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Quelles nouvelles preuves ont soutenu la modification du seuil de la PA pour l’hypertension à 130/80 mm Hg ? Neuf essais ont contribué à la méta-analyse de l’ACC/AHA sur laquelle la ligne directrice était basée.7 Les essais ont sélectivement recruté des personnes à haut risque de maladie cardiovasculaire (MCV), avec un suivi allant de 2,0 à 5,7 ans. Les deux essais les plus importants ont suivi les patients pendant 3,3 et 4,7 ans en moyenne.6,8 Aucun avantage statistiquement significatif n’a été trouvé pour la mortalité toutes causes confondues, la mortalité due aux MCV, l’insuffisance cardiaque ou les événements rénaux lorsque le seuil de tension artérielle le plus bas était utilisé, et la différence pour l’infarctus du myocarde fatal ou non fatal était à la limite non significative. Seuls les événements majeurs composites liés aux MCV (6,2 % contre 7,3 % ; risque relatif = 0,84 ; nombre de personnes à traiter = 91) et la combinaison d’accidents vasculaires cérébraux mortels et non mortels (2,4 % contre 2,9 % ; risque relatif = 0,82 ; nombre de personnes à traiter = 200) ont été significativement réduits lorsque le seuil inférieur a été utilisé. Sur la base de ces essais, ainsi que des données d’observation liant la PA au risque de MCV, la directive de l’ACC/AHA définit l’hypertension comme une PA de 130/80 mm Hg ou plus. Cette ligne directrice repose sur la conviction que l’atteinte de cette tension cible réduira le risque d’événements cardiovasculaires, y compris pour le grand groupe d’adultes de moins de 75 ans qui présentent un risque faible à modéré de maladie cardiovasculaire et qui n’ont pas été inclus dans les essais.

Que suggère l’ACC/AHA pour ces patients désormais étiquetés comme souffrant d’hypertension non contrôlée ? Les traiter. Instaurer des mesures de style de vie. Utiliser la pharmacothérapie. Intensifier le traitement pour ceux qui sont déjà sous traitement. Les recommandations concernant la modification du mode de vie ne s’appliquent qu’aux adultes de moins de 65 ans dont le risque de MCV à 10 ans est inférieur à 10 %. Le guide reste cependant vague sur ce qu’il faut faire pour ces patients lorsqu’ils reviennent pour un suivi dans trois à six mois. Le conseil comportemental intensif entraîne une diminution moyenne de la pression artérielle systolique d’environ 2 mm Hg après 12 à 24 mois.9 La voie la plus facile sera de faire le saut vers la médication, plutôt que de laisser cette « maladie » non contrôlée.

Il est exagéré de prendre les résultats des essais existants et d’étiqueter toute personne ayant une pression artérielle supérieure à 130/80 mm Hg comme ayant une hypertension non contrôlée, en particulier lorsque cette étiquette sera appliquée sur la base de la plus récente mesure de routine de la pression artérielle en cabinet. Ce changement sera très préjudiciable s’il est largement accepté et mis en œuvre, en particulier si des mesures de qualité faisant écho à cette définition sont mises en place. Les effets néfastes des conséquences d’une mauvaise mesure, d’une surmédication et de mesures de qualité arbitraires peuvent facilement compenser la faible réduction des événements cardiovasculaires constatée dans les essais sur les personnes à haut risque. Plus de 90 % des participants à l’essai SPRINT dont les cibles de TA ont été réduites recevaient déjà un traitement ; il existe peu de données sur l’instauration d’un traitement pharmacologique à ce nouveau seuil. Notamment, des événements indésirables graves sont survenus chez 38,3 % et 37,1 % des personnes des groupes d’intervention et de contrôle, respectivement ; les taux d’hypotension, de syncope, d’anomalies électrolytiques, de lésions rénales aiguës et d’insuffisance rénale aiguë ont augmenté de façon significative dans le groupe d’intervention.6

L’American College of Physicians et l’American Academy of Family Physicians (AAFP) offrent des conseils réfléchis et équilibrés qui intègrent les résultats de ces essais pour les adultes de 60 ans et plus10,11 (tableau 22,11). L’AAFP a refusé d’endosser la ligne directrice de l’ACC/AHA et continue d’endosser la ligne directrice fondée sur des données probantes de 2014 pour la gestion de l’hypertension artérielle chez les adultes12,13.