L’irritation, les démangeaisons et les douleurs chroniques ne sont que rarement dues à une infection. Ces symptômes sont plus probablement causés par des dermatoses, des anomalies vaginales et des syndromes douloureux qui peuvent être difficiles à diagnostiquer. Une évaluation soigneuse doit inclure un montage humide et une culture pour éliminer l’infection comme cause afin que le diagnostic correct puisse être établi et traité.
Dans la deuxième partie de cette série en deux parties, nous nous intéressons à cinq cas de perturbations dermatologiques vulvaires :
- vagin atrophique
- Dermatite de contact irritante et allergique
- Aphtose vulvaire complexe
- Vaginite inflammatoire desquamative
- Psoriasis inversé.
CAS 1. BRULURES INTROITALES ET PEUR DU CANCER DU SEIN
Une femme de 56 ans se rend à votre cabinet pour la prise en charge de brûlures introïtales d’apparition récente pendant l’activité sexuelle. Elle rapporte que son lubrifiant commercial provoque une irritation. Les thérapies antifongiques topiques et orales n’ont pas été bénéfiques. Elle a de forts antécédents familiaux de cancer du sein.
À l’examen, elle présente des petites lèvres lisses et ressent une douleur lorsqu’un coton-tige est pressé contre le vestibule. Le vagin est également lisse, avec des sécrétions peu abondantes. Au microscope, ces sécrétions sont presque acellulaires, sans augmentation des globules blancs et sans cellules d’indice, formes de levure ou lactobacilles. Le pH est supérieur à 6,5, et la plupart des cellules épithéliales sont parabasales ( FIGURE 1 ).
Vous prescrivez une crème topique d’estradiol à usage vaginal trois nuits par semaine, mais lorsque la patiente revient 1 mois plus tard, son état est inchangé. Elle explique qu’elle n’a jamais utilisé la crème après avoir lu la notice, qui signale un risque de cancer du sein.
Diagnostic : Vagin atrophique (et non vaginite atrophique, car il n’y a pas d’augmentation des globules blancs).
Traitement : La ré-estrogénisation devrait soulager ses symptômes.
Plusieurs options de remplacement local des œstrogènes sont disponibles. Les crèmes comprennent l’estradiol (Estrace) et l’œstrogène équin conjugué (Premarin), ce dernier étant sans doute légèrement plus irritant. Elles sont prescrites à la dose initiale de 1 g dans le vagin trois soirs par semaine. Après plusieurs semaines, ils peuvent être titrés à la fréquence la plus basse qui contrôle les symptômes.
Le risque de candidose vaginale est assez élevé pendant les 2 ou 3 premières semaines de ré-œstrogénisation, il faut donc prévenir les patientes de cette possibilité. Envisager également un traitement prophylactique hebdomadaire par le fluconazole ou un suppositoire azolé deux ou trois fois par semaine pendant les premières semaines. Les comprimés d’estradiol (Vagifem) insérés dans le vagin sont efficaces, moins salissants et plus chers, tout comme l’anneau d’estradiol (Estring), qui est inséré et changé tous les trimestres.
Il n’est pas inhabituel pour une femme d’éviter l’utilisation d’œstrogènes topiques par peur, ou d’utiliser des quantités insuffisantes uniquement sur la vulve, ou de ne l’utiliser que pendant 1 ou 2 semaines. 1
Les femmes doivent être programmées pour une visite de retour pour s’assurer qu’elles ont utilisé l’œstrogène, que leur monture humide s’est normalisée et que l’inconfort a disparu.
Article connexe : La biopsie mammaire de votre patiente ménopausée révèle une hyperplasie atypique. JoAnn V. Pinkerton, MD (Cases in Menopause ; mai 2013)
Lorsqu’une femme est réticente à utiliser des œstrogènes locaux
Nous conseillons aux femmes que de petites doses d’œstrogènes vaginaux utilisées pendant des périodes limitées sont peu susceptibles d’influencer leur risque de cancer du sein et constituent le traitement le plus efficace pour les symptômes d’atrophie. Habituellement, cette explication suffit à rassurer une femme sur l’innocuité des œstrogènes topiques. Sinon, l’utilisation de lubrifiants personnels commerciaux (les lubrifiants à base de silicone sont bien tolérés) et d’hydratants tels que Replens et RePhresh peut être réconfortante.