(La gestion du phénomène de l’aube avec l’insuline basale est extraite de Think Like A Pancreas : A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin par Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
Le foie est un organe fascinant. Il fait une centaine de choses différentes. L’une de ses principales fonctions est de stocker le glucose (sous une forme dense et compacte appelée « glycogène ») et de le sécréter régulièrement dans la circulation sanguine afin de fournir aux organes et tissus vitaux de notre corps une source constante de carburant. C’est ce qui permet à votre cœur de battre, à votre cerveau de penser, à vos poumons de respirer et à votre système digestif, euh, de digérer, à peu près tout le temps.
Afin de transférer l’approvisionnement régulier du foie en glucose dans les cellules du corps, le pancréas sécrète normalement une petite quantité d’insuline dans la circulation sanguine toutes les deux minutes. C’est ce qu’on appelle l’insuline basale. Non seulement l’insuline basale assure une source d’énergie constante pour les cellules de l’organisme, mais elle empêche également le foie de rejeter trop de glucose en une seule fois. Une quantité trop faible d’insuline basale, ou un manque total d’insuline, entraînerait une forte augmentation du taux de sucre dans le sang.
On pourrait donc dire que l’insuline basale et le foie sont en « équilibre » l’un avec l’autre. L’insuline basale doit correspondre à la sécrétion de glucose par le foie tout au long de la journée et de la nuit. En l’absence de nourriture, d’exercice physique et d’insuline à action rapide/prandiale, l’insuline basale devrait maintenir le taux de sucre dans le sang nice &stable.
Les besoins en insuline basale de chaque personne sont uniques. Généralement, les besoins en insuline basale sont les plus élevés pendant la nuit et tôt le matin, et les plus faibles en milieu de journée. Cela est dû à la production d’hormones augmentant la glycémie pendant la nuit et à la sensibilité accrue à l’insuline qui résulte de l’activité physique pendant la journée. Deux hormones en particulier – le cortisol et l’hormone de croissance – provoquent le flux et le reflux naturel du foie dans la sécrétion de glucose.
Pendant les années de croissance d’une personne (avant l’âge de 21 ans), les besoins basaux en insuline ont tendance à être relativement élevés pendant la nuit, à diminuer pendant les heures du matin et à augmenter progressivement de midi à minuit. La plupart des adultes (21 ans et plus) présentent une brusque augmentation des besoins en insuline basale pendant les premières heures du matin, suivie d’une baisse jusqu’à midi, d’un niveau bas/plat dans l’après-midi et d’une augmentation progressive dans la soirée. Ce pic d’insuline basale pendant les premières heures du matin est communément appelé phénomène de l’aube.
L’insuline basale peut être fournie de différentes manières. L’insuline à action intermédiaire (NPH) prise une fois par jour fournira généralement une insuline de fond 24 heures sur 24, bien qu’à des niveaux beaucoup plus élevés 4 à 8 heures après l’injection et à des niveaux beaucoup plus faibles 16 à 24 heures après. Les insulines basales à action prolongée (glargine et detemir) offrent des niveaux d’insuline relativement sans pic pendant environ 24 heures. Les pompes à insuline fournissent de l’insuline à action rapide par petites impulsions tout au long de la journée et de la nuit. Avec une pompe, le taux d’insuline basale peut être ajusté et affiné pour correspondre aux fluctuations des besoins en insuline basale de l’organisme. Il est également possible de combiner diverses formes d’insuline à action prolongée pour simuler la sécrétion normale d’insuline basale de l’organisme.
Les figures suivantes illustrent les profils d’action de divers types de programmes d’insuline basale.
Insuline basale fournie par NPH au coucher
Le principal avantage de ce programme est le pic qui se produit pendant les heures précédant l’aube. Les inconvénients comprennent l’imprévisibilité du pic (en raison de la variation du taux d’absorption de l’HNP d’un jour à l’autre), le risque d’hypoglycémie au petit matin (en raison du pic important pendant la nuit) et la probabilité que la glycémie en fin d’après-midi/soirée augmente lorsque l’HNP diminue progressivement.
Insuline basale fournie par la NPH le matin et le soir
Les avantages de ce programme sont le pic d’insuline basale pendant la nuit et la possibilité d’utiliser le pic de NPH du matin pour couvrir les glucides consommés au déjeuner. Les inconvénients sont les mêmes que ceux de la figure 3 ci-dessus, plus le problème majeur de devoir se conformer à un horaire rigide de repas/goûters pendant la journée en raison du pic de l’insuline NPH du matin. Comme le montre clairement le graphique, ce type de programme d’insuline basale ne parvient pas à répondre aux besoins de l’organisme. Il produit rarement des niveaux de glucose stables – en particulier pendant la journée.
Malheureusement, ceux qui utilisent de l’insuline « prémélangée » deux fois par jour utilisent, essentiellement, cette approche pour leur programme basal. Chaque injection d’insuline prémélangée contient entre 50 et 75 % d’insuline NPH, le reste étant de l’insuline régulière ou rapide.
L’insuline basale fournie par la glargine (Lantus) ou le detemir (Levemir)
La glargine (Lantus) est généralement prise une fois par jour, mais parfois deux fois – en particulier lorsque de faibles doses sont utilisées. Detemir (Levemir) est généralement prise deux fois par jour, mais peut parfois être prise une fois par jour. Lorsque l’insuline basale est injectée deux fois par jour, il est raisonnable de diviser les doses de manière égale et de les prendre à environ 12 heures d’intervalle. Le fait de prendre plus de doses le soir et moins le matin ne permet généralement pas d’atteindre le « pic » souhaité à un moment donné. En cas de prise unique quotidienne, il est généralement préférable de prendre l’injection le matin selon un cycle de 24 heures. Des recherches ont montré que l’injection du matin présente le moins de risques de provoquer une augmentation indésirable de la glycémie lorsque l’insuline diminue progressivement vers 20-24 heures.
Le principal avantage de l’utilisation de la glargine ou du detemir est le flux relativement ininterrompu d’insuline (un très léger pic peut survenir 6 à 10 heures après l’injection du detemir) et le schéma d’absorption cohérent. Les inconvénients incluent le risque d’une augmentation progressive de la glycémie pendant la nuit (en raison de l’absence de pic avant l’aube) et autour de l’heure de l’injection lorsque l’insuline est prise une fois par jour (l’insuline basale peut « s’estomper » quelques heures plus tôt et prendre quelques heures pour « agir »). Il existe également un potentiel de baisse progressive de la glycémie dans l’après-midi, car le niveau d’insuline basale peut dépasser la production de glucose par le foie.
Insuline basale fournie par Glargine ou Detemir plus NPH du soir
Afin de surmonter certains des problèmes potentiels créés par l’utilisation uniquement de l’insuline basale ou NPH pour répondre aux besoins basaux de l’organisme, il est possible de combiner les deux. Lorsque la NPH est ajoutée le soir, la glargine ou la détémir peuvent être prises une fois par jour à une dose plus faible que si elles étaient utilisées sans NPH. Cela minimise le risque de voir les taux de glucose chuter entre les repas pendant la journée. En ajoutant une dose modeste de NPH le soir ou au coucher, il est possible d’atteindre un pic nocturne ou matinal. Ce programme offre l’avantage unique de permettre l’ajustement au jour le jour du niveau d’insuline basale pendant la nuit en apportant des modifications infimes à la dose de NPH sans affecter le niveau d’insuline basale le jour suivant.
Les inconvénients incluent la nécessité d’au moins deux injections séparées et le remplissage de plusieurs ordonnances. Il est également possible de mélanger les doses ou de prendre la mauvaise insuline au mauvais moment puisque plusieurs types d’insuline sont utilisés simultanément.
Insuline basale fournie par la thérapie par pompe à insuline
La thérapie par pompe offre le plus grand degré de manœuvre en termes d’adaptation de l’insuline basale aux besoins de l’organisme. Comme de petites impulsions d’insuline à action rapide sont utilisées pour administrer l’insuline basale, les variations du pic ou du temps d’action ne sont pas un problème. Il est possible de modifier l’administration d’insuline basale à l’heure ou à la demi-heure, de sorte que les « pics et les creux » peuvent facilement être intégrés au programme. Les pompes permettent également de modifier temporairement les niveaux d’insuline basale afin de s’adapter aux changements à court terme des besoins en insuline basale (pour des situations telles que la maladie, les niveaux d’activité élevés/faibles et le stress).
Le plus grand inconvénient de l’administration d’insuline basale avec une pompe est peut-être le risque d’acidocétose. Tout problème mécanique entraînant un manque d’administration d’insuline basale peut entraîner une grave carence en insuline en quelques heures seulement. En l’absence d’insuline dans le sang, les cellules de l’organisme commencent à brûler de grandes quantités de graisses (au lieu de sucre) pour produire de l’énergie. Il en résulte la production de molécules cétoniques acides, un déchet naturel du métabolisme des graisses. Cela se produit rarement lors de la prise d’injections d’insuline à action prolongée, car il y a presque toujours de l’insuline qui fonctionne tant que les injections ne sont pas manquées.
L’utilisation réussie de la pompe nécessitera un suivi et un réglage adéquats. Cela devrait inclure :
- La vérification du débit de base tout au long de la journée et de la nuit (jeûner à des intervalles de 8 à 10 heures et vérifier si la glycémie se maintient)
- Le réglage fin des formules de bolus (en fonction de la tenue de dossiers)
- Le dépannage et la prévention des urgences comme l’acidocétose diabétique (DKA) ; et
- L’utilisation des caractéristiques avancées de la pompe, comme les bolus prolongés et les débits de base temporaires.
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