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Pathophysiologie et présentation clinique

La vulvite est définie comme une inflammation des grandes lèvres, des petites lèvres, du clitoris et de l’introït ; la vaginite est une inflammation de la muqueuse vaginale. La vulvovaginite pédiatrique, qui touche les tissus vulvaires et vaginaux, est un diagnostic très courant posé par le prestataire de soins primaires, qui oriente souvent la patiente vers un spécialiste lorsque le traitement initial est infructueux. Il est donc important de comprendre la physiopathologie, de connaître les différentes étiologies en rapport avec la présentation clinique et d’établir une approche méthodologique pour l’évaluation de la vulvovaginite.

En raison de facteurs anatomiques et comportementaux, la jeune fille prépubère présente un risque accru de vulvovaginite. Premièrement, avec l’absence de poils pubiens et de coussinets adipeux labiaux, le vestibule vaginal et la vulve sont moins protégés des irritants externes, notamment lorsqu’elles sont accroupies ou assises. Deuxièmement, la peau de la vulve et de la muqueuse vaginale est plus fine, plus sensible et donc plus facilement irritée par les traumatismes ainsi que par les expositions chimiques, environnementales et allergiques. Troisièmement, la cavité vaginale a un pH neutre (6,5-7,5)18, elle est chaude et humide, et son épithélium non œstrogénéisé est dépourvu de lactobacilles et de glycogène. Tous ces facteurs facilitent la croissance bactérienne. Enfin, les enfants prépubères ont tendance à avoir une mauvaise hygiène en termes de nettoyage périnéal et de lavage des mains ; cela peut conduire à une auto-inoculation avec des bactéries fécales ou, moins fréquemment, avec des organismes associés à une infection des voies urinaires ou respiratoires19, 20, 21

La vulvovaginite pédiatrique se manifeste généralement par des démangeaisons vaginales associées à une excoriation, des pertes vaginales qui peuvent être malodorantes, une gêne vulvaire, vaginale ou périanale généralisée, ou encore des douleurs ou une dysurie.22, 23 Les parents peuvent également signaler des taches, une odeur ou une couleur sur les sous-vêtements de l’enfant. L’anamnèse est très importante pour déterminer l’étiologie et orienter le traitement. Il faut interroger les parents sur l’apparition, le moment et la durée des symptômes, les thérapies à domicile et les médicaments utilisés précédemment (y compris les thérapies orales et topiques sur ordonnance ou en vente libre), ainsi que les tests de laboratoire ou les procédures d’évaluation antérieurs. La possibilité d’un abus sexuel doit être évaluée, de même qu’un examen détaillé des antécédents développementaux, comportementaux et psychosociaux. Les antécédents médicaux ou chirurgicaux de l’enfant doivent être évalués pour détecter d’autres infections cutanées, dermatoses ou allergies. Les antécédents familiaux de maladies chroniques, d’allergies et de sensibilités de contact doivent également être évalués. Il faut dresser une liste des expositions possibles à des irritants aigus ou chroniques, comme les bains moussants, les agents et techniques de nettoyage (par exemple, l’utilisation de gants de toilette), les lotions, les poudres, les assouplisseurs de tissus et les produits capillaires qui ont pu s’écouler dans l’eau du bain.24

L’enfant doit subir un examen physique complet documentant le stade pubertaire ainsi que les signes de maladie chronique ou d’autres anomalies cutanées. Avec le patient en position jambe de grenouille ou genou-poitrine, le périnée et la vulve peuvent être examinés pour détecter la présence d’érythème, d’écoulement, d’odeur et d’œdème. Un otoscope ou un colposcope peut aider l’examinateur en fournissant une lumière focalisée et un grossissement. Les pertes vaginales, lorsqu’elles sont présentes, peuvent varier de sécrétions copieuses à des sécrétions peu séchées.

Il est souvent utile d’examiner les pertes vaginales, mais l’obtention de l’échantillon chez un enfant peut être difficile. Le sérum physiologique instillé dans le vagin peut être  » récupéré  » car il s’accumule dans la partie inférieure du vagin et le vestibule. Plus couramment, les pertes peuvent également être recueillies directement à l’aide d’un écouvillon bactériostatique fin, sec ou humidifié au sérum physiologique, en veillant à ne pas toucher le tissu hyménal sensible.25, 26 Demander à l’enfant d’effectuer une manœuvre de Valsalva (par exemple, tousser) peut faciliter cette procédure. Les anesthésiques topiques doivent être utilisés avec précaution en raison de la brûlure initiale ; cela peut perturber l’enfant et l’empêcher de poursuivre l’examen. La crème EMLA constitue une exception à cette règle. Elle est généralement utilisée sans gêne mais doit être appliquée 30 à 60 minutes avant l’évaluation, le prélèvement de l’échantillon ou même la biopsie chez les enfants plus âgés et coopératifs. Une fois l’échantillon prélevé, il doit être examiné avec une inspection par montage humide salin, de l’hydroxyde de potassium (KOH), une coloration de Gram, un pH vaginal et des cultures.

Sur la base de l’histoire, de l’examen physique et de l’évaluation de laboratoire, les causes de la vulvovaginite pédiatrique sont le plus facilement classées en groupes non infectieux (ou non spécifiques) et infectieux (ou spécifiques), ces derniers étant sous-classés en infections non sexuelles et en infections sexuellement transmissibles19, 20 (tableau 3).

Tableau 3. Vulvovaginite prépubertaire

Non infectieuse

Irritants chimiques (ex, bains moussants, parfums, savons et produits capillaires dans l’eau du bain)
Contact allergique
Mauvaise hygiène
Mauvaise aération périnéale
Corps étranger
Anomalies anatomiques urologiques

Infectieux

Non sexuellement transmis

Bactéries : streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Shigella sonnei, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
Viral : adénovirus, varicelle zoster, échovirus, virus de l’immunodéficience humaine non sexuellement acquis
Fongique : Candida albicans
Helminthes : Enterobius vermicularis

Transmis sexuellement

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, herpèsvirus (1 et 2), virus du papillome humain, virus de l’immunodéficience humaine, molluscum contagiosum, Treponema pallidum

Vulvovaginite non infectieuse

L’une des causes les plus fréquentes de vulvovaginite non infectieuse, généralement appelée vulvovaginite non spécifique, est une mauvaise hygiène périnéale. À l’examen, les patientes présentent généralement une inflammation vulvaire légère et non spécifique et peuvent avoir des selles ou des morceaux de papier toilette sur le tissu périnéal ainsi que des sous-vêtements souillés. Le traitement consiste principalement en une éducation à l’hygiène et des soins de soutien. Le clinicien doit recommander à l’enfant d’avoir suffisamment d’occasions d’uriner, d’utiliser une technique d’essuyage de l’avant vers l’arrière avec du papier hygiénique doux, blanc et non parfumé, et de se laver les mains régulièrement, surtout après être allé aux toilettes. Les sous-vêtements doivent être 100 % coton, amples, et nettoyés ou rincés soigneusement avec un détergent doux hypoallergénique non parfumé sans adoucissant. Les nettoyants hypoallergéniques doux sans parfum et sans colorant utilisés pour laver la zone périnéale laissent la peau plus hydratée que le savon ordinaire. Les produits nettoyants ne doivent jamais être appliqués avec un gant de toilette, qui peut exacerber les zones d’irritation ou transférer des organismes infectieux dans cette zone. Après le bain, la zone périnéale doit être séchée à l’air ou tapotée avec une serviette, en évitant de frotter.

Chez la plupart des patientes, la vulvovaginite aiguë non spécifique, quelle qu’en soit la cause, peut être traitée de façon symptomatique par des bains de siège fréquents contenant du bicarbonate de soude ou de la farine d’avoine colloïdale ou par des compresses humides de solution de Burrow. Pour les cas extrêmement graves où d’autres étiologies ont été exclues, une crème d’hydrocortisone à 1 % peut être utilisée une ou deux fois par jour pendant un maximum de deux semaines pour les démangeaisons, ou une cure d’œstrogènes en crème d’une à deux semaines peut être utilisée pour faciliter la guérison des excoriations.

Une autre cause fréquente de vulvovaginite est l’exposition excessive ou prolongée à l’humidité combinée à une mauvaise aération des tissus périnéaux. Les facteurs prédisposant à cette forme de vulvovaginite sont l’obésité, le port de sous-vêtements serrés ou synthétiques, et l’exposition à de longues périodes de sous-vêtements humides (par exemple, énurésie, maillot de bain). L’examen physique peut montrer une inflammation non spécifique ou une excoriation grave, qui peut être associée à des infections bactériennes secondaires, le plus souvent dues à Staphylococcus aureus. Il faut revoir les bains de siège et les techniques appropriées de nettoyage et de séchage du périnée. Les patientes doivent porter des sous-vêtements amples en coton et pourraient trouver plus confortable de dormir sans sous-vêtements.

La vulvovaginite allergique ou la dermatite de contact peuvent se présenter avec un prurit comme symptôme le plus important. Les agents offensifs aigus ou chroniques sont généralement les crèmes topiques, les lotions, les savons parfumés, le papier toilette et le sumac vénéneux. En cas d’exposition chronique, la vulve peut présenter des fissures ou des crevasses et, à terme, un aspect lichénifié. On peut trouver des éosinophiles dans le fluide vaginal dans les cas résultant de réactions allergiques.27 Les irritants chimiques provenant des bains moussants, des détergents à lessive, des savons et des assouplisseurs produisent un tableau clinique similaire. Le traitement consiste en l’élimination de l’agent incriminé, l’éducation à l’hygiène, des bains de siège et un bref traitement (jusqu’à 2 semaines maximum) de crème d’hydrocortisone à 1%.20

Les corps étrangers vaginaux peuvent également se présenter sous la forme d’une vulvovaginite non spécifique chez l’enfant prépubère. Les symptômes possibles comprennent des écoulements profus, persistants et malodorants qui peuvent être teintés de sang (tableau 4).

Tableau 4. Écoulement génital sanglant

Vulvovaginite infectieuse : streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, Haemophilus influenzae, Shigella sonnei, Shigella flexneri
Corps étranger
Agression sexuelle
Traumatisme
Prolapsus urétral
Exposition aux hormones exogènes
Lichen scléreux
Tumeur

Parce que la surinfection est fréquente, les antibiotiques peuvent apporter un soulagement temporaire, suivi de la réapparition des symptômes. Ainsi, des symptômes récurrents nécessitant des essais répétés de médicaments, accompagnés des antécédents ci-dessus, peuvent justifier une vaginoscopie pour exclure un corps étranger. Bien que les corps étrangers faits d’une matière ferme puissent être palpables au toucher rectal, l’enfant peut ne pas permettre la réalisation de cette procédure. De plus, comme les corps étrangers peuvent être multiples ou fragmentés, une irrigation est généralement nécessaire pour détacher et éliminer tous les débris. Les objets peuvent également s’incruster et être enveloppés de tissu de granulation, ce qui peut provoquer une érosion ou une perforation de la vessie ou des tissus intestinaux. Ainsi, pour évaluer complètement la présence d’un corps étranger vaginal chez un enfant, un examen sous anesthésie peut être nécessaire. Il est important, comme toujours avec le diagnostic de vulvovaginite, mais surtout avec les corps étrangers, de garder un indice élevé de suspicion d’abus sexuel. Le retrait de l’agent incriminé, le plus souvent du papier hygiénique, est curatif. Pour des raisons de développement ou de comportement, certains patients peuvent trouver que l’utilisation d’articles plus volumineux (par exemple, des lingettes jetables) pour se nettoyer est utile pour prévenir les récidives.

Les troubles anatomiques tels que l’uretère ectopique, le prolapsus urétral et les fistules sont des causes rares qui peuvent se présenter comme une vulvovaginite. Au lieu de s’ouvrir dans le trigone de la vessie, un uretère ectopique s’ouvre ailleurs, généralement le long de l’urètre. Il peut également s’ouvrir dans le vagin ou dans la zone du vestibule vaginal, où l’on observe une ouverture méatique supplémentaire autour du méat urétral. Elle est fortement associée à d’autres anomalies congénitales telles que la dilatation et les systèmes dupliqués. Les patients présentent généralement des antécédents d’incontinence et un périnée constamment humide. L’uretère controlatéral étant normal, ces enfants peuvent accumuler de l’urine dans la vessie et ont donc des habitudes mictionnelles normales. Bien que le diagnostic puisse être posé avant la naissance, ces patients peuvent ne pas être diagnostiqués avant l’âge adulte car ils peuvent facilement être diagnostiqués à tort comme souffrant d’énurésie primaire ou d’incontinence d’effort. Une cysto-uréthrogrammation mictionnelle confirme le diagnostic, une échographie peut identifier toute anomalie structurelle müllérienne associée, et une scintigraphie rénale permet de détecter le fonctionnement. Une correction chirurgicale est nécessaire pour cette condition.20, 28

Les patients atteints de fistules vésicovaginales ont aussi généralement des antécédents de périnée constamment humide et présentent une vulvovaginite non spécifique et une excoriation à l’examen physique en raison de la présence continue d’urine. La présence de pertes vaginales féculentes suggère une fistule rectovaginale. Les patientes souffrant d’un prolapsus urétral présentent généralement des taches de sang sur leurs sous-vêtements. Les autres symptômes comprennent des saignements vaginaux francs accompagnés de douleurs vulvaires ou de dysurie. Ce problème est souvent précipité par des activités qui augmentent la pression intra-abdominale (par exemple, la toux, les efforts pour aller à la selle, les pleurs). L’examen révèle généralement une masse circulaire, rouge et éversée au niveau du méat urétral externe (Fig. 10). Il est plus fréquent chez les enfants afro-américains de moins de 10 ans.19, 20, 28 Les facteurs hypothétiques qui exposent les jeunes enfants à un risque accru comprennent la combinaison de la faiblesse des attaches des différentes couches du muscle urétral et des épisodes de pression intra-abdominale accrue.29 Le traitement médical du prolapsus urétral comprend des bains de siège ou une crème d’œstrogène deux ou trois fois par jour pendant 2 à 4 semaines. Une excision chirurgicale est envisagée lorsqu’il ne se résout pas ou continue à récidiver.

Vulvovaginite infectieuse, non sexuellement transmissible

L’écoulement vaginal est un résultat plus important associé aux causes infectieuses de vulvovaginite qu’aux causes non infectieuses. Il est préférable de poser le diagnostic d’infection sur la base d’une culture plutôt que de traiter empiriquement afin de pouvoir prescrire les antibiotiques appropriés et poser un diagnostic définitif. De plus, la récupération de certains organismes peut inciter à une évaluation des abus sexuels qui n’aurait peut-être pas été effectuée autrement. Il existe peu de données sur la flore vaginale normale de l’enfant prépubère. Les organismes mis en culture à partir de sujets  » témoins  » asymptomatiques prépubères comprenaient des espèces de Bacteroides, des lactobacilles, Staphylococcus epidermidis et d’autres organismes entériques30 , 31 Bien que cela n’ait pas été bien étudié, un traitement antibiotique peut être justifié lorsque ces organismes sont trouvés dans les cultures de patients présentant des symptômes qui ne disparaissent pas avec des soins de soutien.

Les mauvaises habitudes d’hygiène du jeune enfant favorisent généralement l’auto-inoculation de pathogènes respiratoires, gastro-intestinaux ou urinaires, tandis que les tissus vaginaux prépubères non protégés et non œstrogénisés favorisent leur croissance. Les agents pathogènes respiratoires bactériens, tels que les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (SGA), Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae, peuvent provoquer des pertes vaginales purulentes et une vulvovaginite associée, avec ou sans autres symptômes.32 Le SGA, en particulier, peut avoir un aspect dramatique, avec un érythème, un œdème et des pertes vulvovaginales sévères ; il peut être associé ou non à une scarlatine concomitante et à une culture de gorge positive. Elle est également associée à une desquamation qui peut survenir quelques semaines plus tard. Des cultures bactériennes du périnée peuvent confirmer le diagnostic.25, 32, 33 La vulvovaginite à streptocoque du groupe A peut être traitée avec de l’amoxicilline à raison de 40 mg/kg répartis trois fois par jour pendant 10 jours. Le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) est un agent pathogène communautaire de plus en plus courant et le choix des antibiotiques doit être influencé par la possibilité de cet organisme infectieux. Des antécédents familiaux d’infection par le SARM peuvent être utiles pour envisager un traitement empirique. Le SARM est généralement sensible à la clindamycine. Les résultats des cultures et les sensibilités bactériennes doivent orienter le choix de l’antibiotique.

Les agents pathogènes viraux se présentent généralement sous la forme de lésions ulcératives dans la région vaginale (Fig. 11). Les agents pathogènes viraux en cause comprennent l’adénovirus, le varicelle, l’échovirus, le virus d’Epstein-Barr et les herpèsvirus 1 et 2. Une culture virale est nécessaire pour un diagnostic définitif. Une évaluation par anticorps fluorescents directs d’un écouvillon de la lésion peut donner une indication immédiate de la présence ou non du HSV en attendant les résultats de la culture. Un traitement présomptif à l’acyclovir doit être envisagé en attendant les cultures. Les agents pathogènes gastro-intestinaux tels que Shigella peuvent produire des pertes vaginales aiguës ou chroniques, sanglantes, purulentes et malodorantes, accompagnées d’un érythème vulvo-vaginal. Elles sont parfois associées à une diarrhée chez la patiente ou les membres de sa famille. La culture des écoulements vaginaux permet de poser un diagnostic, et il convient d’obtenir des sensibilités afin d’administrer les antibiotiques systémiques appropriés.34, 35

Bien que l’infestation intestinale par Enterobius vermicularis (oxyures) provoque généralement des démangeaisons périanales, des vulvovaginites ont également été signalées. En raison de leur proximité, les oxyures peuvent se glisser dans le vagin (ou être transférés par grattage), apportant des œufs et des organismes entériques attachés. L’examen physique peut révéler des pertes vaginales, une inflammation non spécifique et une excoriation due au grattage. Le diagnostic est confirmé par l’observation d’ovules et/ou d’adultes d’oxyures à l’aide d’un montage humide salin ou d’un test au ruban adhésif, qui se fait de préférence lorsque la patiente est endormie pendant la nuit, au moment où les vers sortent pour se nourrir. Les patients sont traités avec du mébendazole ; un traitement empirique de toute la famille est administré pour éviter une réinfection.

La vulvovaginite candidale, bien que très fréquente après la puberté, est extrêmement rare chez les enfants prépubères en bonne santé et est souvent surdiagnostiquée et surtraitée.23 Les facteurs prédisposants incluent une utilisation récente d’antibiotiques, une mauvaise aération périnéale, des affections cutanées inflammatoires telles que la dermatite séborrhéique et des maladies chroniques telles que le diabète sucré et les syndromes d’immunodéficience. Le prurit et la dysurie sont les plaintes les plus fréquentes, ainsi que la présence d’un érythème vulvaire diffus, de pertes vaginales épaisses et cheesy, d’excoriations dues au grattage et la présence de plaques blanches sur la muqueuse vaginale. Les « lésions satellites » et la proéminence érythémateuse dans les plis sont caractéristiques des éruptions candidosiques, surtout chez les personnes qui portent des couches. Le pH vaginal d’une patiente atteinte d’une infection à candida est faible et les levures bourgeonnantes et les pseudo-hyphes peuvent être observés à l’aide d’un montage humide salin et d’une préparation KOH. Le traitement consiste en des agents antifongiques topiques ou oraux tels que le fluconazole ; la zone doit être maintenue aussi sèche que possible. Les infections candidales persistantes, en particulier chez l’enfant prépubère, doivent inciter à rechercher la présence d’un diabète ou du VIH ou d’autres syndromes d’immunodéficience.19, 20

Vulvovaginite infectieuse, sexuellement transmissible

Les organismes associés à la transmission sexuelle qui sont trouvés chez les filles prépubères nécessitent une évaluation pour l’abus sexuel. Les praticiens doivent toujours avoir un indice de suspicion élevé et intégrer des questions sur les abus sexuels dans l’anamnèse de routine. Ils doivent également connaître les lois locales sur le signalement obligatoire et procéder à un examen physique complet ainsi qu’à une anamnèse psychosociale approfondie. En cas de découverte d’un abus sexuel, il convient d’orienter le patient vers un spécialiste de l’enfance maltraitée de la communauté afin de garantir une prise en charge adéquate et complète, notamment parce que la collecte des preuves peut différer des directives du cabinet. Les blessures et les infections aiguës nécessitent une attention immédiate et une orientation possible vers un service d’urgence. Des cultures doivent toujours être obtenues pour la gonorrhée et la chlamydia avant le traitement. Les choix et les doses d’antibiotiques varient en fonction de l’âge, du poids et de la grossesse et sont décrits dans le « Livre rouge de l’Académie américaine de pédiatrie ».36

L’absence d’épithélium œstrogénéisé dans ce groupe d’âge peut empêcher les organismes sexuellement transmissibles de remonter vers le pelvis. Ainsi, les symptômes comprennent généralement les symptômes du « tractus inférieur », à savoir le prurit, la dysurie, les pertes vaginales et les odeurs. Les observations physiques consistent en une vulvovaginite, des lésions externes et des pertes vaginales. L’infection génitale par Neisseria gonorrhoeae est essentiellement pathognomonique de l’abus sexuel. Elle est généralement associée à un écoulement purulent jaune épais ainsi qu’à un érythème, un œdème et une excoriation vulvaires et à une lymphadénopathie inguinale. Le diagnostic est confirmé par une culture cervicale ou vaginale ou par un test d’amplification de l’acide nucléique (TAAN) sur un échantillon cervical, vaginal ou urinaire. Le patient est traité par ceftriaxone, céfixime ou azithromycine pour les patients allergiques à la pénicilline. Chlamydia trachomatis peut également infecter les cellules squameuses vaginales atrophiées d’un enfant prépubère, provoquant une vulvovaginite similaire avec prurit et pertes vaginales. La présence de C. trachomatis est également un indice d’abus sexuel. Elle peut également être acquise par voie périnatale ; on a montré que les nourrissons nés de mères atteintes de chlamydia étaient porteurs asymptomatiques jusqu’à 18 mois.37 Comme pour la gonorrhée, la culture cervicale ou vaginale ou le TAAN d’un échantillon cervical, vaginal ou urinaire confirmera le diagnostic. La patiente doit être traitée avec de l’azithromycine ou de la doxycycline.

Trichomonas vaginalis est diagnostiqué soit par culture, soit plus facilement en observant les organismes avec un montage humide salin. Il y a la présence d’une odeur de poisson (« whiff » positif) lorsqu’on ajoute de l’hydroxyde de potassium à l’échantillon de pertes vaginales. Elle est traitée par le métronidazole. L’abus sexuel doit être suspecté.

La vaginose bactérienne peut être associée à l’abus sexuel mais a été rapportée chez des sujets « témoins ».38 Elle est diagnostiquée par la présence d’un « whiff » positif, lorsque du KOH est ajouté à un échantillon, un pH vaginal supérieur à la normale, et la présence de « clue cells », qui sont des cellules épithéliales vaginales recouvertes de bactéries observées avec un montage humide salin. Le traitement consiste à administrer du métronidazole.

Le virus de l’herpès simplex (HSV) produit des lésions vésiculaires avec une vulvovaginite ulcérative résultante et inclut généralement une lymphadénopathie inguinale et des symptômes systémiques. Les deux sérotypes peuvent produire des lésions génitales et tous deux doivent alerter le clinicien sur la possibilité d’un abus sur enfant. Le HSV peut être traité par l’acyclovir.

Le virus du papillome humain (VPH) provoque des condylomes acuminés, ou des lésions indolores, molles, humides, granuleuses et friables qui prédominent dans le vestibule vaginal et la zone périanale. Les lésions peuvent s’infecter secondairement et produire du prurit, des douleurs et des écoulements. Le traitement consiste en une cryothérapie, des applications en série de TCA, de podophylline ou de crème d’imiquimod. Les enfants plus âgés (11 ans et plus) peuvent se voir proposer une vaccination contre les types de VPH à haut risque associés à la dysplasie cervicale ainsi que ceux associés aux verrues génitales.

Les molluscum contagiosum sont des lésions cireuses, ombiliquées au centre, de 2 à 5 mm de diamètre. Le traitement peut inclure une crème à l’imiquimod ou un curetage.

La vulvovaginite de la syphilis est généralement due à la manifestation d’une syphilis secondaire, qui comprend une éruption sur le périnée et la face interne des cuisses et le développement de condylomes lata sur la vulve et l’anus. Les analyses sérologiques et du liquide céphalorachidien confirment le diagnostic et établissent le traitement.20, 39