Alai

En imagerie de l’épanchement péricardique (voir les images ci-dessous), l’échocardiographie et les modalités tomographiques (IRM, CT, EBT) sont assez sensibles et peuvent identifier la présence de liquide péricardique même à la quantité normale de 15-35 mL. Le liquide péricardique est considéré comme normal en l’absence de maladie péricardique s’il apparaît comme un espace homogène ou sans écho entre le péricarde viscéral et le péricarde pariétal, visible uniquement pendant la systole lorsque le cœur se contracte vers l’intérieur, avec une séparation de moins de 1 mm des couches péricardiques pendant la diastole. La graisse entre les couches viscérales et pariétales peut produire un écho faussement positif mais est distincte par IRM et CT.

L’épanchement péricardique peut survenir à la suite d’un certain nombre de conditions différentes, principalement liées à l’inflammation et à la chirurgie cardiaque.

L’échocardiographie reste la modalité d’imagerie de choix en raison de sa disponibilité et parce qu’elle peut être utilisée au chevet du patient. Les vues standard ainsi que l’analyse bidimensionnelle, en mode M et Doppler sont importantes dans l’analyse de routine de l’épanchement péricardique.

Epanchement, péricardique. Epanchement péricardique tel que vu par échocardiographie bidimensionnelle (2D).

Epanchement, péricardique. Epanchement péricardique tel que vu à l’échocardiographie en mode M.

Effusion péricardique. ECG montrant des complexes QRS de faible tension, une tachycardie, une élévation du PR et des changements ST chez un patient présentant un épanchement péricardique.

Effusion péricardique localisée. La tomographie thoracique avec contraste démontre un épanchement péricardique. L’épanchement est localisé sur le côté droit. Un avantage de la tomodensitométrie par rapport à l’échocardiographie est la démonstration de la localisation.(Avec l’aimable autorisation d’Eugene Lin, MD Seattle, WA)

Les épanchements symptomatiques sont généralement détectés pour la première fois par une radiographie effectuée pour d’autres raisons. Un minimum d’environ 250 ml de collecte de fluide est nécessaire pour la détection par la radiographie qui augmente la silhouette cardiaque. L’augmentation du liquide péricardique peut être de l’hydropéricarde (transsudat), un véritable épanchement péricardique (exsudats), du pyopéricarde (s’il est purulent), de l’hémopéricarde (en présence de sang) ou des mélanges de ces éléments.

Le péricarde normal est fréquemment identifié sur une radiographie thoracique plane latérale comme une opacité fine et linéaire entre la graisse médiastinale sous-xiphoïde antérieure et la graisse sous-épicardique. Sur la vue postéro-antérieure (PA), le péricarde peut être vu le long de la bordure cardiaque gauche.

L’épanchement péricardique se caractérise par l’accumulation d’un excès de liquide dans l’espace péricardique entourant le cœur. Le plus souvent, le liquide est exsudatif et résulte d’une blessure ou d’une inflammation péricardique. Les épanchements sérosanguins sont principalement observés chez les patients atteints de cancers tuberculeux, mais ils peuvent également être rencontrés dans les maladies urémiques et virales ou après une irradiation médiastinale.

L’hémopéricarde est le plus souvent observé lors d’un traumatisme, d’une rupture myocardique après un infarctus du myocarde, d’une rupture d’une artère coronaire myocardique ou épicardique, d’une manipulation de cathéter, d’une dissection aortique avec rupture dans l’espace péricardique ou d’une hémorragie spontanée en présence d’un traitement anticoagulant. Le chylopericarde est une affection rare qui résulte d’une fuite ou d’une lésion du canal thoracique.

La présence d’un épanchement péricardique indique généralement une maladie péricardique sous-jacente ; cependant, la signification clinique de l’épanchement péricardique est principalement associée à son impact hémodynamique. Ce dernier dépend de la vitesse de collecte du liquide dans l’espace péricardique, de la vitesse d’augmentation de la pression intrapéricardique et du développement de la tamponnade péricardique qui en résulte. Un épanchement qui s’accumule rapidement, comme celui associé à un hémopéricarde dû à un traumatisme, peut entraîner une tamponnade avec une collecte d’aussi peu que 100-200 ml de liquide, tandis qu’une accumulation plus graduelle de liquide peut permettre un étirement compensatoire du péricarde et ne pas présenter de tamponnade, malgré une collecte de liquide même supérieure à 1500 ml.

La péricardiocentèse est nécessaire chez les patients présentant un compromis hémodynamique, une tamponnade, un hémopéricarde ou un pyopéricarde. Cependant, en l’absence de ces facteurs, le drainage est rarement indiqué. Les épanchements volumineux peuvent parfois être drainés pour soulager les symptômes dus à la compression des poumons et des autres structures environnantes. Le drainage péricardique peut occasionnellement être nécessaire pour poser un diagnostic basé sur l’examen du liquide péricardique ou des échantillons de biopsie péricardique.

Echocardiographie

L’échocardiographie est la technique d’imagerie la plus utilisée pour la détection d’un épanchement et/ou d’un épaississement péricardique. Un avantage majeur de l’échocardiographie est sa portabilité au chevet du patient pour examiner les patients gravement malades. La technique est non invasive et est assez sensible dans l’imagerie des structures remplies de liquide.

L’analyse échocardiographique utilisant une évaluation bidimensionnelle, en mode M et Doppler peut évaluer les éléments suivants :

• Quantité et qualité du liquide péricardique

• Collapsus des chambres cardiaques

• Variation respiratoire des ventriculaires

• Collapsibilité de la veine cave inférieure

• Types d’écoulement dans les valves atrio-ventriculaires

Lorsque le volume du liquide péricardique est faible, il peut apparaître sous la forme d’un espace antérieur hypoéchogène ou sans écho derrière le ventricule gauche (VG), qui pourrait également représenter un coussinet adipeux ou un espace postérieur ou circonférentiel hypoéchogène ou sans écho (ce dernier est très probablement un épanchement).

Lorsque l’épanchement péricardique est important, la zone hypoéchogène péricardique peut s’étendre pour encercler l’apex du ventricule droit (VD). Rarement, l’échocardiographie peut être incapable d’identifier le liquide péricardique, notamment en présence d’une constriction, d’une tumeur ou d’une hémorragie.

L’échocardiographie est également utile pour évaluer l’impact hémodynamique de l’épanchement : l’inversion auriculaire droite, l’inversion du ventricule droit, le mouvement septal et la variation respiratoire du flux transvalvulaire Doppler (>50% à droite, >25% à gauche) indiquent une compromission.

Si les résultats échocardiographiques ne sont pas concluants, la tomodensitométrie ou l’IRM peuvent être utiles pour détecter un épaississement péricardique, un épanchement diffus ou localisé, une calcification, une maladie médiastinale et pulmonaire adjacente et un néoplasme.

Électrocardiographie

L’électrocardiographie (ECG) a une valeur diagnostique faible ou nulle. Parfois, les épanchements péricardiques de grande taille peuvent présenter une alternance électrique du voltage QRRS ou « pulsus alternans » reflétant une oscillation libre du cœur dans le liquide péricardique avec un déplacement de l’axe électrique. La réduction du voltage ECG n’est pas spécifique. Néanmoins, les épanchements massifs, comme ceux que l’on observe dans les cas de myxoedème sévère, produisent un véritable voltage « bas » qui peut être parallèle à celui observé en cas d’anomalie myocardique ou hémodynamique sévère. L’ECG peut montrer des dépressions PR diffuses (souvent considérées comme des élévations ST-T), indiquant une inflammation péricardique ou myocardique, des inversions d’ondes T diffuses et une tension basse et suggérant un épanchement ; ces derniers résultats ne sont pas fiables.

IRM et CT

L’étendue du péricarde normal et anormal est mieux appréciée avec le CT et l’IRM chez la plupart des patients en raison de la meilleure résolution. Avec la TDM et l’IRM, les parties antérieure, latérale et postérieure du péricarde sont clairement séparées de la graisse médiastinale. De plus, des zones discontinues d’épaississement péricardique et des épanchements localisés peuvent également être identifiés. Bien que les évidements péricardiques soient clairement définis par l’IRM et le scanner, ils peuvent à l’occasion imiter une dissection aortique ou une lymphadénopathie médiastinale.

Les bandes IRM peuvent identifier l’adhésion du péricarde au myocarde sous-jacent, et les vues dynamiques du remplissage du VG peuvent identifier une constriction ou une maladie restrictive. Les cartes de déformation IRM peuvent aider à confirmer la maladie restrictive. La sensibilité chimique de l’IRM, par excitation spatiospectrale et/ou par croisement d’inversion, peut distinguer la graisse d’autres matériaux dans l’espace péricardique.

A mesure que le liquide péricardique s’accumule, la silhouette cardiaque commence à s’élargir et apparaît sous forme de flasque, triangulaire ou globulaire. Les indentations et proéminences habituelles normalement observées le long des frontières cardiaques gauche et droite commencent à diminuer, de sorte que la forme de la silhouette cardiaque devient globulaire et sans caractéristiques.

.