Un homme de 57 ans, fumeur, avec une longue histoire d’hypertension, a présenté une angine. L’examen physique était sans particularité. Un ECG a montré un rythme sinusal et une inversion T sur les dérivations latérales. Une coronarographie (panneau A) a montré des artères descendantes antérieures gauches (LAD) et circonflexes normales. Une fistule coronaire extrêmement tortueuse formant de multiples boucles a été observée. L’origine de la fistule à partir du LAD n’était pas clairement visible à partir de plusieurs vues et elle semblait se drainer dans le sinus coronaire.
Une tomographie informatique spirale multicouche avec contraste (MSCT) avec reconstruction rétrospective gated ECG a été réalisée pour délimiter le site d’origine et la terminaison de la fistule. Les images de reconstruction multiplanaire ont montré que la fistule provenait d’une branche diagonale du LAD et qu’elle formait de multiples boucles avant de se terminer dans la cavité ventriculaire gauche (panneaux B, C).
Le patient a subi un thallium d’exercice qui s’est révélé négatif pour une ischémie myocardique. Compte tenu de l’angine stable, de l’absence de souffle cardiaque et de l’absence de preuve objective de vol d’artère coronaire, le patient a été pris en charge de manière conservatrice.
Les fistules coronaro-camérales sont souvent causées par des aberrations du développement embryologique normal. Les principaux sites d’origine de la fistule sont l’artère coronaire droite (55%), l’artère coronaire gauche (35%) et les deux artères coronaires (5%). Les principaux sites de terminaison sont le ventricule droit (40 %), l’oreillette droite (26 %), les artères pulmonaires (17 %), et moins fréquemment la veine cave supérieure ou le sinus coronaire, et moins souvent l’oreillette gauche et le ventricule gauche. Le dérèglement physiologique qui en résulte dépend du site d’origine et de terminaison de la fistule et de la taille de la connexion. Le cas présent démontre que la taille et les caractéristiques anatomiques d’une fistule coronaro-camérale peuvent être établies de manière fiable par MSCT, par opposition aux méthodes conventionnelles telles que la coronarographie ou avec l’aortographie rétrograde thoracique et de la racine aortique.
Angiographie sélective de l’artère coronaire principale gauche en vue oblique antérieure droite.
Image de reconstruction tridimensionnelle de la tomographie spirale multicoupe (MSCT) montrant l’origine de la fistule coronaire à partir de la branche diagonale dilatée et de la petite artère coronaire descendante antérieure gauche distale du site d’origine.
Vue sagittale de la MSCT montrant la fistule coronaire se terminant dans la cavité ventriculaire gauche.