Diverticulite
La diverticulite et l’hémorragie diverticulaire sont les complications les plus fréquentes de la diverticulose. La diverticulite résulte de l’érosion de la paroi diverticulaire par une nécrose et une inflammation focale, entraînant une perforation. La perforation se produit à deux niveaux différents, microperforation ou macroperforation. Une microperforation est fermée par le mésentère adjacent et la graisse péricolique. La microperforation peut se résorber ou former un abcès focal, ou encore entraîner une obstruction ou la formation d’une fistule vers un organe adjacent. La macroperforation provoque une entrée d’air libre et une péritonite.
La diverticulite se présente typiquement avec une douleur du quadrant inférieur gauche. La douleur est souvent présente depuis plusieurs jours avant la présentation. La diverticulite est parfois accompagnée de nausées et de vomissements ou de constipation. Plus rarement, le patient peut avoir de la diarrhée ou des selles étroites. Les résultats de l’examen physique constituent une pierre angulaire limitée mais importante du diagnostic de la diverticulite. Le résultat le plus courant de l’examen est une sensibilité du quadrant inférieur gauche. La présence d’une masse palpable dans le quadrant inférieur gauche est une constatation peu fréquente mais plus impressionnante. La présence d’une sensibilité générale et d’une péritonite à l’examen physique peut refléter une diverticulite perforée. Les résultats de l’examen, bien qu’importants, fourniront rarement suffisamment d’informations pour poser un diagnostic de diverticulite.
Les études de laboratoire peuvent être tout aussi peu spécifiques. Le patient présentera généralement une leucocytose, indiquant un processus infectieux ou inflammatoire. Une diverticulite qui se produit à proximité de la vessie ou qui développe une fistule colovésicale peut provoquer une pyurie à l’analyse d’urine et peut être confondue avec une infection des voies urinaires. Les autres tests de laboratoire, notamment les enzymes hépatiques, l’amylase et la lipase, sont généralement normaux. Les analyses chimiques sont aussi généralement normales, sauf si le patient présente une septicémie et une acidose.
L’histoire et les résultats physiques peuvent inciter à une évaluation plus poussée par des études d’imagerie. Généralement, une série abdominale aiguë est obtenue en premier. Les films abdominaux simples sont utiles pour exclure une macroperforation avec perforation d’air libre et une obstruction colique. Avant d’administrer un produit de contraste oral au patient, l’obstruction et l’air libre doivent être exclus. La tomodensitométrie est le « gold standard » généralement accepté pour diagnostiquer la diverticulite. Les résultats courants de la tomographie de la diverticulite comprennent l’épaississement de la paroi intestinale, la diverticulose colique, la densité des tissus mous dans la graisse péricolique et un abcès ou un phlegmon. La tomodensitométrie a une sensibilité et une spécificité très élevées pour la détection de la diverticulite, ce qui en fait un outil puissant pour le diagnostic de la diverticulite. Elle peut également fournir des informations supplémentaires pour exclure d’autres causes d’inflammation abdominale. Le lavement baryté n’est généralement pas justifié en cas de suspicion de diverticulite en raison du risque de fuite du baryum dans l’espace péritonéal à travers une perforation. S’il est effectué en cas de suspicion de diverticulite, le lavement ne doit être composé que d’un produit de contraste hydrosoluble. La coloscopie n’a pas non plus de rôle à jouer dans la diverticulite aiguë. La coloscopie est contre-indiquée en raison du risque de perforation. La coloscopie doit être effectuée après la résolution de l’épisode aigu. La coloscopie est réalisée après la disparition de la diverticulite pour évaluer la présence de tumeurs, de polypes et de sténoses, et pour évaluer l’étendue de la maladie diverticulaire.
Le traitement de la diverticulite aiguë dépend de la gravité du processus. Un patient présentant une diverticulite légère à modérée peut être traité en ambulatoire avec des antibiotiques par voie orale et un repos intestinal. Une maladie plus grave nécessite un traitement en milieu hospitalier. Les régimes antibiotiques pour la diverticulite doivent couvrir la flore intestinale, y compris les organismes gram-négatifs et anaérobies. Les diverticulites non compliquées sont traitées par des antibiotiques oraux tels que la ciprofloxacine et le métronidazole pendant 7 à 10 jours. Les patients doivent également être placés sous régime liquide clair. Les patients dont la maladie est plus compliquée doivent recevoir des antibiotiques par voie intraveineuse, un repos intestinal et des liquides par voie intraveineuse. La diverticulite peut être compliquée par la formation d’un abcès, une obstruction, la formation d’une fistule ou une péritonite. Le drainage percutané d’un abcès peut être effectué par une technique de radiologie interventionnelle. Le drainage de l’abcès et le traitement antibiotique simultané sont un traitement suffisant dans un sous-groupe de patients, en particulier les patients qui ne sont pas considérés comme des candidats à la chirurgie. Le drainage percutané peut également laisser le temps de préparer l’intestin et de résoudre l’inflammation, permettant ainsi la résection et l’anastomose primaire avec une procédure chirurgicale en une seule étape. La plupart des patients présentant des fistules et/ou une obstruction doivent être opérés, mais pas de façon urgente. La péritonite est une complication plus grave qui nécessite une intervention chirurgicale immédiate. Dans ce cas, la chirurgie d’urgence implique souvent une procédure en deux étapes consistant en une résection du côlon malade et une colostomie. Cette opération est suivie d’une ablation de la colostomie et d’une réanastomose à une date ultérieure.
Les patients souffrant de diverticulite récurrente peuvent également être orientés vers une chirurgie élective. La chirurgie consiste à enlever la partie malade du côlon ainsi qu’à enlever le côlon sigmoïde. Le côlon sigmoïde est retiré pour éliminer la zone de » haute pression » du côlon, afin de prévenir la formation de nouveaux diverticules et les épisodes récurrents de diverticulite.