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Introduction

On est de plus en plus conscient que le fardeau des problèmes de santé mentale dans le monde ne peut pas être abordé uniquement par des interventions thérapeutiques (Kazdin et Blase, 2011). Parallèlement à l’amélioration des traitements, nous devons développer des interventions préventives rentables et sûres (Fonagy et al., 2005 ; Rhule, 2005 ; Roth et Fonagy, 2006 ; O’Connell et al., 2009 ; Kazdin et Blase, 2011).

Une approche prometteuse est l’éducation structurée en matière de santé mentale. Un certain nombre de méta-analyses suggèrent que l’éducation à la santé mentale a des effets positifs sur la santé perçue et le comportement dans un large éventail de contextes (Montgomery et al., 2006 ; Knouse et al., 2008 ; Donker et al., 2009 ; Baskin et al., 2010 ; Xia et al., 2011), comme la formation à la gestion des parents (Montgomery et al., 2006), l’anxiété (Hedman et al., 2011), les troubles de l’alimentation (Perkins et al., 2009) et les soins de santé pédiatriques (Cushing et Steele, 2010). Les composantes comportementales apparemment les plus importantes de ces programmes sont la fixation d’objectifs spécifiques, l’autosurveillance, le retour d’information et la gestion des contingences (Cushing et Steele, 2010), mais il n’est pas toujours évident de savoir si ces programmes renforcent également une capacité de résilience accrue pour résister aux défis futurs.

Résilience et mentalisation

La résilience est définie comme une adaptation réussie à l’adversité, y compris la récupération réussie d’événements de vie défavorables et la durabilité par rapport aux défis de la vie, individuellement et au niveau du groupe et de la communauté (Zautra et al, 2010).

Le terme mentalisation fait référence aux compétences impliquées dans la compréhension des états mentaux, non seulement chez les autres mais aussi chez soi, ainsi que leurs liens avec le comportement. Cet aspect est central dans la compréhension mutuelle des relations, la maîtrise de soi, la motivation et la compréhension flexible de ce qui se passe dans le monde environnant. La théorie de l’esprit est donc une partie intégrée de la mentalisation (Fonagy et al., 2002 ; Fonagy et Bateman, 2011 ; Liotti et Gilbert, 2011).

Une capacité compromise à mentaliser est considérée comme un déficit neuropsychologique central dans les troubles du spectre autistique (Castelli et al., 2002 ; Philip et al., 2012) et le trouble de la personnalité limite (Allen et Fonagy, 2006). Les personnes atteintes de troubles psychiatriques tels que la schizophrénie, le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive, les troubles psychosomatiques, les troubles de l’alimentation, les troubles paniques et la dépression peuvent également être dans un état de non-mentalisation. (Hains et Arnsten, 2008 ; Fonagy et Bateman, 2011 ; Sharp et Venta, 2012). Il en va de même pour des individus tout à fait normaux en situation de détresse grave.

La recherche psychologique sur la mentalisation est soutenue par des études de neuro-imagerie démontrant des changements fonctionnels frontaux et temporels (Fonagy et al., 2005 ; Bisson, 2007 ; Blakemore, 2008 ; Hains et Arnsten, 2008 ; Lombardo et al., 2009 ; Fonagy et Bateman, 2011 ; Gweon et al., 2012 ; Zaki et Ochsner, 2012 ; Nolte et al., 2013 ; Happé et Frith, 2014). Les programmes de traitement fondés sur la mentalisation se sont révélés précieux dans le traitement des adultes atteints de trouble de la personnalité borderline (Bateman et Fonagy, 2013), ainsi que dans le travail avec les adolescents qui s’automutilent (Rossouw et Fonagy, 2012). Ces résultats ont stimulé l’intérêt pour l’extension des connaissances et des outils de mentalisation de la psychiatrie adulte à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et à la promotion de la santé mentale pour faire face aux défis stressants (Midgley et Vrouva, 2012). Par exemple, des essais ont indiqué qu’une approche basée sur la mentalisation peut être efficace pour réduire l’intimidation dans les écoles, lorsqu’elle est appliquée au niveau de l’ensemble du système (Fonagy et al., 2009).

Sur la base de ces résultats, nous avons développé un programme d’intervention modulaire basé sur la mentalisation que nous appelons  » le programme de résilience  » dans lequel un modèle d’éducation sur le terrain social est combiné à une approche autodirigée sur le web. L’objectif de cet article est de décrire brièvement le programme de résilience et de présenter les résultats préliminaires et les études en cours.

Le programme de résilience

Le programme de résilience est un programme modulaire flexible d’éducation à la santé mentale basé sur le web qui peut être utilisé dans la promotion générale de la santé mentale ainsi que dans le soutien des personnes ayant des problèmes de santé mentale indépendamment du caractère et de la complexité. Le programme peut être utilisé dans n’importe quel contexte organisationnel (par exemple, le travail avec les jeunes, l’éducation, les soins sociaux) et peut être intégré dans n’importe quelle routine quotidienne et en combinaison avec d’autres interventions, avec une intensité faible ou élevée. Jusqu’à présent, nos expériences pilotes indiquent clairement qu’après une brève période de formation, le programme peut être utilisé par n’importe quel professionnel et par des profanes, y compris les parents et les étudiants.

Le site Web du Programme de résilience1 contient toutes les informations et un certain nombre de présentations sur le programme, qui consiste en des connaissances sur la résilience, la mentalisation et la maîtrise de soi, la théorie de l’apprentissage social, l’entraînement cognitif et les neurosciences. Ces connaissances sont transformées en un ensemble cohérent mais simple, facile à comprendre, de présentations combinant des textes en langage quotidien, des images et des courts métrages.

Il est possible d’utiliser le Programme de résilience comme un programme entièrement autodirigé. Cependant, le programme est le plus souvent présenté aux groupes cibles lors de courtes conférences et de cours suivis de discussions, de travaux de groupe et d’une supervision de suivi. Dans la mesure du possible, nous utilisons un modèle d’exécution sur le terrain social, par exemple une approche d’intervention dans l’ensemble de l’école, incluant à la fois les enseignants et les parents. Par la suite, les enseignants et les parents utilisent les modules du programme qu’ils jugent pertinents dans leur contexte, dans le cadre de discussions et d’éducation avec leurs enfants (jusqu’à l’âge de 6-7 ans) et leurs adolescents. Le programme est donc organisé en modules indépendants qui peuvent être combinés à des fins individuelles. Il est clair, à partir du matériel, ce qui est applicable pour les enfants et les adolescents et ce qui est utile pour les adultes qui les entourent.

À titre d’illustration, nous présentons deux exemples du programme de résilience (copiés directement du site Web du programme) décrivant dans un langage et des métaphores quotidiennes ce qui se passe dans le cerveau et dans notre esprit dans les états de mentalisation et de non-mentalisation.

L’histoire de la maison des pensées est une métaphore de l’idée centrale sur les états de mentalisation et de non-mentalisation. Elle est lue à haute voix par un parent, un enseignant ou un instructeur. Les enfants peuvent ensuite éventuellement écrire ou dessiner leur propre version personnelle de l’histoire – leur propre maison.

L’histoire de la maison des pensées

D’une certaine manière, on peut dire que nos pensées vivent dans notre tête. Imaginez que vos pensées vivent dans une maison avec de nombreuses pièces où vous pouvez vous promener et les découvrir. Lorsque vous découvrez des pensées, vous utilisez le meilleur outil du monde – votre attention, qui est une sorte de projecteur. Lorsque vous jetez de la lumière sur une pensée, vous la repérez et la découvrez. Par la suite, vous pouvez déplacer votre attention et découvrir une autre pensée.

La Maison des Pensées a beaucoup de pièces – un certain nombre de pensées excitantes peuvent vivre dans une pièce, peut-être que des pensées tristes ou en colère vivent dans une autre pièce et diverses pensées heureuses vivent dans une troisième pièce.

Depuis la Maison des Pensées, vos pensées peuvent vous appeler si elles veulent être découvertes. Cela peut être vraiment excitant et bon, mais pourrait aussi être irritant – surtout si les pensées sont agaçantes et frappent tout le temps, essayant de prendre en charge votre attention. Dans le cas où vous avez des pensées tristes, anxieuses ou en colère qui prennent le contrôle et vous forcent à entrer dans leur pièce tout le temps, vous pourriez finir par croire qu’il n’y a aucune pensée excitante ou heureuse à trouver nulle part et ce n’est pas très amusant.

… Pourtant, ce n’est pas du tout le cas. Toutes les pensées heureuses et excitantes attendent simplement dans d’autres pièces de la Maison des Pensées, attendant que vous les découvriez avec votre attention. Peut-être même y a-t-il des outils à trouver dans une pièce qui pourraient être utilisés pour fixer d’autres pensées dans une autre pièce de la maison. Il se peut également qu’il y ait des pensées dans une pièce qui doivent être laissées en paix, afin qu’elles ne vous dérangent pas trop. Si vous allez souvent explorer La Maison des pensées avec votre attention, alors il devient plus facile d’être en charge de vos pensées.

La section sur le cerveau pensant et le centre d’alarme explique la neurobiologie derrière la mentalisation en termes simples (voir la figure 1 et le texte en italique sous la figure):

Le cerveau pensant et le centre d’alarme

Vous pouvez lire ici comment votre cerveau fonctionne quand tout va bien et quand les choses vont mal.

Les situations désagréables et dangereuses peuvent rendre le centre d’alarme trop sensible. Cela signifie que la prochaine fois que vous vous trouvez dans une situation qui ressemble à la situation de « danger », le centre peut réagir de manière excessive avec pour résultat que vous avez peur, que vous vous mettez en colère ou que vous êtes triste – peut-être sans aucune raison. Il devient difficile de penser rationnellement – au lieu de cela, vous réagissez instinctivement pour  » survivre  » mentalement et socialement.

Il est évidemment bon que le centre d’alarme prenne le relais lorsque nous sommes confrontés à un réel danger. Si votre vie est en danger, il n’y a pas le temps de considérer le pour ou le contre d’une action – vous devez réagir promptement par le combat ou la fuite. Cependant, il n’est pas si souhaitable que le cerveau pensant s’éteigne lorsqu’il n’y a pas de danger sérieux pour vous. C’est le cas, par exemple, lorsque vous avez un trou de mémoire lors d’un examen ou lorsque vous paniquez à propos de quelque chose qui, en fait, n’est pas du tout dangereux. Si votre centre d’alarme a été trop sensible, il peut être provoqué simplement en pensant à une situation désagréable.

La seule chose que vous apprenez lorsque vous êtes alarmé est d’être sur vos gardes dans des situations similaires. Vous ne devenez pas plus résilient, mais vous risquez de devenir plus vulnérable. Les pensées concernant votre survie psychologique et sociale domineront votre pensée. La vulnérabilité peut être perçue comme de la colère, de la peur et de la tristesse.

Si, d’autre part, vous devenez surprotégé et ne faites face à aucun défi, votre centre d’alarme croira que tout est  » dangereux « , ce qui vous rendra également vulnérable.

Les situations très désagréables et dangereuses (traumatismes, accidents et agressions) augmentent bien sûr le risque de sursensibilisation du centre d’alarme. Des micro-événements malheureux peuvent également, par hasard, créer une sur-sensibilité permanente du système d’alarme (par exemple, un film d’horreur). La cause la plus fréquente de déséquilibre du centre d’alarme est l’insécurité dans la vie quotidienne par exemple au sein de la famille, à l’école ou au travail, et le stress à un niveau qui surcharge la mémoire de travail et entraîne une perte de vue d’ensemble.

Les pensées des autres sont invisibles. C’est pourquoi il nous arrive de mal comprendre une autre personne et de croire qu’elle ne nous veut pas de bien. De telles pensées peuvent déclencher le centre d’alarme. Si l’autre personne est également en état d’alarme, nous avons deux cerveaux alarmés qui se combattent et/ou se fuient l’un l’autre.

Heureusement, le cerveau peut être entraîné à devenir résilient au lieu de devenir vulnérable. Lorsque le cerveau pensant et le centre d’alarme font face à des défis appropriés, ni trop grands ni trop petits, le cerveau pensant est capable de contrôler le centre d’alarme, de sorte qu’il ne se déclenche pas sans raison. La mémoire de travail du cerveau est également entraînable, ce qui permet de mieux faire face à la vie.

Evaluation du programme de résilience

Le programme de résilience a été développé en 2005-2007 en s’inspirant de la recherche sur la mentalisation, des cognitions et des neurosciences et de la théorie de l’apprentissage social. Le programme a été testé dans la municipalité d’Aarhus au Danemark en 2008-2010 (Lundgaard Bak, 2012). Le résultat principal était que le programme avait une faisabilité très élevée.

En 2013, nous avons commencé à étudier l’efficacité et l’efficience du programme, en utilisant les méthodes d’intervention décrites ci-dessus, dans quatre études contrôlées : une étude scolaire impliquant 60 écoles et une étude sur l’éducation des jeunes impliquant 16 institutions éducatives ; une étude avec 9000 enfants pris en charge ; et une étude avec 8000 jeunes atteints de TDAH. La collecte des données commencera fin 2015 et sera répétée les années suivantes. Les résultats seront présentés en 2016-2018. Les protocoles des essais peuvent être consultés sur le site web du programme2, sur le sous-site « à propos de nous ».’

Le programme de résilience est actuellement mis en œuvre localement dans cinq pays européens et est également testé dans des études avec diverses autres méthodologies par des chercheurs indépendants.

Matériels et méthodes

Afin d’illustrer l’utilisation potentielle du programme de résilience, nous présentons ici les résultats de suivi sur 3 ans d’une étude pilote exploratoire au printemps 2011 utilisant la première version du programme de résilience dans une zone urbaine à faible revenu au Danemark.

Données de base de l’étude pilote

Nety percentage of the population in the target area of the study is immigrants from Middle East countries. Dans la zone, il y a plusieurs clubs sociaux pour adolescents. En 2009-2011, l’un de ces clubs a été confronté à des comportements perturbateurs de plus en plus graves chez les adolescents, pour des raisons que les responsables des clubs n’ont pas été en mesure d’identifier clairement. C’est pour cette raison que les responsables ont demandé cette intervention. Au moment de l’intervention, au printemps 2011, 130 adolescents étaient membres inscrits du club.

Le personnel de la municipalité d’Aarhus se voit régulièrement proposer une formation post-universitaire. Au cours de la période 2009-2011, le personnel du club expérimental de la région a suivi deux autres formations post-graduées, l’une sur le coaching, l’autre sur la relaxation corporelle.

En raison des résultats encourageants de l’essai pilote décrit ici, les responsables ont mis en œuvre le même programme et la même formation dans un club voisin de la région à la fin de 2012. Le club voisin n’a pas reçu les autres cours post-gradués mentionnés. Les données avant et après intervention de ce club voisin sont incluses dans l’étude.

Méthode d’intervention

Tous les membres du personnel ont reçu un cours de 3 jours sur le programme de résilience avec une supervision de suivi pendant 3 mois. Le personnel a présenté le programme aux adolescents. Un sous-groupe parmi les adolescents a reçu un enseignement plus intensif (45 min × 6).

Collecte des données

Les résultats dans l’étude du club social sont basés sur les données suivantes :

– La fréquence des incidents où les membres du personnel utilisent la force physique dans les conflits à haut risque afin de protéger les personnes de se faire du mal physiquement ou de faire du mal à d’autres personnes. Nous disposons des données d’incidents du club d’essai et du club de voisinage sur la période 2009-2014.

– Les congés maladie du personnel. Il s’agit de données administratives standard dans l’organisation. Nous disposons des données de tous les clubs de la municipalité de 2008 à 2014.

– Données du questionnaire. Au printemps 2014, le personnel du club d’essai et du club voisin a rempli un questionnaire leur demandant d’évaluer dans quelle mesure (sur une échelle de 10 points) ils considèrent actuellement comme significatifs leurs cours post-universitaires de 2011 : le cours d’entraîneur, le cours de relaxation corporelle et le cours du Programme de résilience. Il leur a également été demandé s’ils utilisent spécifiquement les modules du Programme de résilience dans les discussions directes et l’éducation avec les adolescents dans leur travail quotidien actuel au sein du club.

Résultats

Incidents de force

Le taux annuel d’incidents de force dans le club expérimental a été presque divisé par deux après l’intervention (58%, 95% CI 41-81%), alors que ce taux est resté faible et stable dans un club voisin. Par rapport au club voisin, le taux dans le club expérimental était quatre fois plus élevé avant l’essai et réduit à deux fois plus élevé après l’essai (ratio de taux 4,36, IC 95% 2,41-8,56 et ratio de taux 2,28, IC 95% 1,37-3,92, respectivement). Voir également la figure 2 et le tableau 1.

Dans le club voisin, l’intervention a été introduite en mars 2012, ne donnant aucun changement dans le taux d’incidence de force annuel après l’intervention (ratio de taux 1.02, IC 95 % 0,48-2,13).

Congé de maladie du personnel

La moyenne annuelle des jours de congé de maladie a été significativement réduite dans tous les clubs de la municipalité en 2008-2014, mais la réduction dans le club d’essai était plus importante que celle de tous les autres clubs (12,0 contre 5,5 jours) et que celle d’un club voisin (12,0 contre 8,3 jours). Voir le tableau 2. Par rapport à tous les autres clubs, le club expérimental avait plus de jours de congé maladie avant l’essai et en avait moins après l’essai, avec une différence statistiquement significative de 3,0 jours (IC 95 % 1,8 à 4,2) avant l’essai et de -3,4 jours (IC 95 % -4,3 à -2,6) après l’essai.

Questionnaire de suivi à trois ans

Comme le montre le tableau 3, le taux de réponse aux questions est généralement élevé bien que variable. Dans les deux clubs, la formation des entraîneurs et le cours du Programme de résilience sont mieux notés que le cours de relaxation corporelle. Le programme de résilience est toujours utilisé par une grande majorité du personnel des deux clubs dans la communication avec les adolescents.

Parce que les scores ne sont pas distribués normalement, nous avons utilisé le test de Kruskal-Wallis pour vérifier les différences dans les distributions des scores entre les différents programmes ou clubs.

Si nous comparons le même programme entre le club d’essai et le club voisin, il n’y a aucune différence pour aucun programme (tous les p > 0,10).

Discussion

Le résultat le plus intéressant de cette étude est clairement le fait que la grande majorité du personnel utilise toujours le programme de résilience dans son travail quotidien 3 ans plus tard. Le personnel lui-même a estimé que le programme de résilience ainsi que la formation au coaching étaient très utiles. Cette impression est confirmée par les entretiens avec les responsables du club. Ils considèrent la simple diffusion des connaissances sur la mentalisation et la neurobiologie de la mentalisation comme le facteur clé de l’intervention et c’est ce qui est encore utilisé par le personnel.

Immédiatement après l’intervention et dans les années suivantes, la fréquence des incidents de force et les congés maladie ont diminué dans le club expérimental. Deux raisons peuvent expliquer cette évolution : les fluctuations naturelles des facteurs de causalité des conflits (régression vers la moyenne) et/ou un effet positif de l’intervention. Comme il ne s’agit pas d’un essai contrôlé, nous ne pouvons pas déterminer laquelle des hypothèses est la plus susceptible de se vérifier.

Malgré l’évaluation positive et l’utilisation du programme de résilience dans le club social voisin 1 an plus tard, au printemps 2012, cela n’a pas affecté le taux d’incidents de force dans ce club. Cela peut indiquer que le programme RP, sous la forme où il a été dispensé, n’était pas efficace par rapport à ce résultat dans ce club. Une autre hypothèse pourrait être que la fréquence des incidents de force dans ce club est aussi basse que possible, compte tenu des défis auxquels les enfants, les jeunes et les familles de cette région à faible revenu sont confrontés dans leur vie. On ne peut peut-être pas s’attendre à une nouvelle diminution. Cependant, il est également important de noter que l’évolution de la fréquence des conflits à haut risque menant à des incidents de recours à la force en 2009-2010 était très différente dans le club d’essai et le club voisin, de sorte qu’il faut être prudent dans l’interprétation des données puisque les deux clubs à cet égard ne peuvent pas être considérés comme comparables.

Conclusion

Les résultats de l’étude pilote exploratoire suggèrent que le programme de résilience peut être prometteur et qu’un test aléatoire du programme est justifié. Le programme est facile à comprendre, même pour les enfants et les adolescents défavorisés. Les résultats indiquent que le programme peut contribuer à la création d’un environnement mental sûr pour les adolescents défavorisés et le personnel qui les entoure dans les clubs sociaux pour jeunes.

Les essais randomisés en cours montreront si le Programme de résilience est efficace en tant que programme en ligne entièrement autogéré ainsi qu’en tant que programme d’éducation et de formation en groupe utilisé dans des contextes organisationnels tels que les écoles et les établissements d’enseignement.

Peut-être que ce type de programmes d’intervention brève à faible coût axés sur l’éducation peut contribuer à la solution des défis des problèmes de santé mentale de la société.

Déclaration de conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l’absence de toute relation commerciale ou financière qui pourrait être interprétée comme un conflit d’intérêts potentiel.

Reconnaissance

Étudiante en doctorat Anita Toender Nielsen : collecte de données.

Notes de bas de page

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org

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