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Approximativement 2,4 millions d’individus aux États-Unis ont été diagnostiqués avec une insuffisance cardiaque,1 et un nombre similaire est susceptible d’avoir une insuffisance cardiaque non diagnostiquée. La prévalence de l’insuffisance cardiaque augmente fortement avec l’âge, et elle dépasse 5 % chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Des données comparables ont été rapportées en Europe occidentale.2
Parmi les patients âgés souffrant d’insuffisance cardiaque, la proportion de ceux dont la fonction systolique ventriculaire gauche est préservée augmente (figure), de même que la proportion de femmes atteintes de la maladie. La présence de certaines affections comorbides, comme la fibrillation auriculaire et le dysfonctionnement rénal, augmente avec l’âge chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, tandis que d’autres maladies, comme le diabète et l’hypertension, se comportent de manière plus complexe. La prévalence de ces affections augmente jusqu’à environ 80 ans, mais diminue chez les patients les plus âgés atteints d’insuffisance cardiaque. La présence d’une comorbidité chez les patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque n’affecte pas seulement le pronostic, mais elle peut également compliquer la thérapie et augmenter le besoin de suivi.
Diagnostic
Il est bien connu qu’un diagnostic d’insuffisance cardiaque basé uniquement sur les symptômes et l’examen physique n’est pas fiable.2 Le diagnostic peut être encore plus difficile chez les patients âgés parce que leurs symptômes (par exemple, la fatigue, la dyspnée et l’œdème) peuvent être non spécifiques et peuvent être présents dans une grande proportion de patients âgés de soins primaires sans insuffisance cardiaque. Cependant, étant donné la prévalence élevée de l’insuffisance cardiaque chez les personnes âgées, une évaluation diagnostique supplémentaire devrait être effectuée à un seuil bas.
L’échocardiographie est la pierre angulaire du diagnostic de l’insuffisance cardiaque. L’utilisation de tests de peptides natriurétiques (peptide natriurétique cérébral ou peptide pro-natriurétique cérébral N-terminal) pour exclure une insuffisance cardiaque chez les patients symptomatiques peut être un moyen réalisable d’éviter des échocardiogrammes inutiles.3 Cependant, les niveaux de peptides augmentent avec l’âge, même chez les patients sans insuffisance cardiaque, ce qui peut compliquer l’utilisation de ces tests chez les patients âgés (c’est-à-dire qu’ils ont une faible valeur prédictive positive). Des valeurs seuils en fonction de l’âge ont été proposées et étayées par des données,4 mais d’autres études sont nécessaires pour établir l’utilisation diagnostique des peptides natriurétiques chez les personnes âgées.
Traitement
Au cours des 20 dernières années, de nombreuses options thérapeutiques efficaces pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque ont émergé. Des recherches cliniques approfondies ont documenté l’efficacité de ces interventions pharmacologiques et non pharmacologiques. Cependant, de nombreux essais n’ont inclus que peu, voire pas du tout, de patients âgés. En outre, presque tous les essais excluaient les patients souffrant d’insuffisance cardiaque non systolique, ce qui, en pratique, empêchait une grande partie des patients âgés souffrant d’insuffisance cardiaque de participer. En dehors de quelques essais dédiés,5,6 les connaissances actuelles sur l’efficacité de diverses interventions chez les patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque proviennent de l’extrapolation d’analyses de sous-groupes de l’effet de l’âge dans les essais.
Diurétiques
L’utilisation de diurétiques est inévitable dans la prise en charge de la plupart des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive. Bien que la preuve de leur effet bénéfique à long terme chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque stable ne sera probablement jamais disponible, les diurétiques sont essentiels pour gérer la rétention liquidienne et pour soulager la congestion. En raison d’un degré plus élevé de dysfonctionnement rénal, des doses plus importantes de diurétiques sont souvent nécessaires chez les patients âgés, mais en même temps, ces patients semblent être les plus exposés au risque de déshydratation et d’azotémie prérénale lors d’un traitement diurétique trop agressif. Une surveillance méticuleuse du statut liquidien et des électrolytes est essentielle chez les patients âgés pendant un traitement par diurétiques de l’anse à forte dose, et bien que de nombreux patients puissent être pris en charge en toute sécurité dans des cliniques ambulatoires spécialisées (voir la section sur l’intervention multidisciplinaire), une hospitalisation peut être nécessaire pendant une natriurèse intensive.
Les patients qui présentent des œdèmes importants ou réfractaires peuvent être traités avec succès par un traitement combiné utilisant la métolazone (Zaroxolyn) en plus d’un diurétique de l’anse. Cette association semble être efficace et sûre, même chez les patients âgés, si les électrolytes et l’équilibre hydrique sont surveillés de manière adéquate7.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine
Depuis le premier essai randomisé de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) maléate d’énalapril (Vasotec) chez des patients de classe fonctionnelle IV de la New York Heart Association (NYHA) au milieu des années 1980,8 il est clair que le blocage du système rénine-angiotensine est essentiel chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) améliorent la capacité fonctionnelle, réduisent le besoin d’hospitalisation et prolongent la survie des patients souffrant d’insuffisance cardiaque.9 Il s’est avéré que la majorité des patients souffrant d’insuffisance cardiaque tolèrent bien le traitement. Une diminution de la fonction rénale pendant le traitement par inhibiteur de l’ECA chez les patients âgés peut être une source d’inquiétude. Cependant, il a été documenté que l’effet du traitement par inhibiteur de l’ECA ne diminue pas avec l’âge.10
Récemment, il a été démontré dans l’étude Candesartan in Heart Failure : Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) que le traitement par un ARA chez les patients intolérants aux IEC était efficace pour réduire la mortalité et les symptômes cardiovasculaires par rapport au placebo. Dans cette étude, 23 % des patients étaient âgés de plus de 75 ans, ce qui donne un aperçu raisonnable de l’effet du traitement par le candésartan (Atacand) chez les patients âgés.11 Aucune interaction avec l’âge n’a été signalée dans cette étude, et il a été démontré que l’augmentation de l’âge ne permettait pas de prédire l’arrêt du médicament à long terme, ce qui indique que la tolérance n’est pas moins bonne chez les patients âgés. Il est donc décourageant de constater que plusieurs études, y compris l’enquête EuroHeart récemment publiée, indiquent que les patients âgés de plus de 70 ans sont moins susceptibles de sortir de l’hôpital avec un IEC après une admission pour insuffisance cardiaque.12,13 Il faut souligner que le traitement par IEC ou ARA chez les patients âgés doit généralement être considéré comme sûr si la fonction rénale est correctement surveillée, et que les bloqueurs du système rénine-angiotensine doivent être systématiquement essayés chez tous les patients.
Bêta-bloquants
L’utilisation des bêta-bloquants chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque due à une dysfonction systolique ventriculaire gauche est bien fondée, sur la base de 3 essais cliniques randomisés majeurs.14-16 En effet, les bêta-bloquants se sont avérés très efficaces pour réduire la morbidité et la mortalité dans l’insuffisance cardiaque. Cependant, l’âge moyen dans ces essais était de 63 ans, et 2 études excluaient les patients de plus de 80 ans. De manière rassurante, les analyses de sous-groupes sur l’importance de l’âge sur l’effet des bêtabloquants dans ces essais n’ont pas montré que l’effet diminue avec l’âge.16-18
Récemment, les résultats de l’étude SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors), qui a évalué l’effet du bêtabloquant nébivolol chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque âgés de 70 ans ou plus, ont montré que le bêtabloquant est également efficace chez les personnes âgées. Il est intéressant de noter que ce dernier essai a également inclus des patients souffrant d’insuffisance cardiaque non systolique, ce qui le rend particulièrement pertinent pour la population d’insuffisance cardiaque gériatrique en ce qui concerne la pathophysiologie sous-jacente. Dans l’essai SENIORS, il n’y a pas eu d’interaction entre la fonction systolique ventriculaire gauche et l’effet du nébivolol sur le résultat.
Au cours des dernières années de mise en œuvre d’un traitement par bêta-bloquant dans la population de patients souffrant d’insuffisance cardiaque, les effets secondaires ont suscité de nombreuses inquiétudes, en particulier chez les patients âgés. Les comorbidités, telles que l’hypotension orthostatique, les troubles de la conduction préexistants, la bronchopneumopathie chronique obstructive et la maladie artérielle périphérique, qui sont particulièrement fréquentes chez les patients âgés, étaient censées limiter l’utilisation des bêta-bloquants chez les patients les plus âgés. Cependant, plusieurs études ont montré que l’incidence des effets secondaires lors de la montée en puissance des bêta-bloquants n’est pas plus élevée chez les patients âgés, et qu’une proportion égale de patients jeunes et âgés tolère généralement le traitement.18-20 Il semble que les patients âgés tolèrent généralement des doses de bêta-bloquants légèrement inférieures à celles des patients plus jeunes.19 Comme c’était également le cas dans les études randomisées montrant l’effet du traitement indépendamment de l’âge, cela signifie probablement que les doses de bêta-bloquants nécessaires pour supprimer les effets délétères du système nerveux sympathique chez les patients âgés sont plus faibles. Bien que cela ne doive pas détourner l’attention de l’importance de l’uptitration des bêta-bloquants à la dose maximale tolérée chez les personnes âgées, cela montre que les patients peuvent également bénéficier de doses plus faibles et, par conséquent, l’adhésion au traitement doit être fortement encouragée.
Blocage de l’aldostérone
Il a été documenté que la spironolactone (Aldactone) réduit la morbidité et la mortalité chez les patients de classe fonctionnelle NYHA III-IV présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche21. Récemment, l’éplérénone (Inspra), un bloqueur de l’aldostérone sans les effets secondaires hormonaux connus de la spironolactone, s’est avéré efficace chez les patients présentant une dysfonction systolique du ventricule gauche et une insuffisance cardiaque à la suite d’un infarctus aigu du myocarde.22 Dans l’ensemble, il existe maintenant des preuves solides que le blocage des effets rénaux, cardiaques et vasculaires de l’aldostérone est bénéfique chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. L’âge moyen dans ces études était de 65 ans. Dans aucun des essais, aucune interaction avec l’âge n’a été mise en évidence, ce qui indique que l’on peut s’attendre à ce que les patients de plus de 65 ans en tirent un bénéfice similaire à celui des patients plus jeunes.
Certaines études publiées ont toutefois exprimé des inquiétudes quant à la sécurité des bloqueurs de l’aldostérone en pratique clinique. En particulier, le risque d’hyperkaliémie et de dysfonctionnement rénal a été souligné. Comme les patients âgés souffrant d’insuffisance cardiaque présentent souvent un dysfonctionnement rénal considérable, qui est fréquemment sous-estimé par les valeurs de créatinine sérique, on pourrait supposer que ce groupe de patients serait particulièrement à risque.
En effet, plusieurs études ont montré que l’incidence de l’hyperkaliémie est considérablement plus élevée dans la pratique clinique que celle rapportée dans les essais randomisés,23-25 et, au moins dans certaines études, l’âge avancé s’est avéré être un facteur prédictif d’hyperkaliémie et d’augmentation de la créatinine sérique.23,25 Par conséquent, une attention particulière doit être portée aux taux de potassium et à la fonction rénale chez les patients âgés traités par des inhibiteurs de l’aldostérone. Les patients dont le débit de filtration glomérulaire estimé est < 30 ml/min ou dont le taux de créatinine sérique est > 2,0 mg/dL ne doivent pas être mis sous traitement. Les suppléments de potassium doivent être interrompus ou diminués, et les taux sériques de potassium et de créatinine doivent être surveillés de près, particulièrement chez les patients présentant des signes de dysfonctionnement rénal modéré. Comme l’hyperkaliémie menaçant le pronostic vital semble se développer particulièrement lors d’épisodes de déshydratation ou d’autres causes d’azotémie prérénale, il faut conseiller aux patients d’interrompre le traitement en cas de diarrhée sévère ou de conditions similaires.
Résynchronisation cardiaque et défibrillateurs implantables
La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT), seule ou en association avec un défibrillateur cardiaque implantable (ICD), s’est avérée supérieure au traitement médical optimal chez certains patients présentant une dyssynchronie ventriculaire gauche. Dans l’étude sur la resynchronisation cardiaque et l’insuffisance cardiaque, qui a montré une amélioration de la survie grâce au TRC chez les patients souffrant d’un bloc de branche, 25 % des patients étaient âgés de plus de 72 ans.26 Rien n’indique que le TRC soit moins efficace chez les sujets plus âgés de la population étudiée. La thérapie de resynchronisation cardiaque a non seulement permis d’améliorer la survie, mais elle a également amélioré l’état fonctionnel chez environ 3 patients sur 4 ayant une indication de TRC.
Bien que d’autres études soient nécessaires pour améliorer l’identification pré-implantation des répondeurs positifs à la TRC et que davantage de données sur les risques de complication soient attendues, la TRC jouera probablement un rôle important dans le traitement de l’insuffisance cardiaque avancée à l’avenir, y compris pour les patients âgés. Pour certains patients âgés, l’implantation d’un DAI peut être une intervention appropriée en cas d’arythmies ventriculaires récurrentes hémodynamiquement déstabilisantes qui ne sont pas bien contrôlées par les médicaments antiarythmiques.
L’implantation prophylactique d’un DAI chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque (c’est-à-dire chez les patients sans arythmie ventriculaire connue) a été étudiée dans l’étude COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure) et dans l’étude SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial). Ces deux études incluaient principalement des patients plus jeunes et, dans les deux essais, on a constaté une tendance à un effet plus faible chez les participants âgés, même s’ils étaient hautement sélectionnés. Par conséquent, il y a peu de preuves pour soutenir l’implantation prophylactique de DAI chez les patients âgés de plus de 75 ans.
En effet, l’implantation d’un DAI, même si elle prolonge la vie, peut réduire la qualité de vie, par exemple en augmentant le fardeau (ou la peur) des chocs inappropriés, qui touchent une partie importante des patients. Lorsqu’ils sont confrontés aux options thérapeutiques, de nombreux patients âgés peuvent accorder plus d’importance à la qualité de vie qu’à la prolongation de la vie en soi. Ce point doit être gardé à l’esprit lors de la gestion de tous les aspects du traitement de l’insuffisance cardiaque chez les patients âgés, mais il peut être particulièrement pertinent dans le cas du traitement prophylactique par DAI, qui n’offre « que » la prolongation de la survie mais aucune amélioration des symptômes. Il est important de souligner que les préférences des patients âgés concernant les interventions visant à prolonger la vie sont très variables, et qu’une discussion approfondie de ces questions avec chaque patient est obligatoire.27
Intervention multidisciplinaire
D’après les données discutées précédemment, il est clair qu’un certain nombre d’interventions efficaces pour traiter l’insuffisance cardiaque ont été développées au cours des 2 dernières décennies. Cependant, plusieurs études ont documenté le fait que tous les patients sont loin de recevoir des soins adéquats.12 Les patients âgés semblent être les plus exposés au risque de sous-traitement.13 Par conséquent, nous avons besoin de stratégies pour garantir que le traitement fondé sur des preuves soit mis en œuvre chez tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.
À cette fin, des cliniques dédiées, souvent avec une infirmière spécialisée comme ressource clé, ont évolué. Ces cliniques d’insuffisance cardiaque ont des conceptions différentes, mais l’objectif général est de fournir des soins médicaux optimaux et un soutien aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Un médecin spécialiste de l’insuffisance cardiaque doit être impliqué dans le processus de soins, mais il n’est pas nécessaire de voir les patients lors de toutes les visites à la clinique. Idéalement, un physiothérapeute, un diététicien et peut-être un psychologue devraient être affiliés au programme. De tels programmes se sont avérés efficaces pour prévenir la réadmission pour insuffisance cardiaque par rapport aux soins habituels dans plusieurs essais randomisés.28 Beaucoup de ces essais ciblaient spécifiquement les patients âgés, avec un âge moyen supérieur à 70 ans dans la majorité des études. Des essais en cours évalueront si les visites à domicile d’infirmières spécialisées dans l’insuffisance cardiaque sont plus efficaces que le traitement en clinique seul, une option qui pourrait être particulièrement intéressante pour les patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque avancée qui peuvent avoir des difficultés à se rendre régulièrement à la clinique29.
Pronostic
Le pronostic des patients atteints d’insuffisance cardiaque s’est amélioré au cours des dernières décennies,30 mais cette amélioration a été moins prononcée dans la population âgée.31 Il n’est pas surprenant que l’avancée en âge ait un effet négatif indépendant sur le pronostic à court et à long terme de l’insuffisance cardiaque, et que le pronostic des patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque soit grave.
Dans une étude récente, il a été rapporté que les patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque systolique modérée étaient confrontés à une durée de survie médiane attendue de 2,4 ans s’ils étaient âgés de 71 à 80 ans et de 1,4 an s’ils étaient âgés de 80 ans ou plus.13 Chez les patients présentant une dysfonction systolique plus avancée, l’espérance de vie était encore plus courte. On peut imaginer que le pronostic des patients âgés souffrant d’insuffisance cardiaque s’améliorera si le traitement fondé sur des preuves est également largement appliqué dans cette population de patients.
Conclusion
L’insuffisance cardiaque est un problème médical majeur dans la population âgée. Compte tenu de l’évolution démographique prévue dans le monde occidental, cette maladie ne sera pas seulement un problème pour les patients individuels, mais elle aura également un effet majeur sur le système de soins de santé et les futures socio-économies. Il semble que les multiples options thérapeutiques disponibles soient également efficaces chez les patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque, mais la prudence est souvent de mise, car le risque d’effets secondaires peut être accru dans cette population. Des stratégies visant à garantir la mise en œuvre d’un traitement fondé sur des preuves chez les patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque sont nécessaires. Les cliniques spécialisées dans l’insuffisance cardiaque s’appuyant sur des infirmières spécialisées dans l’insuffisance cardiaque peuvent représenter une solution possible, et la promotion de tels programmes doit être encouragée.