La fragilité est un état de santé distinctif lié au processus de vieillissement dans lequel de multiples systèmes corporels perdent progressivement leurs réserves intrinsèques. Environ 10 % des personnes âgées de plus de 65 ans présentent une fragilité, ce chiffre passant à entre un quart et la moitié des personnes âgées de plus de 85 ans.
Distinction entre fragilité et handicap
Il est important de comprendre la différence entre la fragilité, les affections de longue durée et le handicap. De nombreuses personnes souffrant de plusieurs affections de longue durée (ce qu’on appelle la multimorbidité) présenteront également une fragilité qui peut être masquée lorsque l’accent est mis sur d’autres affections de longue durée fondées sur la maladie. De même, certaines personnes dont la seule affection de longue durée est la fragilité peuvent être de faibles consommateurs de ressources de soins de santé et ne pas être régulièrement connues de leur médecin généraliste (jusqu’à ce qu’elles deviennent alitées, immobiles ou délirantes à la suite d’une maladie apparemment mineure). Il peut y avoir un chevauchement entre les approches de gestion des personnes souffrant de multimorbidité et celles souffrant de fragilité, mais ces conditions ne sont pas identiques et ce guide se concentre principalement sur la fragilité. De même, il existe un chevauchement entre la fragilité et le handicap physique – de nombreuses personnes fragiles souffrent également d’un handicap, mais beaucoup de personnes souffrant d’un handicap à long terme ne sont pas fragiles. La fragilité peut être la cause du handicap chez certains patients et la conséquence chez d’autres.
Barrières linguistiques
Le langage et la gestion de la fragilité peuvent constituer des obstacles à l’engagement avec les personnes âgées qui peuvent ne pas se percevoir, ou ne pas vouloir être définies, par un terme qui est souvent associé à une vulnérabilité et une dépendance accrues. Les personnes âgées peuvent ne pas se reconnaître comme vivant avec la fragilité et il est prouvé que les personnes âgées ne veulent pas être considérées comme « fragiles », bien qu’elles soient heureuses d’accepter qu’elles sont des personnes âgées. Pour une personne âgée, vivre avec la fragilité peut signifier vivre avec diverses « pertes » et il est facile, en tant que professionnel, de s’associer par inadvertance à la perte de contrôle sur la vie quotidienne qui résulte d’un programme de soins étendu, de l’isolement social ou de la fluctuation rapide de l’état mental qui accompagne parfois la fragilité. La recherche a démontré que de nombreuses personnes âgées fragiles développent des moyens de faire face et font d’autres choix compensatoires. En tant que groupe, les « personnes âgées fragiles » englobent une diversité d’individus ayant chacun des attentes, des espoirs, des craintes, des forces et des capacités différentes, ainsi que des types et des niveaux de besoins et de soutien différents. Il nous appartient de veiller à ce que ceux-ci soient, dans la mesure du possible, pris en compte, rétablissant ainsi le contrôle, préservant la dignité et facilitant les soins centrés sur la personne pour la personne âgée vivant avec une fragilité et ses proches.
La fragilité doit être identifiée en vue d’améliorer les résultats et d’éviter les dommages inutiles.
Le problème central de la fragilité est le potentiel de résultats indésirables graves après un événement stressant ou un changement apparemment mineur. Cela peut aller d’un simple épisode de grippe à une intervention majeure comme un remplacement d’articulation. Même des interventions apparemment simples, telles qu’un déménagement dans un centre d’hébergement de courte durée pour un répit, une visite aux urgences locales après une chute ou l’essai d’un nouvel analgésique, peuvent avoir des conséquences imprévues et néfastes. Ainsi, pour une personne, le fait de savoir qu’elle est fragile peut aider les professionnels de la santé et de l’action sociale à prendre des mesures pour prévenir le mauvais résultat d’une intervention particulière (ou même pour éviter l’intervention) et à commencer un parcours de soins pour aborder les problèmes contribuant à la fragilité.
Il est important de se rappeler cependant que :
- La fragilité varie en gravité (les individus ne devraient pas être étiquetés comme étant fragiles ou non fragiles mais simplement comme étant fragiles).
- L’état de fragilité d’une personne n’est pas statique ; il peut s’améliorer et s’aggraver.
- La fragilité n’est pas une partie inévitable du vieillissement ; c’est une affection à long terme au même titre que le diabète ou la maladie d’Alzheimer.
Toute interaction entre une personne âgée et un professionnel de la santé ou des soins sociaux devrait inclure une évaluation qui aide à identifier si la personne est fragile. Cela comprend (mais ne se limite pas à) ce qui suit :
- Les rendez-vous ambulatoires de routine dans tous les services, y compris les services chirurgicaux (orthopédiques, gastro-intestinaux, vasculaires et ophtalmiques), médicaux et de santé mentale (cliniques de la mémoire).
- L’évaluation des services sociaux pour les soins et le soutien.
- L’examen par les équipes de soins communautaires après orientation vers une intervention communautaire.
- Examen des personnes âgées par les soins primaires (soit intervention médicale, soit examen des médicaments, soit toute autre interaction telle que l’une des cliniques des affections de longue durée).
- Assistants à domicile dans la communauté.
- Équipes d’ambulance lorsqu’elles sont appelées après une chute ou toute autre question urgente.
Il va de soi que le type d’évaluation sera différent lorsqu’il s’agit d’une personne qui est actuellement malade (et donc une courte évaluation de dépistage peut être d’un bénéfice limité) au lieu d’être dans une situation stable. La discrétion professionnelle devra déterminer la nature de l’évaluation. Cependant, planifier toute intervention (par exemple, commencer un nouveau médicament, transporter aux urgences ou procéder à une arthroplastie élective) chez un individu qui présente une fragilité, sans reconnaître la présence de la condition et équilibrer les risques et les avantages, peut entraîner un préjudice important pour le patient.
Il existe deux grands modèles de fragilité. Le premier, connu sous le nom de modèle phénotype, décrit un groupe de caractéristiques du patient (perte de poids involontaire, force musculaire réduite, vitesse de marche réduite, épuisement autodéclaré et faible dépense énergétique) qui, si elles sont présentes, peuvent prédire de moins bons résultats. En général, les personnes présentant au moins trois de ces caractéristiques sont considérées comme fragiles (bien que ce modèle permette également la présence de moins de caractéristiques et donc la possibilité d’une pré-fragilité). Le deuxième modèle de fragilité est connu sous le nom de modèle du déficit cumulatif. Décrit par Rockwood au Canada, il suppose une accumulation de déficits (allant de symptômes tels que la perte d’audition ou la mauvaise humeur, en passant par des signes tels que les tremblements, jusqu’à diverses maladies telles que la démence) qui peuvent survenir avec le vieillissement et qui se combinent pour augmenter l' »indice de fragilité » qui, à son tour, augmentera le risque d’une issue défavorable. Rockwood a également proposé une échelle de fragilité clinique à utiliser après une évaluation complète d’une personne âgée ; cela implique un niveau croissant de fragilité qui correspond davantage à l’expérience de la pratique clinique.
Une caractéristique centrale de la fragilité physique, telle que définie par le modèle phénotypique, est la perte de la fonction musculaire squelettique (sarcopénie) et il existe un nombre croissant de preuves documentant les principales causes de ce processus. Le facteur de risque le plus important est l’âge et la prévalence augmente clairement avec l’âge. On observe également un effet du sexe, la prévalence chez les personnes âgées vivant en communauté étant généralement plus élevée chez les femmes. Par exemple, une étude britannique de 2010 utilisant l’approche phénotypique pour définir la fragilité a trouvé une prévalence de 8,5 % chez les femmes et de 4,1 % chez les hommes âgés de 65 à 74 ans.
En termes d’influences modifiables, la plus étudiée est l’activité physique, en particulier l’exercice de résistance, qui est bénéfique à la fois en termes de prévention et de traitement de la composante performance physique de la fragilité. Les preuves concernant le régime alimentaire sont moins nombreuses, mais un apport sous-optimal en protéines/calories totales et une insuffisance en vitamine D ont tous deux été mis en cause. Il existe des preuves émergentes que la fragilité augmente en présence d’obésité, en particulier dans le contexte d’autres comportements malsains tels que l’inactivité, une mauvaise alimentation et le tabagisme.
D’autres domaines d’intérêt comprennent le rôle de l’axe immuno-endocrinien dans la fragilité. Par exemple, un taux de globules blancs plus élevé et un rapport cortisol/androgène plus important permettent de prédire la fragilité et la mortalité à 10 ans dans une étude récente.
Cependant, l’interrelation entre les médicaments prescrits et la fragilité indépendamment de la comorbidité est un domaine relativement sous-exploité. Il existe des preuves qu’en dehors de la myopathie, certains médicaments peuvent avoir des effets indésirables plus subtils sur la fonction musculaire.
L’approche du déficit cumulatif pour définir la fragilité est plus large que l’approche du phénotype, englobant la comorbidité et le handicap ainsi que les facteurs cognitifs, psychologiques et sociaux. Les causes potentielles sont donc plus larges et incluent les multiples facteurs de risque qui sont impliqués dans les diverses maladies et affections.
Le dépistage systématique de la fragilité serait une entreprise coûteuse et il n’y a actuellement aucune preuve d’une amélioration des résultats, bien qu’il s’agisse d’une recommandation dans les directives internationales antérieures. Comme pour le dépistage systématique de la démence, il y aurait un certain degré d' »inacceptabilité publique » (par exemple, les gens pourraient craindre d’être diagnostiqués comme étant atteints de démence et donc être réticents à se soumettre à un test de dépistage de la démence, à moins que les circonstances de leur vie ne l’indiquent spécifiquement). Des recherches menées par Age UK ont montré que dans une série d’études de cas filmées sur la « fragilité », aucun des participants ne s’est qualifié de « fragile ». Certains d’entre eux ont mentionné des périodes finies où ils « avaient été fragiles », mais ils ne considéraient pas cela comme une condition de vie ou comme les définissant.
Une approche actuelle cherche à répartir une population de praticiens en fonction du risque d’utiliser les futures ressources de soins de santé, y compris l’admission à l’hôpital. Elle utilise des outils informatiques, par exemple Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) ou Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Ces outils interrogent l’ordinateur d’un cabinet de soins primaires pour identifier les personnes à haut risque sur la base de l’utilisation passée des ressources, des prescriptions de médicaments ou de diagnostics particuliers. Malheureusement, rien ne prouve que le fait de concentrer les ressources sur ces personnes améliore les résultats. En outre, ces outils, qui n’ont pas été conçus pour rechercher la fragilité, mettent souvent en évidence des personnes qui présentent des conditions coûteuses non modifiables (comme l’immunosuppression après une transplantation d’organe).
Certaines régions et pratiques ont adopté une approche localisée pour identifier la fragilité, par exemple dans le Warwickshire, Age UK a formé des bénévoles pour administrer l’outil Easy care qui démarre le processus d’identification des besoins et de développement d’un plan de soins individualisé. Cette approche est similaire à celle de Gnosall, dans le Staffordshire (lauréat d’un prix d’innovation du NHS), où chacun reçoit un questionnaire le jour de son 75e anniversaire, dans le but d’identifier les personnes susceptibles de présenter ou de développer une fragilité. Ils ont obtenu un taux de réponse de plus de 85 pour cent et ceux qui répondent sont ensuite visités à domicile par un facilitateur de soins aux personnes âgées avant de subir une évaluation gériatrique complète au cabinet par un médecin généraliste.
Conclusion
Le BGS ne soutient pas actuellement le dépistage systématique de la population pour la fragilité en raison du coût considérable probable de la réalisation des évaluations et de la faible spécificité des outils disponibles. Un indice de fragilité électronique convenablement validé, construit à partir des données existantes des dossiers médicaux de soins primaires, pourrait permettre à l’avenir l’identification systématique et le classement de la gravité de la fragilité, mais nécessite des recherches supplémentaires.