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Maladie

Les blessures oculaires pénétrantes et perforantes (communément appelées blessures à globe ouvert) peuvent entraîner une perte de vision grave ou la perte de l’œil. Les blessures pénétrantes pénètrent par définition dans l’œil mais pas de part en part – il n’y a pas de blessure de sortie. Les blessures perforantes présentent des blessures d’entrée et de sortie. En général, pour constituer l’une de ces blessures, il faut une rupture de la cornée et/ou de la sclérotique sur toute l’épaisseur de l’œil. La rupture du globe ouvert, en revanche, fait référence à une blessure contondante de l’œil entraînant l’effondrement du globe. Elle se produit généralement au limbe et près de l’équateur, derrière les insertions des muscles recti, là où la sclérotique est la plus mince. La blessure est ensuite classée en trois zones : I, II et III. La zone I implique la cornée et le limbe, la zone II implique les ~5mm antérieurs à l’ora serrata qui ne s’étendent pas dans la rétine, et la zone III se réfère à toute blessure postérieure à l’ora serrata qui implique la rétine.

Etiologie

Les blessures oculaires pénétrantes ou perforantes peuvent être dues à une blessure par tout objet tranchant ou à haute vélocité. La plupart des individus subissant des blessures oculaires sont des hommes avec un risque relatif estimé à 5,5 fois supérieur à celui des femmes. L’âge moyen du patient se situe généralement dans la trentaine. Le domicile et le lieu de travail sont les endroits où les blessures sont les plus fréquentes, et les situations les plus courantes sont les agressions domestiques, les agressions par batterie et les accidents du travail. Les objets contondants les plus courants signalés par May et al. dans le United States Eye injury Registry étaient les pierres, les poings, les balles de baseball, le bois de construction et les poids de pêche. Le paintball et les armes à balles BB sont également fréquents chez les adolescents. Chez les personnes âgées, la rupture du globe est en fait plus fréquente, généralement en raison de chutes et de l’affaiblissement structurel de l’œil avec l’âge. Les objets tranchants les plus courants sont les bâtons, les couteaux, les ciseaux, les tournevis et les clous. Lorsqu’un de ces objets se loge dans l’œil, on parle de corps étranger intraoculaire (CEIO), ce qui se produit dans jusqu’à 40% des blessures oculaires pénétrantes ou perforantes.

Facteurs de risque

Comme le montrent les études épidémiologiques ci-dessus, le sexe masculin est un facteur de risque important de traumatisme oculaire. Le fait de ne pas porter une protection oculaire adéquate lors de la pratique d’activités à haut risque comme le baseball, le basket-ball et l’utilisation d’outils électriques dans l’environnement domestique a également été noté comme étant des facteurs de risque de traumatismes oculaires.L’abus de substances, y compris l’alcool et la marijuana, est également connu pour augmenter le risque de traumatisme oculaire.

Prévention primaire

Une protection oculaire appropriée et adéquate lors de la pratique d’activités menaçant la vue est la méthode la plus efficace pour prévenir les traumatismes oculaires. L’American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot est une enquête annuelle conçue pour recueillir des données et éduquer le public sur les causes et la prévention des blessures oculaires. Grâce à des programmes éducatifs tels que celui-ci, les blessures oculaires potentielles peuvent être évitées.

Diagnostic

Il est important d’obtenir une histoire complète du patient pour aider à identifier le moment de la blessure et le mécanisme. Toute blessure autre que celle de l’œil doit être vérifiée. Il est important de poser des questions telles que : que faisait le patient au moment de la blessure et quels objets potentiels auraient pu causer la blessure, avant de procéder à l’évaluation physique. Il est important de noter si le patient portait des lunettes de sécurité ou des lunettes de vue au moment de la blessure. Veillez également à demander au patient s’il a des antécédents de vision limitée dans l’un ou l’autre œil (amblyopie ou autre cause antérieure de perte visuelle).

Un historique médical pertinent comprenant les médicaments actuels, les allergies, le statut tétanique, le moment du dernier repas et tout antécédent oculaire peut aider au diagnostic et à la prise en charge.

Symptômes

Les patients présentant des blessures pénétrantes ou perforantes se plaignent généralement de douleur ou de vision double. Dans le cas de blessures plus subtiles, il peut y avoir des symptômes mineurs comme une sensation de corps étranger ou une vision floue. Une rougeur sévère, une sensibilité à la lumière et une sensation de corps étranger sont également des symptômes de blessures à globe ouvert.

Signes

L’hémorragie sous-conjonctivale, la chambre antérieure peu profonde ou plate, la pupille en pointe, l’hyphéma, les déformations de l’iris, la perturbation du cristallin ou les constatations du segment postérieur telles que l’hémorragie vitréenne, les déchirures rétiniennes, l’hémorragie rétinienne sont inquiétantes lorsqu’elles sont observées chez un patient suspecté de traumatisme.

Examen physique

L’examen ophtalmique après un traumatisme grave peut être difficile. L’obtention d’une acuité visuelle et l’examen pupillaire peuvent être les éléments les plus importants à vérifier, bien que la mesure tonométrique de la pression intraoculaire doive être évitée étant donné qu’elle exerce une pression sur le globe. Un traumatisme évident exige une manipulation soigneuse de l’œil en prenant soin d’éviter toute pression sur le globe si l’on soupçonne un globe ouvert ; les manœuvres d’examen couramment effectuées qui exercent une telle pression sont contre-indiquées, comme les ductions forcées, la gonisocopie et la dépression sclérale. De plus, les gouttes oculaires doivent être évitées en cas de blessure évidente par pénétration ou perforation. Les annexes doivent être soigneusement examinées avec une palpation délicate du rebord orbitaire.

Une fois que l’examen des muscles extraoculaires et l’examen externe sont terminés, un examen approfondi de la conjonctive et du segment antérieur doit être réalisé si une blessure pénétrante ou perforante est suspectée. Un examen postérieur doit être effectué pour rechercher des lésions intraoculaires tant qu’il y a une vue à travers la pupille et que l’iris est intact.

Procédures de diagnostic

Lorsque la visualisation directe n’est pas possible, une échographie douce et une tomographie par ordinateur doivent être utilisées pour évaluer le globe. L’échographie, si elle est possible sans causer de dommages supplémentaires à l’œil, est utile lorsque les milieux empêchent un examen postérieur, et il a été démontré qu’elle a une valeur prédictive positive de 100 % pour le diagnostic du décollement de la rétine et de l’IOFB. Il est important d’obtenir des coupes tomodensitométriques fines de 1 mm dans les plans axial, coronal et sagittal pour exclure un BIF, qui peut être présent dans jusqu’à 40 % des blessures oculaires pénétrantes. S’il y a une suspicion de BIF, l’imagerie par résonance magnétique est contre-indiquée. L’IRM est également contre-indiquée dans tous les cas où l’on pense qu’un objet métallique est impliqué.

Traitement général

Les blessures pénétrantes ou perforantes doivent être évaluées et traitées immédiatement. Selon le matériau à l’origine de la blessure et l’emplacement de l’entrée, une perte de vision sévère peut survenir. Le score de traumatisme oculaire (OTS) a été développé en 2002 à partir d’une cohorte de 2500 blessures oculaires et de récupération visuelle comme un moyen d’évaluer le pronostic de récupération visuelle après une blessure. Un score brut de 0 à 100 est calculé sur la base de la VA initiale post-lésionnelle, de la rupture du globe, de l’endophtalmie, de la pénétration du globe, de la présence d’un décollement de la rétine et de la présence d’un défaut pupillaire afférent pour ensuite déterminer un score final de 1 à 5. Ce score peut être utilisé pour déterminer les chances de récupération visuelle. Dans une étude portant sur 93 patients présentant des blessures pénétrantes et perforantes liées au combat, le modèle OTS a permis de prédire la survie visuelle (LP ou mieux) avec une sensibilité de 94,80 % et de prédire l’absence de vision (NLP) avec une spécificité de 100 %. Le risque d’endophtalmie doit être évalué (risque plus élevé en milieu rural, IOFB) et une prophylaxie doit être administrée avec des antibiotiques systémiques, topiques et/ou intravitréens à large spectre couvrant les organismes Gram positifs et négatifs. En général, on utilise la vancomycine et une céphalosporine de troisième génération telle que la ceftazidime. Il a été constaté que les antibiotiques intravitréens prophylactiques après une réparation chirurgicale réduisaient le risque d’endophtalmie.

Si une exploration chirurgicale est prévue, il faut réaliser un bouclier de renard, des antiémétiques, des analgésiques, des antibiotiques intraveineux et mettre à jour le statut tétanique. Le patient doit être mis à jeun immédiatement en vue d’une chirurgie urgente. Il est essentiel pour l’anesthésie de savoir qu’il ne faut pas utiliser de la kétamine à haute dose pour la sédation et qu’il ne faut pas utiliser de la succinylcholine pour la paralysie, car ces médicaments peuvent augmenter la pression intraoculaire et provoquer

Chirurgie

L’exploration du globe doit être effectuée en cas de suspicion de traumatisme pénétrant avec une éventuelle vitrectomie si une hémorragie vitréenne avec un corps étranger intraoculaire ou un décollement de la rétine est présente. Sinon, la fermeture du globe ouvert est effectuée en se concentrant principalement sur les structures du segment antérieur, et tout est mis en œuvre pour que l’œil retrouve son état d’avant le traumatisme. Toutes les procédures ultérieures nécessaires pour restaurer le segment antérieur (par exemple, une kératoplastie pénétrante) sont réalisées ultérieurement, lorsque l’œil est stable. Tout traumatisme des paupières doit être réparé après la réparation de la lésion du globe, car la pression exercée sur les paupières pendant la réparation peut faire sortir le contenu du globe, de même que le traumatisme des paupières peut parfois améliorer l’exposition de la lésion du globe. puis l’œil est suivi attentivement par des examens et des échographies jusqu’à ce que l’hémorragie du vitré se résorbe ou que des indications pour une vitrectomie de la pars plana apparaissent (traction, décollement de la rétine). Pour les yeux dont la cavité vitréenne a été violée à la présentation, une vitrectomie de la pars plana est fréquemment réalisée pour éviter un décollement de rétine par traction lorsque l’organisation vitréenne est observée.

Complications

Une considération importante est le risque de décollement de la rétine, à la fois dans le délai immédiat et après la présentation. Dans une étude rétrospective des dossiers, un décollement de la rétine est survenu dans 29 % des blessures à globe ouvert. Sur ces 29 %, 27 % se sont détachés dans les 24 heures suivant la réparation primaire du globe ouvert, 47 % se sont détachés dans la semaine et 72 % dans le mois suivant. Parmi ceux-ci, les facteurs de risque de décollement après une réparation du globe ouvert comprenaient la présence d’une hémorragie du vitré, une zone de blessure plus étendue et une acuité visuelle plus faible. La même cohorte de patients a été utilisée pour concevoir un système de notation de risque faible, modéré et élevé pour prédire ce risque, le Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI).

Les yeux doivent également être évalués pour une fuite de la plaie postopératoire. Dans une revue, 16% des yeux ont développé une fuite de la plaie postopératoire. Les facteurs associés à un risque plus élevé de fuite de la plaie post-réparation étaient une présentation tardive ainsi qu’une plaie de forme stellaire. La fuite de plaie s’est également avérée être un risque d’endophtalmie , qui, comme discuté précédemment, est une autre complication postopératoire importante qui peut être minimisée avec l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques et une réparation dans les 24 heures suivant la blessure.

Prognostic

Il existe un certain nombre de facteurs de risque lors de la présentation initiale qui peuvent être utilisés pour prédire le pronostic visuel ultime après une blessure oculaire pénétrante ou perforante. Le facteur pronostique de loin le plus prédictif est l’acuité visuelle initiale lors de la présentation, ainsi que la lésion de la zone III, les antécédents de transplantation cornéenne, la présence de RAPD, le temps écoulé depuis la lésion, et la présence d’un décollement de la rétine et/ou d’une hémorragie du vitré, et d’une dislocation du cristallin. L’OTS est également un outil utile pour avoir une idée du potentiel de récupération visuelle.

Il est important d’être clair avec les patients concernant le degré de récupération visuelle et les options futures en fonction du type de blessure. Une transplantation de cornée, une extraction de cataracte traumatique avec insertion d’un implant de lentille intraoculaire, ou d’autres procédures du segment postérieur peuvent être nécessaires après la réparation de l’opération initiale. L’ophtalmie sympathique, une uvéite granulomateuse diffuse bilatérale qui suit souvent un traumatisme oculaire en raison de la violation du privilège immunitaire de l’œil, est une conséquence importante à prendre en compte. Dans les yeux douloureux où la récupération visuelle est improbable, l’énucléation ou l’éviscération doit être envisagée pour éviter de blesser l’œil non lésé.

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