Alai

La technique biphasique de l’étude barytée à double contraste combine des vues à double contraste de l’estomac obtenues à l’aide de granules effervescents et d’une suspension barytée de haute densité avec des vues ultérieures en compression à simple contraste en position couchée ou érigée obtenues à l’aide d’une suspension barytée de faible densité. Du glucagon 0,1 mg est administré par voie intraveineuse comme agent hypotonique. Les ulcères de la paroi postérieure ou de la petite courbure sont bien représentés sur les clichés en double contraste en position couchée ou oblique. Cependant, des vues en compression couchée sont nécessaires pour visualiser les ulcères de la paroi antérieure car ils ne remplissent pas sur les projections en supination ou en oblique.

Les vues à simple contraste ont une sensibilité d’environ 75 %, et la technique combinée à double contraste a une sensibilité de 95 %.

Caractéristiques radiologiques des ulcères gastriques

Les ulcères gastriques sont généralement vus comme des collections rondes ou ovoïdes de baryum (voir les images ci-dessous), mais ils peuvent aussi être linéaires ou en forme de bâtonnet ou d’étoile. Les ulcères linéaires sont souvent observés dans les phases de guérison.

Image provenant d’une série gastro-intestinale supérieure. Un ulcère de 1 cm de moindre courbure est représenté de face. Notez les plis muqueux rayonnants.

Cette image montre un petit ulcère gastrique de moindre courbure de profil.

Un ulcère de 1,5 cm est représenté de face dans la moindre courbe de l’estomac.

Les ulcères de moins de 5 mm peuvent ne pas être détectés sur les études barytées. La disponibilité d’un traitement médical efficace, commencé avant l’étude barytée, a été associée à une prévalence d’ulcères de moins de 10 mm. Le diamètre des ulcères peut varier de 3 mm à moins de 5 cm. Les ulcères géants (>3 cm) présentent un risque plus élevé de complications, telles que l’hémorragie et la perforation (voir les 2 premières images ci-dessous). Un diverticule gastrique, qui naît généralement de la paroi postérieure du fundus (voir la troisième image ci-dessous), ne doit pas être confondu avec un gros ulcère.

Image provenant d’une série gastro-intestinale supérieure. Un cratère d’ulcère de 5 cm dans la petite courbe de l’estomac est représenté de face. Les défauts de remplissage du cratère d’ulcère sont causés par un caillot de sang provenant d’une hémorragie récente.

Cette vue latérale (même patient que dans l’image précédente) montre un mauvais revêtement muqueux causé par un saignement récent.

Grand diverticule gastrique dans le fundus.

La plupart des ulcères bénins sont situés dans la petite courbe ou la paroi postérieure de l’antre ou du corps de l’estomac. Seulement environ 5 % des ulcères bénins sont situés dans la paroi antérieure ou la grande courbe. Les ulcères antraux sont observés chez les jeunes patients et les ulcères de la petite courbe supérieure sont observés chez les personnes âgées.

La détection des ulcères gastriques multiples varie en fonction de la technique d’imagerie : études à simple contraste, 2-8% ; études à double contraste, environ 20% ; et endoscopie, jusqu’à 30%. Les ulcères multiples sont plus fréquents chez les patients qui prennent de l’aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les ulcères gastriques multiples sont généralement situés dans l’antre ou le corps.

Ulcères à courbure plus faible

Le cratère lisse, rond ou ovale de l’ulcère dépasse le contour de la paroi gastrique adjacente. Les aréoles gastriques adjacentes à l’ulcère peuvent être élargies en raison de l’œdème, et la sape de la muqueuse à la base de l’ulcère entraîne l’apparition d’une fine ligne radiotransparente appelée ligne de Hampton, divisant le baryum dans le cratère de l’ulcère de celui du corps de l’estomac. Si le bord de la muqueuse devient œdémateux, on peut observer une bande radiotransparente plus large ou collet d’ulcère. Moins fréquemment, l’œdème et le gonflement autour de l’ulcère peuvent produire un monticule ulcéreux avec des bords extérieurs mal définis.

Les lignes d’Hampton, les cols ulcéreux et les monticules ulcéreux sont des caractéristiques classiques des ulcères gastriques bénins, mais ils ne sont observés que dans une minorité d’ulcères de moindre courbure. La rétraction de la paroi gastrique adjacente aux ulcères à moindre courbure peut entraîner la formation de plis lisses et symétriques qui rayonnent à partir du cratère de l’ulcère. La paroi opposée peut également être rétractée, produisant une incisure de la plus grande courbe et, finalement, un estomac en sablier.

(Voir les images ci-dessous.)

Cette image d’une série gastro-intestinale supérieure montre un petit ulcère de la petite courbe avec des plis muqueux rayonnants réguliers. L’évaluation histologique n’a révélé aucune preuve de malignité.

déformation en sablier causée par la fibrose. Ce grand ulcère de moindre courbure est en cours de guérison, la fibrose divisant le corps de l’estomac en 2 compartiments.

Une autre image obtenue chez le même patient que l’image précédente.

Ulcères à grande courbure

Les ulcères bénins à grande courbure sont généralement situés dans la moitié distale de l’estomac et sont fortement associés à l’utilisation d’aspirine et d’AINS ; les comprimés d’aspirine qui se dissolvent s’accumulent dans la partie la plus dépendante de l’estomac et provoquent une ulcération focale et des érosions gastriques (comme le montre l’image ci-dessous).

Cette image d’une série gastro-intestinale supérieure montre des érosions gastriques induites par l’aspirine dans le corps et l’antre.

L’ulcération et les érosions peuvent sembler intraluminales en raison du spasme musculaire associé et de la rétraction de la paroi gastrique adjacente et sont généralement associées à des plis irréguliers épaissis et à un œdème. Un ulcère de la grande courbure supérieure suggère une malignité. Une endoscopie et une biopsie sont nécessaires pour exclure une malignité.

Ulcères de la paroi postérieure

Les ulcères de la paroi postérieure peuvent se remplir de baryum et avoir l’aspect typique d’un cratère d’ulcère ; les ulcères peu profonds peuvent apparaître comme des ombres annulaires.

La muqueuse environnante est mieux évaluée avec des vues de face ; l’areae gastricae peut être élargie en raison de l’œdème, et un collet d’ulcère est vu comme un halo radiotransparent entourant l’ulcère. Les plis muqueux peuvent rayonner à partir du cratère de l’ulcère.

Ulcères de la paroi antérieure

Les ulcères de la paroi antérieure sont représentés comme des ombres annulaires ; le baryum recouvre le bord du cratère de l’ulcère non rempli. Ces ulcères se remplissent lorsque le patient est en position couchée.

Ulcères du canal pylorique

La plupart des ulcères du canal pylorique (vus sur les images ci-dessous) ont un diamètre inférieur à 1 cm et sont situés dans l’aspect de la moindre courbure ou la paroi antérieure du pylore.

Cette image d’une série gastro-intestinale supérieure montre un ulcère du canal pylorique.

Cette image montre un ulcère du canal pylorique en détail.

Ces ulcères peuvent être associés à un œdème et un spasme marqués du pylore et de l’antre distal et peuvent ressembler à un carcinome ulcéré. Les nouveaux ulcères doivent être différenciés des pseudo-diverticules causés par la cicatrisation des ulcères précédents ; les plis muqueux sont présents dans les pseudo-diverticules mais pas dans les ulcères. La cicatrisation des ulcères du canal pylorique peut entraîner une obstruction de la sortie gastrique en raison de la cicatrisation et du rétrécissement ou de l’angulation du canal pylorique.

Apparences évocatrices d’un ulcère bénin

Environ 95% des ulcères gastriques sont bénins. La technique du double contraste permet de différencier les ulcères gastriques bénins et malins dans la plupart des cas.

Les caractéristiques associées à un ulcère bénin comprennent la projection de l’ulcère au-delà de la lumière saine sur la vue de profil. La marge du cratère de l’ulcère est nettement définie et lisse en face. Tout défaut de remplissage qui entoure l’ulcère, suite à un œdème, est lisse et symétrique et se confond avec la muqueuse saine. Les plis muqueux rayonnent vers le bord de l’ulcère.

Les ulcères bénins qui ne présentent pas ces caractéristiques typiques sont classés comme indéterminés, et une endoscopie et une biopsie sont nécessaires, comme pour les ulcères qui semblent malins. Les rapports d’études à contraste unique réalisés avant 1975 ont montré que 6 à 16 % des ulcères gastriques d’apparence bénigne étaient en fait malins. Cette constatation explique la pratique courante de réaliser une endoscopie et une biopsie pour les ulcères gastriques d’apparence bénigne malgré la faible incidence de malignité (5 %).

Apparences évocatrices de malignité

Les caractéristiques associées à un ulcère malin incluent une localisation intraluminale pour le cratère de l’ulcère. Les exceptions sont les ulcères dans l’antre ou la grande courbure, où les ulcères bénins sont souvent tirés vers l’intérieur en raison d’un spasme musculaire dans la paroi stomacale adjacente.

Les bords du cratère d’un ulcère malin peuvent être irréguliers et nodulaires, et le cratère de l’ulcère est entouré d’une masse asymétrique qui a une frontière extérieure abrupte avec la muqueuse saine. En outre, les plis muqueux en forme de massue se terminent avant le cratère de l’ulcère. (Voir l’image ci-dessous.)

Cette image d’une série gastro-intestinale supérieure montre une ulcération gastrique avec des plis muqueux irréguliers grossiers. L’évaluation histologique a révélé un adénocarcinome.

Les ulcères du fundus sont rares, et presque tous sont malins.

Cicatrisation de l’ulcère et cicatrisation

La cicatrisation de l’ulcère est démontrée lors du suivi par une diminution de la taille de l’ulcère et, souvent, un changement de forme de ronde à linéaire. La guérison complète ou la disparition de l’ulcère est généralement observée 8 semaines après le traitement médical et confirme sa nature bénigne. Une endoscopie et une biopsie sont indiquées en cas de nodularité ou d’irrégularité résiduelle.

Les ulcères de la paroi postérieure sont souvent associés à des plis muqueux rayonnants qui convergent pour former une fosse peu profonde. Cette apparence peut être confondue avec un cratère d’ulcère ; cependant, ses marges s’inclinent plus progressivement que celles d’un cratère d’ulcère, et son apparence ne change pas sur les images de suivi.

La guérison des ulcères antraux est associée à un rétrécissement et à une déformation qui peuvent imiter une malignité. L’estomac en sablier résulte de la cicatrisation d’un ulcère de moindre courbure et d’une rétraction ou d’une déformation marquée de la paroi opposée.