Alai

ORIGINAL ARTICLE

Goutte dans la colonne vertébrale*

Eduardo Massato Hasegawa ; Filipe Martins de Mello** ; Cláudia Goldenstein-Schainberg ; Ricardo Fuller

Discipline de rhumatologie, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brésil

ABSTRACT

La goutte axiale peut affecter tous les segments de la colonne vertébrale. Elle se manifeste par une douleur dorsale, par une douleur associée à des symptômes neurologiques et par une atteinte neurologique sans douleur dans 17,9 %, 75,8 % et 4,2 % des cas, respectivement. Ces manifestations constituent la première présentation de la goutte chez de nombreux patients. Bien que les radiographies ainsi que la tomodensitométrie et surtout la résonance magnétique puissent être très suggestives, les analyses histopathologiques, cytologiques et des cristaux constituent l’étalon-or du diagnostic. Dans la plupart des cas impliquant des manifestations neurologiques, le patient a été opéré, ce qui a donné des résultats satisfaisants. Il existe cependant quelques rapports de rétablissement complet après le traitement clinique habituel de la goutte, ce qui suggère que ce traitement peut être l’option initiale pour les sujets ayant des antécédents de goutte et des résultats radiologiques d’une atteinte axiale.

Mots-clés : Goutte, Colonne vertébrale, Tophus, Radiculopathie

Introduction

La goutte spinale a été décrite pour la première fois par Kersley et al.1 en 1950, et en 1953, Koskoff et al.2 ont rapporté le premier cas de myélopathie due à la goutte. Depuis lors, plusieurs cas de goutte spinale ont été rapportés, avec des manifestations allant d’un tableau clinique asymptomatique à des complications graves, telles que la paraplégie et la quadriparésie (voir le tableau 1 avec les rapports de cas cités). Cette étude passe en revue la littérature relative aux manifestations cliniques, au diagnostic et au traitement de l’atteinte vertébrale due à la goutte.

Méthodes

Une recherche bibliographique pour les termes spine, gout, tophus et myélopathie a été effectuée sur PubMed et Medline, et une sélection d’articles décrivant la goutte vertébrale, y compris des rapports de cas, des lettres à l’éditeur, des résultats radiologiques, des revues systématiques et des essais observationnels a été faite. Les cas de référence croisée parmi ces rapports, qui étaient absents de la recherche initiale, ont également été inclus dans l’examen actuel. Le nombre final d’articles était de 94, et un total de 113 sujets ont été inclus dans ces rapports. Notre recherche a également permis de trouver deux études plus importantes concernant la goutte axiale et l’image radiologique, l’une avec une conception rétrospective et l’autre étant une étude prospective. Aucune revue précédente concernant ce sujet n’a inclus ces deux études, et ni l’une ni l’autre n’avait effectué une recherche aussi complète de rapports de cas.

Résultats

Manifestations cliniques

L’âge moyen des 113 patients était de 60,3 ± 14,4 ans, allant de 17 à 85 ans,3,4 et 70,8% étaient des hommes. Des antécédents de goutte ont été observés chez 62 patients (65,9% des rapports mentionnant cette information), et 31 d’entre eux étaient tophacés. Il n’y avait aucune référence à des antécédents d’hyperuricémie et/ou de goutte chez 19 (16,8%) patients.

L’acide urique sérique a été mesuré au moment du diagnostic chez 69 patients et 48 (69,6%) présentaient des taux élevés. Une insuffisance rénale a été signalée dans 25 cas (22,1 %) et des antécédents de transplantation rénale dans 7 autres cas (6,2 %).4-6La consommation d’alcool et le régime diurétique n’ont été signalés que dans 7 (6,2 %) et 12 (10,6 %) cas, respectivement.

L’atteinte spinale a été la manifestation initiale de la goutte chez 28 patients (24,8 %). Tous les segments rachidiens étaient touchés : le rachis lombaire chez 66 des 113 patients (58,4 %), le rachis cervical chez 28 (24,8 %) et le rachis thoracique chez 24 (21,2 %). L’atteinte de S1 a été observée dans 15 cas (13,3%), associée à des lésions du rachis lombaire dans 13 (86,7%) d’entre eux. Deux patients (1,8 %) présentaient à la fois des lésions cervicales et thoraciques,7,8 et quatre autres (3,5 %) avaient une atteinte thoracique et lombaire simultanée.5,9-11

La goutte peut affecter n’importe quelle structure vertébrale, comme les disques intervertébraux, les facettes articulaires, les lamelles, les corps vertébraux, les pédicules, le ligamentum flavum, le filum terminale et les tissus mous adjacents à la colonne vertébrale12.

Des symptômes neurologiques ont été observés chez 88 patients (77,9%), et il y avait une association avec une douleur cervicale, thoracique ou lombaire dans 80 (90,9%) de ces cas. Une douleur sans symptôme neurologique a été signalée chez 23 patients (20,4 %), 3 (2,7 %) au niveau du rachis cervical, 1 (0,9 %) au niveau du rachis thoracique, 20 (17,7 %) au niveau du rachis lombaire (un cas avec une douleur à la fois cervicale et lombaire, et un rapport avec une atteinte à la fois lombaire et thoracique) et 1 (0,9 %) avec une douleur au-dessus du sacrum. Deux patients (1,8%) étaient asymptomatiques et n’ont été diagnostiqués qu’à l’autopsie (tableau 2).13,14

Radiculopathie (dysfonctionnement moteur ou dysesthésie le long du parcours d’un nerf spécifique causé par la compression de sa racine) était le symptôme neurologique le plus fréquent, présent chez 39 patients (34.5%), suivie par la claudication chez 23 (20,4%), la paraparésie crurale chez 14 (12,4%), la quadriparésie chez 8 (7,1%) et la paraplégie chez 5 (4,4%). Une subluxation atlanto-axiale avec présence de tophus a été observée dans deux cas de douleurs cervicales entraînant une quadriparésie,15,16 et dans un cas de paralysie multiple des nerfs crâniens.17 Des symptômes neurologiques sans douleur étaient liés chez 8 patients (7,1%).

Un dysfonctionnement de la vessie et/ou des intestins a été observé chez 10 sujets, tous présentant d’autres manifestations neurologiques, et 5 des douleurs dorsales. Trente-quatre (38,6 %) des 88 cas de déficience neurologique présentaient une apparition aiguë des symptômes (quatre semaines ou moins avant le diagnostic).

Une fièvre supérieure à 38 ºC a été signalée chez 15 patients (10,6 %), qui présentaient tous une vitesse de sédimentation érythrocytaire (ESR) et une protéine C réactive élevées ; l’exclusion d’un processus infectieux était donc obligatoire. De plus, 12 autres cas sans fièvre présentaient un taux de sédimentation érythémateuse élevé.

Etudes d’imagerie

Comme l’ont observé King et al.18 Les radiographies peuvent être normales ou révéler un œdème des tissus mous, des signes compatibles avec l’arthrose (nouvelle formation osseuse et/ou réduction de l’espace intervertébral), des kystes osseux sous-chondraux clairement définis, des érosions avec des bords sclérosés, une érosion du processus odontoïde, une subluxation atlanto-axiale et une fracture pathologique.18,19 Parmi les résultats énumérés ci-dessus, les plus courants sont ceux qui suggèrent une arthrose, observés dans 26 (65%) des 40 rapports dans lesquels une radiographie de la colonne vertébrale était décrite. La figure 1 montre une radiographie thoracique d’un patient suivi dans notre clinique en raison d’une goutte de longue date et d’une atteinte de la colonne vertébrale thoracique (T7).

Bien qu’elle ne soit pas fréquemment mentionnée dans la littérature, la tomodensitométrie peut montrer des érosions situées dans les articulations des facettes20 et des dommages aux tissus mous avec la présence d’un nodule ou d’une masse de faible densité dans certains cas21.

En imagerie par résonance magnétique (IRM), la goutte tophacée est généralement caractérisée par une image homogène avec un signal allant d’intermédiaire à faible sur T1 (avec la même intensité de signal que le muscle), et sur T2, l’image semble homogène et peut montrer une intensité faible ou élevée22-25. Lorsqu’un contraste (gadolinium) est utilisé, un rehaussement de contraste hétérogène ou homogène périphérique peut se produire, révélant une vascularisation réactive.22,26 La figure 2 montre l’IRM de la colonne lombaire du même patient décrit ci-dessus.

Le tophus ne présente pas d’image caractéristique et il est donc difficile de le différencier d’autres types de lésions, comme les néoplasmes, les infections et les abcès. Par conséquent, le diagnostic final nécessite souvent des analyses histopathologiques ou cytologiques.

Les résultats les plus fréquents de l’étude d’imagerie sont énumérés dans le tableau 3.

Diagnostic

Dans 103 des 113 cas (91,2%), un diagnostic a été obtenu par des études cytologiques ou histopathologiques. Une étude histologique des tissus prélevés lors de l’excision chirurgicale de la lésion ou de la laminectomie décompressive a été réalisée chez 87 patients (77%). Une ponction guidée a été réalisée chez 16 patients (14,2 %), la biopsie n’étant pas nécessaire ; et une biopsie ouverte a été réalisée chez un patient (0,9 %).27 Une masse pâteuse, blanc crayeux, a généralement été observée pendant la chirurgie.

Chez sept patients (6,2 %),8,17,23,24,28-30 des tests histologiques ou cytologiques n’ont pas été réalisés, et le diagnostic a été présumé sur la base des résultats cliniques et d’imagerie ou sur l’arthrocentèse d’autres articulations. Dans quatre autres cas (3,5 %), le diagnostic a été posé lors de l’autopsie,1,2,13,14 mais aucun d’entre eux n’est décédé en raison de l’atteinte de la colonne vertébrale par la goutte.

Chez 17 patients qui ont signalé une douleur sans manifestation neurologique, une ponction guidée ou une intervention chirurgicale a été réalisée en fonction de la présence d’anomalies au scanner et/ou à l’IRM (lésion de masse), et éventuellement d’une fièvre et d’une élévation de l’ESR au début.

La description histologique comprend des aspects classiques de la goutte, tels que la présence d’histiocytes et de cellules géantes multinucléées et de fibroblastes entourant des débris éosinophiles ou un matériau amorphe, et peut contenir des cristaux en forme d’aiguille avec une biréfringence négative en lumière polarisée. Parfois, seule l’image négative des cristaux est observée dans les neutrophiles, car ils sont dissous pendant la fixation en milieu aqueux.31-33

Traitement

Parmi les 88 patients présentant des symptômes neurologiques, 74 (84,1 %) ont subi une intervention chirurgicale.L’intervention la plus fréquente était la laminectomie décompressive. Une récupération complète des manifestations neurologiques a été observée chez 55 des 74 patients (74,3 %) ; une récupération partielle a suivi la chirurgie chez neuf d’entre eux, et deux patients31,34 n’ont signalé aucune récupération après la chirurgie, bien que l’un d’entre eux34 se soit amélioré après un traitement clinique ultérieur avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des médicaments hypouricémiques. Dans six autres cas, il n’y a pas eu de description de suivi et donc aucune donnée sur la réponse à la chirurgie n’a pu être récupérée. Un seul patient ne présentant pas de symptômes neurologiques a été pris en charge chirurgicalement, mais les résultats n’ont pas été mentionnés. Deux patients sont décédés dans l’état postopératoire en raison d’une bronchopneumonie,15,28 l’un d’entre eux n’avait montré aucune amélioration, tandis que l’autre était en train de s’améliorer par rapport aux symptômes neurologiques avant la complication infectieuse.

Vingt-cinq patients (22,1%) ont reçu un traitement clinique seul (AINS, colchicines et corticostéroïdes oraux, intraveineux ou épiduraux) avec une récupération des déficits neurologiques et/ou de la douleur. Dans trois cas gérés de manière conservatrice, l’issue n’a pas été rapportée.6,23,35 Trois patients qui n’ont pas été opérés sont décédés d’une broncho-pneumonie,1,9,17 l’un d’entre eux avait vu ses symptômes liés à la goutte s’améliorer, tandis que les deux autres n’avaient pas connu d’amélioration. Dans huit cas, la prise en charge et l’issue n’ont pas été mentionnées. Les résultats du traitement sont résumés dans la Fig. 2.

Discussion

L’atteinte spinale dans l’arthrite goutteuse est de plus en plus reconnue comme une manifestation inhabituelle ; cependant, sa prévalence est clairement sous-estimée car seuls les patients présentant des déficits neurologiques et/ou de la fièvre, et ceux qui ne s’améliorent pas avec le traitement clinique sont examinés par imagerie et par des études histopathologiques ultérieures pour confirmer le diagnostic.

Bien qu’elle soit considérée comme une manifestation rare de la goutte, principalement parce que la plupart des cas rapportés sont des scénarios cliniques symptomatiques (98,2% des 113 patients examinés dans cet article), certaines preuves indiquent que les altérations vertébrales dans la goutte pourraient être beaucoup plus fréquentes qu’on ne le pensait auparavant. Konatalapalli et al.36 ont examiné rétrospectivement 64 images tomodensitométriques de la colonne vertébrale de patients atteints de goutte, et ont découvert que 14 % d’entre eux présentaient des caractéristiques de la goutte vertébrale. Le même groupe de recherche a réalisé une étude prospective dans laquelle 48 sujets ayant reçu un diagnostic de goutte ont subi un examen tomodensitométrique de la colonne vertébrale.37 Trente-cinq pour cent des patients présentaient des signes tomodensitométriques d’érosions ou de tophi de la goutte vertébrale. Ces deux études n’étant pas des rapports de cas et ne mentionnant donc aucune info clinique individuelle sur chaque patient, elles n’ont pas été incluses dans notre analyse.

La goutte axiale doit être envisagée dans le diagnostic différentiel des patients ayant déjà reçu un diagnostic de goutte ou ayant des antécédents d’hyperuricémie qui présentent des symptômes suggérant une atteinte de la moelle épinière et des douleurs lombaires ou cervicales. Bien qu’ils ne soient généralement pas mentionnés dans de nombreux rapports de cas, les facteurs de risque pour le développement de la goutte aiguë tels que l’insuffisance rénale, les médicaments (diurétiques, aspirine à faible dose), le régime alimentaire, la consommation d’alcool et l’infection doivent également être pris en compte pour le diagnostic présumé de la goutte spinale.

Le mécanisme associé à la goutte axiale n’est pas encore clair. Cependant, on suppose que les mêmes facteurs conduisant au tableau périphérique, tels que le pH, la température, les traumatismes et la dégénérescence articulaire, sont impliqués dans les dépôts de cristaux.33,38 Enfin, la présence d’une arthrose spinale facilite peut-être aussi la poursuite du dépôt de cristaux.

Chez les patients sans antécédents de goutte ou d’hyperuricémie, le diagnostic peut être présumé à partir du scanner, de l’étude IRM, des résultats cliniques et de laboratoire, des antécédents médicaux et des facteurs de risque associés. La radiographie simple est une ressource diagnostique relativement limitée.

L’analyse histologique ou cytologique est nécessaire pour un diagnostic définitif et pour exclure les processus infectieux ou les néoplasmes qui peuvent avoir des aspects cliniques et d’imagerie similaires, en particulier chez les patients sans antécédents de goutte et/ou ceux qui présentent des signes et des symptômes de drapeaux rouges pour le mal de dos. L’échantillon doit être conservé dans l’alcool pour éviter la dissolution des cristaux d’urate.33

Les patients sans atteinte neurologique peuvent être traités initialement par des AINS, comme indiqué dans les crises de goutte aiguës,39,40 puis par des médicaments hypouricémiants. En présence de symptômes neurologiques, un traitement clinique peut également être tenté, car il entraîne une amélioration chez certains patients. La réponse favorable au traitement clinique seul peut suggérer que le processus inflammatoire, plutôt qu’une compression due au tophi lui-même, devrait être le mécanisme principal pour le développement des symptômes.

Dans une revue précédente de la goutte spinale faite par Hou et al,22 après une évaluation initiale clinique, de laboratoire et d’imagerie, la biopsie est suggérée comme procédure de diagnostic définitif. En cas de déficits neurologiques progressifs, la chirurgie peut être préférée. Si la biopsie confirme le diagnostic de goutte, un traitement conservateur peut être tenté, et lorsque les symptômes persistent ou réapparaissent après une amélioration initiale, une intervention chirurgicale doit être pratiquée. Nous recommandons la ponction guidée plutôt que la biopsie ouverte chez les patients sans atteinte neurologique sévère ou progressive, et chez ceux dont la douleur est la seule manifestation qui ne s’est pas améliorée avec le traitement clinique.

En conclusion, la goutte doit être incluse dans le diagnostic différentiel des épisodes de douleur rachidienne aiguë, associés ou non à des manifestations neurologiques chez les patients ayant des antécédents de goutte et d’hyperuricémie. Dans les cas sans ou avec des manifestations neurologiques légères à modérées, nous recommandons la ponction guidée comme procédure diagnostique initiale, et un traitement conservateur avec des AINS et/ou des corticostéroïdes. La chirurgie doit être réservée aux patients sans amélioration ou à ceux qui présentent des déficits neurologiques progressifs, malgré le traitement clinique.

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