Alai

Image : « Rendez-vous médical » par
DarkoStojanovic. Licence : CC0

Observation générale du patient

1. Le patient a-t-il l’air systématiquement souffrant ? A-t-il de la fièvre ?
2. Quel est l’état de conscience du patient ?
3. Le patient a-t-il des difficultés à respirer au repos ? Recherchez les éléments suivants :
   • Trajectoires respiratoires anormales
   • Utilisation de muscles accessoires
   • Respiration à lèvres mouchées
   • Récession intercostale
4. Y a-t-il des anomalies visibles de la paroi thoracique/des anomalies générales ?

Quelques types anormaux de schémas respiratoires

Phase expiratoire prolongée : indique une obstruction des voies respiratoires

Respiration de Cheyne-Stokes : alternance de rythme respiratoire lent/rapide se produit dans l’œdème pulmonaire et les lésions du tronc cérébral

Respiration de Kussmaul : respiration rapide en soupirs causée par une acidose métabolique

Schéma respiratoire irrégulier : indicatif d’un arrêt cardiorespiratoire imminent

Sridor audible : un sifflement inspiratoire suggérant une obstruction importante des principales voies respiratoires

Mouvements abdominaux excessifs à l’inspiration : se produit dans la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

Mouvements abdominaux paradoxaux : retrait de l’abdomen à l’inspiration, indique une faiblesse diaphragmatique

Certaines anomalies générales/de la paroi thoracique visibles

Cachexie : se produit en cas de cancer, de BPCO grave et d’infection chronique

Obésité : risque accru d’asthme, d’apnée obstructive du sommeil, d’obésité et d’hypoventilation

Poumon écrasé : hémithorax visiblement plus petit et aplatissement de la partie supérieure antérieure du thorax

Cicatrices chirurgicales : thoracotomie, drains pleuraux, médiastinoscopie et sternotomie

Poitrine hyperexpansée – obstruction sévère des voies respiratoires : augmentation du diamètre antérieur/postérieur et côtes horizontales

Kyphoscoliose : courbure antérieure et latérale de la colonne vertébrale, affecte la mécanique de la ventilation

Masses de la paroi thoracique : les lipomes sont fréquents ; les tumeurs peuvent occasionnellement s’éroder

Inspection

Les éléments suivants peuvent être étudiés simplement en regardant un patient :

• Tachypnée (> 20/min), stridor, toux, enrouement et dyspnée
• Type de respiration : Respiration de Kussmaul, respiration de Cheyne-Stokes et respiration de Biot
• Muscles respiratoires accessoires et retrait
• Symétrie du thorax
• Forme du thorax : thorax en tonneau, cyphoscoliose, gibbosité, pectus excavatum et pectus carinatum

Image : Anomalies respiratoires : schémas respiratoires anormaux qui peuvent aider à diagnostiquer ou à découvrir la cause sous-jacente d’une respiration pathologique. Par Sav vas. Licence : CC BY-SA 3.0.

Palpation

• L’emplacement de la trachée (au milieu)
• Colonne vertébrale / côtes : douleur à la percussion, fracture, syndrome de Tietze et rachitisme
• Emphysème cutané
• Excursion symétrique
• Douleur à la compression

C’était quoi déjà… ?

Fremitus vocal : Placez vos mains latéralement sur le thorax du patient et demandez-lui de dire le chiffre « 99 » (fort et retentissant). Les vibrations palpables lors de l’infiltration du poumon (pneumonie, bronchectasie et congestion pulmonaire) sont pathologiquement intensifiées. Un fremitus affaibli peut être ressenti dans les cas où de l’air ou des liquides sont piégés dans la cavité pleurale (pneumothorax, épanchement pleural).

Percussion

1. Mauvaise technique (par ex, doigt levé de la paroi thoracique)
2. Effusion pleurale : classiquement très terne et décrit comme « terne pierreux »
3. Collapsus lobaire/total du poumon
4. Pneumonectomie ou lobectomie antérieure
5. Consolidation extensive due à une pneumonie
6. Epaississement pleural/mésothéliome
7. Obésité (relative, faussement terne)
8. Hémidiaphragme soulevé (dû à une perte de volume pulmonaire ou à une paralysie phrénique)
9. Normalement au-dessus du foie et du cœur

Qualité du son de percussion :

Auscultation

• Sons respiratoires : trachéaux, bronchiques, bronchovésiculaires et vésiculaires (les résultats normaux sont connus par de nombreux rapports cliniques : bruits respiratoires vésiculaires)
• Sons respiratoires affaiblis/manquants : emphysème, état asthmatique, pneumothorax, épanchement, fibrose pleurale et tumeur
• Sons respiratoires bronchiques : consolidation (en cas de pneumonie, d’hémorragies et d’œdèmes)
• Frottement pleural (pleurite)
• Sons respiratoires adventices:
  • Souffles et ronflements continus
  • Discontinus : Les râles à fines bulles sont généralement de fréquence élevée et se produisent en raison d’une ouverture des petites voies respiratoires, indiquant une fibrose pulmonaire ou un œdème pulmonaire débutant. Les râles de bulles grossières sont généralement de faible fréquence et se produisent en raison d’un liquide piégé dans les petites voies respiratoires, indiquant une bronchite ou un œdème pulmonaire.
• Bronchophonie : examen de l’acheminement des tonalités supérieures. Demandez au patient de dire le nombre « 66 » d’une voix aiguë (légèrement sifflante). Le nombre peut être mieux entendu via les zones infiltrées (pneumonie) en raison d’une meilleure transmission. En cas de pneumothorax ou d’épanchement pleural, rien ou presque ne peut être entendu.

Sons respiratoires inspiratoires/expiratoires

• Calculez le rapport entre l’inspiration et l’expiration lors de la respiration.
• Normalement, l’inspiration est légèrement plus longue que l’expiration.

Sons respiratoires : sons ajoutés et leurs causes communes

Examen systémique

Le poumon n’est pas le seul organe pouvant donner des indications sur les maladies pulmonaires.

Mains : Les signes typiques d’une hypoxie chronique sont les doigts et les ongles hippocratiques. Faites attention au remplissage veineux et à la fréquence cardiaque !

Image : Exemple de clubbing secondaire à une hypertension pulmonaire chez un patient atteint du syndrome d’Eisenmenger. Par Ann McGrath. Licence : Domaine public.

Tête : La couleur révèle beaucoup de choses : Y a-t-il une anémie, une jaunisse ou une cyanose des lèvres ? Comment apparaissent les veines de la base de la langue et de la muqueuse buccale ?

Les extrémités : La sarcoïdose ou l’ostéoarthropathie hypertrophique sont des exemples de maladies qui peuvent présenter des symptômes de manifestation pulmonaire fréquente dans d’autres parties du corps. Y a-t-il des signes de thrombose sur la jambe inférieure ? Une embolie pulmonaire pourrait être présente. L’œdème serait un signe d’insuffisance ventriculaire droite avec une accumulation de sang et d’autres problèmes au niveau des poumons.

Peau:

• Erythème multiforme : Mycoplasma pneumoniae
• Erythème noueux : tuberculose, sarcoïdose et histoplasmose
• Purpura : vascularite
• Lupus pernio : sarcoïdose
• Lupus vulgaris : tuberculose

Pour la poche de votre blouse de médecin : Tout ce qui est important en un coup d’œil

Obstruction fixe des voies respiratoires : BPCO

Observation

• Augmentation de la fréquence respiratoire
• Utilisation des muscles accessoires : sternocléidomastoïdiens, trapèzes, etc.
• Mouvement abdominal excessif à l’inspiration
• Respiration à lèvres pincées

Auscultation dans l’ensemble des deux poumons

• Sons respiratoires calmes
• Phase expiratoire prolongée
• +/-. Sifflement expiratoire

Poumons hyperexpansés (hyperexpansion)

• Angle horizontal aux côtes
• « Poitrine en tonneau » : diamètre antéro-postérieur accru
• Poumon trachéal
• Dilatation bilatérale réduite du thorax
• Trachée centrale

Note de percussion : résonnant sur le foie et le cœur, et en dessous de T10

Maladie grave : cyanose centrale, signes de cor pulmonaire

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