Discussion
La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est une hormone glycoprotéique avec une sous-unité ? et β jointe de manière non covalente. La sous-unité bêta libre de la hCG diffère des autres gonadotrophines hypophysaires en ce qu’elle possède un morceau de queue de 30 acides aminés à l’extrémité COOH. Les sous-unités bêta libres sont dégradées par les enzymes des macrophages dans le rein pour produire un fragment de noyau de sous-unité bêta, qui est principalement détecté dans les échantillons d’urine. Cette hormone est produite par le placenta en développement, et est significativement élevée au-dessus de la normale dans la grossesse gémellaire dans une large variation par rapport à la gestation normale.
Toute femme en âge de procréer qui se présente au service des urgences ou à l’unité d’évaluation gynécologique, un dosage qualitatif urinaire de l’hCG est effectué pour savoir si elle est enceinte ou non et c’est la norme de soins que nous suivons et que les décisions cliniques sont basées sur ce test de dépistage. Notre service de gynécologie utilise l’un des nombreux tests de grossesse urinaire commerciaux disponibles sur le marché, pour détecter une grossesse normale à partir d’un échantillon d’urine. Il s’agit d’un test immunologique sandwich qualitatif à deux sites pour la détermination de l’hCG dans l’urine. Le test utilise des réactifs d’anticorps monoclonaux pour détecter sélectivement des niveaux élevés de hCG dans l’urine. Nous avons suivi les instructions du fabricant en ce qui concerne le test et l’interprétation des résultats. Erreur de procédure ou détérioration du réactif de test niée par la présence d’une ligne de couleur rose dans la région de contrôle.
De notre point de vue, une ou toutes les raisons énoncées ci-dessous ont pu causer des résultats faussement négatifs dans notre cas.
1. Il existe de multiples formes de hCG dans le plasma ou l’urine maternels. Certaines d’entre elles résultent d’une dégradation enzymatique ; et d’autres sont expliquées par des modifications au cours de la séquence cellulaire normale de synthèse/traitement de la molécule d’hCG. Les multiples formes de hCG varient énormément en termes de bioactivité et d’immunoréactivité. 1 Les taux sériques de β-hCG sont excessivement élevés pour l’âge gestationnel dans les grossesses gémellaires. Comme il s’agit d’une grossesse gémellaire dichorionique-diamniotique, il est possible que des molécules hétérogènes de hCG 2,3,4 aient été produites à partir de deux placentas, et qui n’ont pas produit d’immunoréactivité avec le kit de grossesse. Dans le test d’interférence de ce test, le résultat n’a pas été affecté par une concentration de bilirubine de 1mg/dl. Comme le patient a la jaunisse, la concentration de bilirubine dans l’urine était beaucoup plus élevée ce qui aurait pu affecter le résultat.
3 La déshydratation entraîne une production d’urine concentrée et moindre qui, à son tour, pourrait contenir une concentration élevée de hCG. 6,7 Ainsi, si des niveaux très élevés de hCG sont suspectés, le test doit alors être répété avec l’échantillon dilué, 1 sur 10 ou 100.
4. Comme la déshydratation entraîne une urine concentrée et acide, c’est-à-dire que si le pH de l’urine est inférieur à 5, alors le test pourrait théoriquement affecter le résultat. Ce kit est testé pour l’effet du pH de l’urine de 5-9 avec des concentrations de hCG à 20 mIU/mL et cela n’a pas affecté le résultat. De plus, la solubilité des différentes variantes de hCG dans l’urine acide est un facteur qui doit être pris en compte lors de l’examen des résultats faux négatifs. Par exemple, la hCG hyperglycosylée, qui prédomine en début de grossesse, est plus acide et sa solubilité est accrue dans l’urine acide. 8 De même, les cétones qui sont acides auraient pu rendre la hCG plus soluble dans l’urine.
5. La clairance rénale de l’hCG représente 30% de la clairance métabolique et le reste est éliminé par métabolisme dans le foie et les reins. 1 Si le métabolisme de l’hCG est affecté dans l’hépatite comme dans ce cas, toute l’hCG sérique pourrait être métabolisée dans les reins et excrétée dans l’urine, conduisant à un effet crochet à haute dose. 4
6. un défaut de biosynthèse de la β-hCG et une clairance rapide de l’hormone de la circulation pourraient également être une possibilité dans de très rares cas. 9
Selon le professeur Larry Cole, le Friedman and Howard Distinguished Professor of Ob-Gynae, qui fait autorité en matière de β-hCG et dirige un service de référence HCG à l’Université de Mexico, aux États-Unis ; la précision de 99 % citée par le fabricant signifie qu’il a détecté au moins 99 % des normes élevées (>100mIU/mL) de hCG. Il n’y a aucun rapport avec le pourcentage de grossesses qu’il détecte. Le professeur Larry Cole a une expérience non publiée selon laquelle la plupart des tests effectués avec des kits de tests de plusieurs fabricants présentent un problème d’effet de crochet à des niveaux de hCG >200000 mIU/mL dans l’urine. Il a constaté cela à de nombreuses reprises dans sa pratique de la recherche et a deux réponses simples. Premièrement, la plupart des dispositifs ont un anticorps contre le site β1 et un autre contre la β-CTP ou la sous-unité ?-. Le principal ingrédient lié à la hCG dans l’urine est le « β-subunit core fragment », un petit produit de décomposition de la hCG. Il peut représenter jusqu’à 99 % de l’immunoréactivité. Le fragment β-core peut saturer le site β, mais pas le second site. Cela empêchera toute hCG de former un sandwich entre le site β1 et l’autre site, et conduira à un résultat négatif connu sous le nom d' »effet crochet » ou de « phénomène prozone ». Deux, le kit de test de grossesse urinaire des fabricants a une limite supérieure de 600000 qui est basée sur un standard qui est principalement le fragment β-core. 10
L’effet crochet en lui-même est un événement peu fréquent conduisant à des résultats faussement négatifs et peut être surmonté par la dilution de l’échantillon d’urine. 11 Des tests de grossesse faussement négatifs ont été rapportés dans des cas de grossesse extra-utérine, de triplés, de cancer et de maladies trophoblastiques, mais jamais dans le cas d’une grossesse gémellaire, et ces incidents ne sont pas anormalement rares par rapport à l’usage répandu des tests de grossesse à domicile, dans les services d’urgence et dans les laboratoires. Comme pour tous les tests de diagnostic, un diagnostic clinique définitif ne doit pas être basé sur les résultats d’un seul test, mais doit être établi après avoir regroupé tous les résultats cliniques et de laboratoire pertinents. Les résultats faussement négatifs, même s’ils sont extrêmement rares, peuvent induire en erreur ou entraîner un retard de diagnostic et un suivi inapproprié, ou encore avoir des implications médicales potentielles suite à une mauvaise gestion. Les résultats négatifs ou non concluants chez les patientes suspectées de grossesse doivent être évalués de manière plus approfondie par une quantification sérique de l’hCG 2 et une échographie, comme dans le cas présent. Enfin, les cliniciens doivent comprendre la possibilité de résultats inexacts 11 et les femmes doivent être informées de la possibilité de résultats faussement négatifs ou faussement positifs lorsque cela est possible.