Introduction
Ces dernières années, davantage d’études ont démontré l’importance de la dérivation aVR lors de l’analyse de l’électrocardiogramme à 12 dérivations (ECG) chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA). Ces études ont indiqué que la sonde aVR est un facteur prédictif important de l’occlusion de l’artère coronaire principale gauche (ACML) lorsqu’elle est utilisée isolément ou conjointement avec d’autres sondes. Des études ont indiqué que la présence d’un sus-décalage du segment ST (STE) simultané dans les dérivations aVR + aVL ou la présence d’un STE dans la dérivation aVR qui dépasse le STE dans la dérivation V1 est hautement spécifique de l’occlusion de l’ACML chez les patients atteints de SCA. D’autres études ont discuté du STE dans la dérivation aVR en termes moins spécifiques, citant simplement que cette découverte est indicative soit d’une occlusion de l’ACMT, soit d’une occlusion de l’artère antérieure gauche, soit d’une occlusion de l’ACMT ou d’une maladie des trois vaisseaux. L’ampleur du STE dans la sonde aVR qui est considéré comme significatif n’est pas uniforme parmi ces articles ; certains articles ont évalué tout STE dans la sonde aVR, tandis que d’autres se sont concentrés sur les STE supérieurs à 1 mm. Cette différence peut expliquer les spécificités variables de l’atteinte de l’ACML. Quoi qu’il en soit, la littérature continue de montrer avec une cohérence croissante que l’ÉT dans la sonde aVR chez les patients atteints de SCA est associée à des occlusions coronaires plus graves. Les patients présentant une occlusion de l’ACML, une occlusion de l’artère antérieure gauche ou une occlusion de trois vaisseaux ont un pronostic plus défavorable, nécessitant un traitement immédiat plus agressif et souvent un pontage. Les médecins urgentistes qui trouvent des prédicteurs ECG de l’une de ces trois pathologies chez leurs patients présentant un SCA (qu’il s’agisse d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ou d’un SCA sans sus-décalage du segment ST) seraient bien avisés de mobiliser des ressources pour un traitement invasif rapide. En outre, étant donné que nombre de ces patients devront subir un pontage aorto-coronarien, il est certainement conseillé de ne pas administrer de clopidogrel. Vous trouverez ci-dessous un résumé d’une autre étude qui s’ajoute à la littérature indiquant que le STE dans la sonde aVR prédit des occlusions coronaires plus prononcées et un pronostic plus mauvais.
Surélévation du segment ST à l’admission dans la sonde aVR comme facteur améliorant la stratification complexe du risque dans les syndromes coronariens aigus
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Résumé
Szymanski et ses collègues ont évalué l’association de la STE dans le plomb aVR avec la mortalité. Les investigateurs ont évalué 205 patients consécutifs avec un SCA sans STEMI pour un STE dans la sonde aVR d’au moins 0,5 mm. Les patients ont été répartis en trois groupes de risque sur la base de leur score de risque TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), un système de notation validé pour les SCA, utilisé pour évaluer le risque d’évolution défavorable à 14 jours chez les patients admis pour un SCA. Les patients à faible risque avaient 0-2 points, les patients à risque intermédiaire 3-4 points et les patients à haut risque 5-7 points sur l’échelle TIMI. Un STE dans le plomb aVR a été trouvé chez 114 patients. Les chercheurs ont constaté que la présence d’un STE dans la sonde aVR était un facteur prédictif fort et indépendant de la mortalité à 30 jours (odds ratio, 7,8). Au cours de cette période de 30 jours, 18 patients (8,8 %) sont décédés. Parmi ceux qui sont décédés, 16 sur 18 (88,9 %) avaient un STE dans la RVS contre 98 sur 187 (52,4 %) des survivants qui avaient un STE dans la RVS. La mortalité augmentait également avec la sévérité du STE dans le RVS. La mortalité était de 2 sur 91 (2,2 %) pour les patients sans STE dans l’aVR, de 8 sur 74 (10,8 %) pour les patients avec un STE de 0,5 mm, de 4 sur 29 (13,8 %) pour les patients avec un STE de 1 mm, de 2 sur 9 (22,2 %) pour les patients avec un STE de 1,5-2,5 mm et de 2 sur 4 (50 %) pour les patients avec un STE de ≥ 3 mm. Les augmentations de la mortalité étaient statistiquement significatives.
Point de vue
Lorsqu’ils ont pris en compte les scores de stratification du risque TIMI, les chercheurs ont découvert que les patients présentant un STE dans la RVA, comparés aux patients sans STE dans la RVA, présentaient des taux de décès plus élevés dans les groupes à risque faible (18,5 % contre 0 %) et intermédiaire (15,5 % contre 2,6 %). Les auteurs de l’étude ont conclu que le STE dans le RCV principal chez les patients atteints de SCA était un bon prédicteur de la mortalité à court terme et pouvait être utilisé en synergie avec les scores TIMI pour une stratification précoce du risque. Le point à retenir est simple : Lorsque les patients souffrant de SCA, y compris les SCA sans EST, présentent un STE dans la sonde aVR, l’agressivité de la prise en charge précoce doit être accrue. Ces patients présentent des lésions coronaires plus complexes et bénéficieront probablement d’un traitement invasif plus précoce.
Abstract