qui peuvent être portées dans un étui ou un gilet pour une utilisation portable. Le contrôleur est le cerveau de la pompe et fournit des informations importantes au patient, aux soignants et à l’équipe médicale sur le fonctionnement de l’appareillage et l’autonomie de la batterie. Les pompes moins couramment utilisées qui se trouvent à l’extérieur du corps se connectent directement à un conducteur portable sur roues qui peut être tiré comme une petite valise.

Pourquoi les DAV sont-ils implantés ?

Les DAV sont généralement utilisés pour l’une des 3 raisons suivantes : comme pont vers le rétablissement, pont vers la transplantation ou thérapie de destination (tableau 2). Le pont vers la guérison concerne les patients qui n’ont besoin que d’une assistance temporaire (par exemple, de quelques jours à quelques semaines), pendant laquelle le cœur se remet d’une blessure aiguë et le DAV est ensuite retiré. Il s’agit par exemple de patients ayant subi un gros infarctus ou une grave inflammation du cœur à la suite d’une maladie virale. Dans les bases de données nationales, ces patients représentent <5% de la population totale des DAV. Le groupe le plus important à recevoir des DAV est celui des patients en attente d’une transplantation. Ces patients sont éligibles pour une transplantation cardiaque, mais sont trop malades pour attendre qu’un cœur de donneur soit disponible. Enfin, les patients du traitement de destination ne sont pas éligibles pour une transplantation cardiaque en raison de leur âge avancé (par exemple, >70 ans) ou d’autres problèmes médicaux chroniques, et reçoivent un DAV permanent pour traiter l’insuffisance cardiaque en phase terminale. Un autre terme parfois utilisé est « bridge to candidacy » (pont vers la candidature) pour les patients qui pourraient être éligibles pour une transplantation, mais qui ont besoin d’une période d’assistance par DAV pour voir si la fonction des organes vitaux, la nutrition et la force peuvent s’améliorer pour permettre une transplantation cardiaque réussie. Dans de rares cas de patients atteints d’une maladie cardiaque de longue date, l’assistance par DAV peut entraîner une inversion complète de l’insuffisance cardiaque et permettre le retrait de la pompe.

Évaluation du patient

Les candidats à l’implantation d’un DAV subissent une évaluation médicale et psychosociale approfondie avant une décision finale sur le traitement. En général, cette évaluation a lieu pendant une hospitalisation pour insuffisance cardiaque et comprend des tests cardiovasculaires tels qu’une échocardiographie (échographie cardiaque), une épreuve d’effort et un cathétérisme cardiaque, ainsi que des tests de la fonction d’autres organes vitaux, notamment la fonction rénale, pulmonaire et hépatique. Une évaluation médicale générale, y compris une mise à jour des examens de routine de maintien de la santé (par exemple, mammographie, examen de la prostate et analyse du taux de cholestérol) et un dépistage des maladies infectieuses (telles que l’hépatite, le VIH et la tuberculose) sont également effectués. Les vaccins appropriés sont administrés. En outre, les patients sont systématiquement évalués par un nutritionniste, un kinésithérapeute et un pharmacien de la VAD, et ils subissent un examen dentaire.

L’un des principaux objectifs de l’évaluation est de déterminer le potentiel du traitement par VAD pour améliorer la qualité de vie tout en éduquant les patients et les familles sur les avantages et les risques des VAD. Un enseignement approfondi est dispensé au cours de ce processus. Les candidats doivent comprendre le régime de traitement par DAV avant l’implantation du DAV, et ils doivent montrer qu’ils disposent d’un soutien adéquat et identifier les soignants à former à l’utilisation du dispositif. Ces soutiens doivent être mis à la disposition du patient DAV jusqu’à ce qu’il soit capable de prendre soin de son DAV de manière autonome. Un travailleur social et un psychiatre spécialisés dans les DAV jouent un rôle clé dans cette évaluation, et tous les patients doivent signer un formulaire de consentement éclairé acceptant le processus. En outre, il est demandé aux patients de participer à une base de données nationale des patients VAD qui est requise pour tous les programmes approuvés par Medicare aux États-Unis. Les données sont recueillies lors de l’évaluation de base, tout au long de l’admission chirurgicale, et de façon régulière lors du suivi ambulatoire.

Récupération de la chirurgie, préparation de la sortie de l’hôpital et retour à domicile

L’opération de DAV dure entre 6 et 10 heures. Après l’opération, les patients passent en moyenne 4 à 6 jours dans l’unité de soins intensifs de chirurgie cardiaque avant d’être transférés dans l’unité de soins dégressifs. Cette première période est consacrée à l’optimisation du débit de la pompe et à la surveillance de la récupération des fonctions rénales, hépatiques et pulmonaires. Des diurétiques intraveineux sont souvent utilisés pour éliminer le liquide supplémentaire qui peut s’être accumulé en raison d’une insuffisance cardiaque ou qui a été administré pendant l’opération pour soutenir la pression artérielle. Une fois que le patient s’est réveillé et qu’il est capable de respirer par lui-même, l’assistance du ventilateur est retirée. Les lignes chirurgicales et les tubes de drainage sont retirés, et le patient peut commencer à manger et à prendre des médicaments par voie orale. Les clés du succès de l’opération sont une mobilisation précoce, une bonne alimentation et une thérapie physique, ainsi qu’un soin méticuleux des plaies. Pour la plupart des patients porteurs de DAV, le sang doit être soigneusement fluidifié par des médicaments intraveineux puis oraux pour éviter la formation de caillots sanguins.

Préparer le patient et les soignants à la sortie du domicile est la principale responsabilité du coordinateur DAV. Le coordinateur est généralement une infirmière praticienne ou un médecin assistant spécialisé dans les soins aux patients porteurs de DAV. Ces personnes sont extrêmement bien informées sur tous les aspects des soins liés aux DAV, y compris les traitements chirurgicaux et médicaux, ainsi que la technologie et le support des pompes. Elles aident à obtenir l’équipement et les fournitures nécessaires et travaillent en étroite collaboration avec les autres membres de l’équipe DAV pour assurer le succès du traitement (figure 2). L’élément central de leur rôle est la formation adéquate du patient, de sa famille et de la communauté pour permettre une transition en douceur vers le domicile. Si l’éducation et la formation sont réussies (tableau 3), la qualité de vie sur le DAV sera maximisée. Les éléments suivants sont essentiels à ce processus :

Exercice physique

Une fois que les patients se sont rétablis de la chirurgie, on s’attend à ce qu’ils travaillent à retrouver leur force et à augmenter leur tolérance à l’exercice. À l’hôpital, ce processus est coordonné par un kinésithérapeute. Après la sortie de l’hôpital, certains patients peuvent se sentir à l’aise pour initier un programme d’exercices à domicile. Pour d’autres, l’inscription à un programme de réadaptation cardiaque ambulatoire (souvent affilié à un hôpital communautaire) leur apporte un soutien et les aide à prendre confiance. L’objectif à long terme est de faire 30 minutes d’exercice aérobie submaximal, comme la marche ou le vélo, tous les jours.

Nutrition

En raison de maladies chroniques et d’hospitalisations récurrentes, de nombreux patients souffrant d’insuffisance cardiaque sont mal nourris au moment de l’implantation du DAV. Une mauvaise nutrition peut retarder la cicatrisation des plaies et augmenter le risque d’infection ; par conséquent, l’évaluation par un nutritionniste est essentielle pour retrouver force et énergie. Pendant l’hospitalisation et parfois après la sortie de l’hôpital, le nutritionniste tient un registre des apports quotidiens et fait des recommandations pour la supplémentation en calories et en vitamines. Des analyses sanguines de routine aident également à suivre les progrès.

Autosoins des DAV

À l’hôpital, le personnel infirmier et médical est responsable des soins et du bon fonctionnement des DAV. Une fois à domicile, les patients et les soignants doivent prendre en charge cette tâche, qui comprend le nettoyage et la vérification de l’équipement, le changement du pansement de la dérivation par l’utilisation d’une technique stérile, la surveillance des infections, l’enregistrement des signes vitaux et des données du DAV, et la vérification du bon fonctionnement des batteries. Les douches sont autorisées si l’équipement est correctement couvert, mais le bain et la natation ne sont pas possibles avec les DAV actuels. Les infirmières visiteuses peuvent aider aux soins des DAV pendant les 1 à 2 premières semaines après la sortie, en se concentrant particulièrement sur les changements de pansements, les ajustements de médicaments et les prélèvements de laboratoire.

Restriction des activités

Les patients DAV doivent éviter les situations ou les environnements qui peuvent augmenter le risque d’infection, comme les contacts malades ou les garderies, mais ils ne sont pas limités aux rassemblements publics. Une bonne hygiène et un lavage régulier des mains sont essentiels pour toute personne qui touche l’équipement de DAV ou le pansement de la ligne d’alimentation. Bien que l’exercice soit encouragé, les activités intenses ou les sports de contact qui pourraient par inadvertance endommager le dispositif ou causer un traumatisme au site de la dérivation sont déconseillés. L’exposition prolongée au froid ou à la chaleur doit également être évitée. Les restrictions relatives à la conduite automobile sont spécifiques aux programmes de DAV individuels et peuvent être soumises aux lois de l’État ; les patients sont encouragés à parler avec leur équipe de DAV de la sécurité et du moment de la reprise de la conduite automobile.

Source d’alimentation constante et sûre

Avant la décharge, l’alimentation électrique au domicile doit être confirmée et subir un contrôle de sécurité pour assurer une mise à la terre correcte pour la charge de la batterie. En outre, la compagnie d’électricité est informée de placer le patient VAD sur une liste pour le rétablissement prioritaire du courant en cas de panne électrique. Les coupures de courant planifiées sont évitées et il est demandé à la compagnie de ne pas couper l’électricité en cas de retard ou de non-paiement. Un conseiller financier de VAD est disponible pour aider à résoudre les problèmes de facturation s’ils se produisent.

Suivi à la clinique VAD

Après une chirurgie non compliquée, les patients seront généralement renvoyés chez eux pour un suivi à la clinique VAD en 1 à 2 semaines, puis tous les mois. Les premières visites comprennent une anamnèse et un examen physique par le médecin spécialiste des DAV, ainsi qu’un examen des médicaments et du fonctionnement du dispositif (par exemple, alarmes, durée de vie de la batterie) par le coordinateur des DAV. Le pansement de la dérivation peut être changé pour permettre l’examen du site de la dérivation, notamment en cas de risque d’infection (voir ci-dessous). Dans certains cas, le chirurgien du DAV peut être amené à réévaluer le patient s’il existe des problèmes chirurgicaux non résolus, tels que l’instabilité de la plaie thoracique ou des tubes restants à retirer. Le régime alimentaire et l’exercice physique sont revus en accordant une attention particulière aux aliments sains pour le cœur et à l’augmentation progressive des activités aérobiques telles que la marche ou le vélo. Les numéros de contact en cas d’urgence et les raisons de recourir aux soins d’urgence sont passés en revue.

Il est demandé aux patients de vérifier quotidiennement leur tension artérielle (si possible), leur poids et leur température, et de consigner les valeurs dans un carnet de bord VAD. Les lectures spécifiques de l’appareil, telles que la vitesse et le débit de la pompe, sont également enregistrées à la main. Il est demandé aux patients diabétiques de tenir un registre de leur taux de glycémie, car des fluctuations inhabituelles ou des valeurs élevées peuvent être un signe précoce d’infection. Des consultations externes avec un nutritionniste ou un travailleur social sont organisées si nécessaire. Les patients sont encouragés à se faire suivre par leur médecin traitant et leur cardiologue dans le mois qui suit leur sortie de l’hôpital. En cas de visite au service des urgences, on apprend aux patients et aux soignants à apporter avec eux leur équipement de DAV, une liste de médicaments à jour, les noms et numéros des médecins de DAV, les coordonnées des personnes à contacter en cas d’urgence et des mandataires de soins de santé, ainsi que leur testament biologique, le cas échéant.

Soins médicaux sur un DAV

Les soins médicaux des patients DAV exigent une attention particulière à plusieurs questions, notamment le traitement de l’hypertension artérielle, l’anticoagulation et les troubles du rythme cardiaque. La majorité des patients développent une hypertension artérielle après l’implantation d’un DAV, ce qui peut avoir un impact sur la durabilité de la fonction de la pompe et augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral. Les DAV pulsatiles de première génération étaient plus susceptibles de tomber en panne en raison de l’usure des paliers ou de la valve interne si la pression artérielle n’était pas bien contrôlée. Avec les pompes à débit continu de deuxième génération, la pression artérielle a un impact plus direct sur la vitesse et le débit de la pompe. Cependant, en raison de la nature du flux sanguin continu, les patients n’ont généralement pas de pouls ni de sons habituels entendus avec un stéthoscope ou captés par un appareil automatique de mesure de la pression sanguine. Au lieu de cela, la pression artérielle moyenne doit être mesurée à l’aide d’un petit appareil à ultrasons (ou sonde Doppler). Lorsqu’elle est présente, l’hypertension artérielle doit être traitée de manière agressive et peut nécessiter plus de 2 ou 3 médicaments, comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les β-bloquants et les diurétiques, pour être contrôlée. La réduction du sel dans l’alimentation peut également aider.

La génération actuelle de pompes mécaniques nécessite une fluidification du sang (ou anticoagulation) pour empêcher la formation de caillots sanguins. Ces caillots peuvent entraîner un dysfonctionnement de la pompe elle-même ou, plus typiquement, peuvent s’emboliser dans la circulation et provoquer un accident ischémique transitoire, un accident vasculaire cérébral ou une absence de circulation sanguine dans un membre ou un organe vital. Le régime anticoagulant typique des pompes à débit continu comprend l’utilisation de warfarine (qui bloque la formation de protéines de coagulation par le foie) et d’une aspirine pour bébé (qui inactive les plaquettes). Le niveau d’anticoagulation est contrôlé régulièrement en vérifiant un test sanguin appelé rapport international normalisé et en ajustant la dose de warfarine. Ce contrôle est généralement effectué par une infirmière spécialisée ou un pharmacien dans un service d’anticoagulation en hôpital ou en cabinet. En cas de saignement ou de coagulation (ci-dessous), il peut être nécessaire de diminuer ou d’augmenter le rapport international normalisé cible. L’utilisation d’une dose plus élevée d’aspirine ou d’un agent antiplaquettaire supplémentaire, tel que le clopidogrel, est basée sur les antécédents médicaux du patient (par exemple, un accident ischémique transitoire antérieur ou une endoprothèse coronaire).

Les patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée ont souvent des antécédents d’arythmies (troubles du rythme cardiaque) provenant des cavités supérieures et/ou inférieures, et peuvent avoir subi la mise en place d’un stimulateur cardiaque ou d’un cardioverteur-défibrillateur avant la chirurgie du DAV. Certains peuvent également recevoir un traitement antiarythmique. Il est donc essentiel pour ces patients de maintenir un suivi avec leurs spécialistes des dispositifs/du rythme cardiaque. Bien que la majorité des stimulateurs cardiaques/défibrillateurs soient compatibles avec les DAV, il peut être nécessaire d’ajuster les paramètres internes après l’intervention chirurgicale pour éviter les stimulations ou les chocs inutiles. Dans certains cas, il peut être nécessaire de modifier ou d’ajouter un traitement antiarythmique. Il est important de noter que l’un des signes d’une vitesse trop élevée avec une pompe à débit continu est la nouvelle apparition d’arythmies ventriculaires dues à l’aspiration du cœur. Dans cette situation, un échocardiogramme peut être utilisé pour optimiser le remplissage du cœur tout en ajustant la vitesse de la pompe.

Complications des DAV

Les DAV offrent un traitement salvateur et améliorent la qualité de vie des patients atteints d’insuffisance cardiaque terminale, mais ils ne sont pas exempts de complications. Dans les études les plus récentes, 80 à 90 % des patients sont en vie à 1 an, et 60 à 70 % à 2 ans. D’autres ont subi avec succès une transplantation cardiaque, ont été sevrés du DAV (pont vers la guérison) ou sont décédés alors qu’ils vivaient sous DAV. Les problèmes précoces après l’opération comprennent les saignements de la poitrine et l’insuffisance cardiaque droite. Les problèmes ultérieurs comprennent d’autres sources de saignement, une infection, un accident vasculaire cérébral ou un dysfonctionnement du dispositif.

Saignement

La plupart des chirurgies cardiaques, y compris l’implantation de DAV, nécessitent des niveaux élevés d’anticoagulation pendant que le patient est sur la machine cœur-poumon. Ce fait, ainsi que la nécessité d’incisions thoraciques et abdominales et le mauvais état nutritionnel de nombreux patients, augmente le risque de saignement précoce. La plupart des patients peuvent être pris en charge par l’inversion de l’anticoagulation et la transfusion de produits sanguins, mais certains doivent être ramenés d’urgence en salle d’opération pour contrôler l’hémorragie. Après la sortie de l’hôpital, les patients présentent un risque accru de saignement du tractus gastro-intestinal et de saignement de nez. Plusieurs facteurs y contribuent, notamment les traitements anticoagulants et antiplaquettaires (évoqués plus haut), le flux sanguin non pulsatile entraînant une malformation des vaisseaux sanguins dans l’intestin, et les modifications des facteurs de coagulation sanguine liées à la pompe. De nombreux patients prennent des suppléments de fer, tandis qu’une minorité a besoin d’injections hebdomadaires pour stimuler la production de globules rouges par la moelle osseuse. En cas d’hémorragie récurrente ou menaçant le pronostic vital, l’anticoagulation peut être complètement interrompue.

Insuffisance cardiaque droite

Bien que la plupart des patients souffrant d’insuffisance cardiaque avancée présentent une faiblesse sévère du ventricule gauche et subissent la pose d’un DAVG seul, un sous-groupe présentera également une faiblesse du ventricule droit qui les expose au risque de développer une insuffisance cardiaque droite après la chirurgie DAVG. Les signes d’insuffisance cardiaque droite comprennent un gonflement des jambes et de l’abdomen, une distension des veines du cou et une accumulation de liquide sous les poumons. Le remplissage inadéquat de l’DAVG et la réduction du débit sanguin peuvent entraîner une faiblesse, un manque d’appétit et un dysfonctionnement des organes (par exemple, une insuffisance rénale). La plupart des cas d’insuffisance cardiaque droite peuvent être traités par un soutien à court terme à l’aide de médicaments et de diurétiques administrés par voie intraveineuse. Les cas les plus graves nécessiteront la mise en place d’un dispositif d’assistance ventriculaire droite en vue d’une transplantation. Des scores de risque ont été développés pour aider les médecins à prédire quels patients sont susceptibles de développer une insuffisance cardiaque droite et bénéficieraient de la mise en place initiale de dispositifs d’assistance biventriculaire ou d’un cœur artificiel total.

Accident vasculaire cérébral

Les patients porteurs d’un DAV présentent un risque d’accident vasculaire cérébral, qui peut être causé par des caillots sanguins quittant la pompe, une pression artérielle élevée ou une hémorragie dans le cerveau. Les taux d’AVC semblent avoir quelque peu diminué avec les nouvelles pompes à débit continu, mais la nécessité d’une anticoagulation et le risque permanent d’infection (qui semble augmenter la tendance de l’organisme à former des caillots) n’ont pas éliminé cette complication. Chez les patients plus âgés recevant des DAV comme thérapie de destination, une maladie cérébrovasculaire sous-jacente peut également augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral. Une surveillance étroite de l’anticoagulation, un contrôle optimal de la tension artérielle et des soins méticuleux de la plaie sont des stratégies importantes pour minimiser le risque d’AVC. L’abaissement du taux de cholestérol sanguin par un régime alimentaire sain et des médicaments hypocholestérolémiants tels que les statines peuvent également réduire ce risque.

Infection

L’infection du dispositif peut survenir à tout moment pendant le support VAD, mais se développe le plus souvent dans les premières semaines ou les premiers mois après l’implantation. Les bactéries communes qui vivent sur la peau, comme le staphylocoque, peuvent accéder à la dérivation et à la pompe à partir du site de sortie de la peau (figure 1). Par ailleurs, des bactéries provenant de l’intestin ou du système urinaire peuvent pénétrer dans la circulation sanguine et infecter secondairement le DAV. Les patients immunodéprimés ou atteints de diabète sucré peuvent présenter un risque accru d’infections dues à des organismes peu courants tels que les levures. En fonction de leur gravité et de leur durée, les infections de la dérivation sont traitées par des antibiotiques par voie orale ou intraveineuse et par des soins quotidiens de la plaie. Bien que la plupart des infections de la dérivation ou de la canule ne puissent être guéries, elles peuvent généralement être supprimées jusqu’au moment de la transplantation et du retrait du matériel. Chez un petit nombre de patients, une infection massive et le décès peuvent survenir. Comme pour la plupart des infections, la clé est la prévention. Cela comprend des soins méticuleux du site de sortie de la dérivation avec l’utilisation d’un masque et de gants stériles pendant les changements de pansement, la stabilisation de la dérivation et l’évitement des activités qui pourraient entraîner un traumatisme local, ainsi que l’éducation des patients et des soignants sur les signes précoces d’infection et l’importance d’une notification rapide de l’équipe DAV.

Défaillance du dispositif

Avec les pompes à débit pulsé de première génération, le dysfonctionnement du dispositif était une cause majeure d’hospitalisation et même de décès chez les patients DAV. Ces dispositifs ont été conçus pour une assistance à relativement court ou moyen terme pour faire le pont entre les patients et la transplantation. Avec l’approbation des pompes pour la thérapie de destination et l’augmentation du temps d’attente pour les patients en attente d’une transplantation, une assistance prolongée (c’est-à-dire >1-2 ans) était nécessaire. Cependant, jusqu’à deux tiers ou plus des pompes ont échoué pendant cette période. Heureusement, les nouvelles pompes à débit continu, avec moins de pièces et un fonctionnement plus simple, ont démontré une meilleure durabilité. Des dysfonctionnements des fils, des contrôleurs et des batteries se produisent encore, mais ces problèmes sont relativement mineurs, signalés par des alarmes et généralement faciles à réparer. Dans de rares cas, l’ensemble du DAV doit être remplacé par voie chirurgicale.

Qualité de vie sur un DAV : à quoi s’attendre?

Malgré la possibilité de complications liées au traitement du dispositif, la plupart des patients décrivent une nette amélioration de leur qualité de vie après l’implantation d’un DAV. Avec une circulation sanguine normale dans le corps, les symptômes de l’insuffisance cardiaque avancée disparaissent complètement ou sont réduits à un niveau léger. Les patients sont à nouveau capables de pratiquer des activités agréables comme l’exercice, les voyages et le sexe. Pour les jeunes patients, le retour au travail ou à l’école est possible, et les patients plus âgés apprécient les passe-temps et les activités de plein air comme le golf, la randonnée et la pêche. Dans les enquêtes menées auprès des patients, la possibilité de conduire est mentionnée comme l’un des principaux avantages du traitement par DAV. Par rapport aux médicaments ou aux stimulateurs cardiaques, les DAV améliorent la qualité de vie dans une bien plus large mesure.

Focus de la recherche actuelle

Jusqu’à très récemment, on pensait que le cœur était un organe qui ne pouvait pas se réparer après avoir subi une blessure comme une crise cardiaque ou avoir développé une cardiomyopathie en phase terminale (maladie primaire du muscle cardiaque). Des recherches récentes suggèrent toutefois que le cœur peut effectivement se réparer avec du repos et de nouvelles thérapies. Un groupe de l’université de Londres a montré que des patients atteints de cardiomyopathie de longue date, soutenus par un DAVG et traités par des inhibiteurs de l’ECA à forte dose, des β-bloquants et un médicament destiné à stimuler la croissance du nouveau muscle, pouvaient récupérer leur fonction cardiaque, ce qui permettait de retirer le DAVG en toute sécurité. D’autres chercheurs s’efforcent d’exploiter la puissance de la thérapie par cellules souches pour inverser l’insuffisance cardiaque sur un DAV. Alors que les médecins et les coordonnateurs de DAV attendent ces avancées et d’autres percées majeures, les entreprises de dispositifs continuent de faire des progrès en réduisant la taille de la pompe et en améliorant la durée de vie de la batterie dans le but de concevoir une pompe entièrement implantable.

Plus d’informations

Pour plus d’informations, voir ce qui suit :

• American Heart Association, Conditions, Insuffisance cardiaque, Prévention &Traitement. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• National Heart Lung and Blood Institute, Diseases and Conditions Index, Heart Failure, Treatments. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Heart Failure Society of America, modules d’éducation sur l’insuffisance cardiaque. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Disclosures

Non.

Notes de bas de page

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