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Depuis que les premiers cas de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ont été signalés en 1981, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a pris des proportions pandémiques, entraînant environ 65 millions d’infections et 25 millions de décès (1,2). Pour la seule année 2005, on estime que 2,8 millions de personnes sont mortes du sida, que 4,1 millions ont été nouvellement infectées par le VIH et que 38,6 millions vivent avec le VIH (2). Le VIH continue de toucher de manière disproportionnée certaines régions géographiques (par exemple, l’Afrique subsaharienne et les Caraïbes) (figure) et certaines sous-populations (par exemple, les femmes en Afrique subsaharienne, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les consommateurs de drogues injectables et les travailleurs du sexe). Une prévention et un traitement efficaces de l’infection par le VIH grâce à la thérapie antirétrovirale (TAR) sont désormais disponibles, même dans les pays aux ressources limitées (2). Néanmoins, des programmes complets sont nécessaires pour atteindre toutes les personnes qui ont besoin d’un traitement et pour prévenir la transmission de nouvelles infections.

Ce rapport, publié à la veille de la seizième Conférence internationale sur le sida (13–18 août 2006, à Toronto, Canada), résume certaines tendances régionales de la pandémie de VIH/sida, en s’appuyant largement sur les données du Rapport 2006 sur l’épidémie mondiale de sida du Programme commun des Nations unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) (2). Des rapports connexes dans ce numéro du MMWR décrivent la prévalence de l’infection par le VIH chez les HSH en Thaïlande, les pratiques liées au VIH dans les cliniques thoraciques en Guyane, et les comportements à risque liés au VIH chez les lycéens aux États-Unis.

Afrique subsaharienne. Environ 10% de la population mondiale vit en Afrique subsaharienne, mais la région abrite environ 64% de la population mondiale vivant avec le VIH (2). La transmission se fait principalement par contact hétérosexuel, et les femmes sont plus nombreuses à être infectées par le VIH que les hommes. L’Afrique australe est l’épicentre de l’épidémie de sida ; tous les pays de la région, à l’exception de l’Angola, ont une prévalence estimée du VIH chez les adultes (c’est-à-dire les personnes âgées de 15 à 49 ans) supérieure à 10 % (2). Au Botswana, au Lesotho, au Swaziland et au Zimbabwe, la prévalence estimée du VIH chez les adultes dépasse 20 % (2). L’Afrique du Sud, avec une prévalence du VIH de 18,8 % et 5,5 millions de personnes vivant avec le VIH, compte, avec l’Inde, le plus grand nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde (2). Récemment, des baisses de la prévalence du VIH chez les adultes ont été observées au Kenya, en Ouganda, au Zimbabwe et dans les zones urbaines du Burkina Faso. Bien que dans ces pays, les comportements sexuels à risque liés au VIH et l’incidence du VIH aient diminué, les taux de décès dus au sida continuent d’augmenter. En Afrique subsaharienne, 17% du nombre estimé de personnes nécessitant un traitement antirétroviral en ont bénéficié en 2005 (3).

Asie. La prévalence du VIH chez les adultes est plus faible dans les pays asiatiques que dans les pays d’Afrique subsaharienne, et l’épidémie dans la plupart des pays asiatiques est principalement attribuable à divers comportements à haut risque (par exemple, les rapports sexuels non protégés avec des travailleurs du sexe, des UDI ou des HSH et la consommation de drogues injectables). Sur les 8,3 millions de personnes infectées par le VIH en Asie, 5,7 millions vivent en Inde, où la prévalence varie selon les États. Environ 80 % des infections au VIH en Inde sont acquises par voie hétérosexuelle. Des données récentes provenant de quatre États indiens indiquent une baisse de la prévalence du VIH chez les femmes enceintes âgées de 15 à 24 ans, qui est passée de 1,7 % en 2000 à 1,1 % en 2004 (4). En Chine, où 650 000 UDI représentent environ la moitié des personnes vivant avec l’infection par le VIH, les épidémies en Thaïlande et au Cambodge, en revanche, ont été largement alimentées par le commerce du sexe. En Thaïlande, la prévalence du VIH chez les femmes enceintes est passée de 2,4 % en 1995 à 1,2 % en 2003. Cependant, la prévalence du VIH chez les HSH à Bangkok a augmenté de 17% en 2003 à 28% en 2005 (5). Seuls 16% des personnes ayant besoin d’un traitement antirétroviral en Asie en ont bénéficié en 2005 (3).

Amériques. Les infections au VIH sont signalées principalement chez les HSH, les UDI et les travailleurs du sexe dans les Amériques. Le Brésil, deuxième pays le plus peuplé des Amériques (après les États-Unis), a une prévalence du VIH chez les adultes de 0,5% et compte environ 30% de la population vivant avec le VIH en Amérique du Sud, en Amérique centrale et dans les Caraïbes. Les comportements à haut risque parmi les Brésiliens âgés de 15 à 24 ans restent élevés ; un sur trois déclare avoir commencé une activité sexuelle avant l’âge de 15 ans et un sur cinq déclare avoir eu plus de 10 partenaires sexuels. Le Brésil fournit gratuitement un traitement antirétroviral à tous ceux qui en ont besoin, et environ 83 % des personnes infectées par le VIH reçoivent une thérapie. Après l’Afrique subsaharienne, les Caraïbes sont la deuxième région du monde la plus touchée par le VIH. Comme en Afrique subsaharienne, la transmission du VIH dans les Caraïbes est largement hétérosexuelle. La prévalence du VIH a diminué dans les zones urbaines d’Haïti mais est restée constante dans les autres régions des Caraïbes. Dans l’ensemble de l’Amérique du Sud, de l’Amérique centrale et des Caraïbes, environ 68% des personnes ayant besoin d’un traitement antirétroviral en ont bénéficié en 2005 (3).

Aux États-Unis, des données récentes suggèrent une résurgence de la transmission du VIH chez les HSH ; au cours de la période 2001–2004, on estime que 44% des nouvelles infections par le VIH concernaient des HSH et 17% des UDI (6). En outre, les Noirs et les Hispaniques représentent ensemble 69 % de tous les cas de VIH/SIDA déclarés. Aux États-Unis, 55% des personnes ayant besoin d’un traitement antirétroviral l’ont reçu en 2005.

Rapporté par : Organisation mondiale de la santé, Genève, Suisse. Interagency Surveillance and Survey Working Group, Office of the US Global AIDS Coordinator, US Dept of State. Div of Global AIDS, National Center for HIV, Viral Hepatitis, STDs, and Tuberculosis Prevention (proposed), CDC.

Note éditoriale:

Ce rapport résume certaines tendances régionales de la pandémie de VIH/sida, qui a inversé le cours du développement humain (7) et érodé les améliorations de l’espérance de vie dans les pays où la prévalence de l’infection est la plus élevée (2). C’est en Afrique subsaharienne que le fardeau du VIH est le plus lourd, et c’est là que se trouvent les 15 pays où la prévalence de l’infection par le VIH est la plus élevée au monde. Dans la plupart des autres régions, les infections par le VIH se sont concentrées dans diverses populations à haut risque. Pour être efficaces, les mesures de prévention doivent être adaptées à l’épidémiologie locale de l’infection par le VIH, en fonction des comportements et des expositions associés aux nouvelles transmissions.

De 2003 à 2005, les estimations de la prévalence du VIH chez les adultes ont été abaissées dans de nombreux pays. Certaines de ces réductions pourraient être attribuables à l’ajout de nouveaux sites de surveillance et à des enquêtes en population qui fournissent de meilleures estimations dans les populations rurales, qui ont généralement une prévalence du VIH plus faible. Cependant, certains pays (dont le Kenya, l’Ouganda, le Zimbabwe et des parties urbaines du Burkina Faso et d’Haïti) ont rapporté des preuves d’une baisse réelle de la prévalence du VIH. Les changements de comportement sexuel (par exemple, retardement du début des rapports sexuels, diminution du nombre de partenaires sexuels ou augmentation de l’utilisation du préservatif) semblent au moins en partie responsables de ces baisses, bien que l’augmentation de la mortalité ait pu être un facteur contributif (8).

Durant la période 2003–2005, des gains substantiels ont été réalisés dans le nombre de personnes recevant un traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées (3). L’initiative « 3 by 5 », une stratégie de l’Organisation mondiale de la santé et de l’ONUSIDA, visait à fournir un traitement à 3 millions de personnes (50 % des personnes ayant besoin d’un traitement dans le monde) dans les pays à revenu faible ou intermédiaire d’ici 2005. En décembre 2005, 18 pays avaient atteint leur objectif « 3 par 5 » et le nombre de personnes recevant un traitement antirétroviral était passé de 400 000 en décembre 2003 à 1,3 million (3). Dans l’ensemble, cette augmentation de 225 % peut être attribuée aux engagements pris par le Plan présidentiel d’urgence d’aide à la lutte contre le sida (PEPFAR), le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, et la Banque mondiale. A la fin du mois de mars 2006, le PEPFAR soutenait le traitement antirétroviral pour 561 000 personnes dans 15 pays (9).

Malgré les progrès réalisés en matière de traitement antirétroviral, seules 20% des personnes ayant besoin d’un traitement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire en bénéficiaient en décembre 2005 (3). Malgré l’intensification pendant 5 ans des interventions visant à prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME), environ une femme enceinte sur 10 s’est vu proposer des services de PTME, et moins d’une femme enceinte séropositive sur 10 a reçu une prophylaxie ART pour la PTME (2). L’extension du dépistage du VIH, y compris l’offre systématique de dépistage et de conseil dans les établissements cliniques, sera nécessaire pour identifier un plus grand nombre de personnes ayant besoin d’un TAR et de services de PTME ; des améliorations des infrastructures et des ressources humaines seront nécessaires pour fournir des services de qualité au nombre croissant de personnes nécessitant un traitement. À mesure que les personnes infectées par le VIH seront plus nombreuses à recevoir un traitement antirétroviral, le nombre de personnes vivant avec l’infection par le VIH augmentera, ce qui nécessitera une intensification des programmes de prévention pour empêcher la transmission du VIH par les personnes vivant avec l’infection par le VIH et pour les personnes à risque d’infection. Les mesures de prévention destinées aux populations les plus susceptibles d’être exposées au VIH dans les épidémies de faible intensité et concentrées* et aux jeunes et aux personnes infectées par le VIH dans les épidémies généralisées doivent être intensifiées parallèlement aux programmes de soins et de traitement.

Pour maximiser l’efficacité des programmes de lutte contre le VIH/sida, la qualité et la couverture des services doivent être évaluées, et le succès des interventions doit être apprécié en analysant les tendances en matière de morbidité, de mortalité et de comportements des populations infectées par le VIH ou à risque d’infection par le VIH. En utilisant ces données pour modifier et améliorer les programmes de lutte contre le VIH/sida, une approche intégrant la prévention et le traitement est en cours d’élaboration et pourrait réduire les besoins en traitement de 50 % d’ici 2020 (10).

* L’OMS et l’UNAID définissent ces trois types d’épidémies comme suit : faible niveau : la prévalence du VIH n’a pas constamment dépassé 5 % dans une sous-population définie ; concentrée : La prévalence du VIH est constamment >5% dans au moins une sous-population définie et est <1% chez les femmes enceintes dans les zones urbaines, et généralisée : La prévalence du VIH est constamment >1% chez les femmes enceintes.

1. CDC. Pneumonie à pneumocystis—Los Angeles. MMWR 1981;30:250–2.
2. Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). Rapport 2006 sur l’épidémie mondiale de sida. Genève, Suisse : ONUSIDA ; 2006. Disponible sur http://www.unaids.org/en/hiv_data/2006globalreport/default.asp.
3. Organisation mondiale de la santé, Programme commun des Nations unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). Progrès de l’accès mondial à la thérapie antirétrovirale contre le VIH : un rapport sur  » 3 par 5  » et au-delà, 2006. Genève, Suisse : Organisation mondiale de la santé, Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) ; 2006. Disponible à l’adresse http://www.who.int/hiv/fullreport_en_highres.pdf.
4. Kumar R, Jha P, Arora P, et al. Trends in HIV-1 in young adults in south India from 2000 to 2004 : a prevalence study. Lancet 2006;367 : 1164–72.
5. CDC. Prévalence du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes—Thaïlande, 2003–2005. MMWR 2006;55:844–8.
6. CDC. Tendances en matière de diagnostic du VIH/sida—33 États, 2001–2004. MMWR 2005;54:1149–53.
7. Programme des Nations Unies pour le développement. Rapport sur le développement humain, 2005. La coopération internationale à la croisée des chemins : aide, commerce et sécurité dans un monde inégal. New York, NY : Programme des Nations unies pour le développement ; 2005. Disponible sur http://hdr.undp.org.
8. Hallett TB, Aberle-Grasse J, Bello G, et al. Declines in HIV prevalence can be associated with changing sexual behaviour in Uganda, urban Kenya, Zimbabwe, and urban Haiti. Sex Transm Infect 2006;82(Suppl 1):i1–i8.
9. Bureau du coordinateur mondial de la lutte contre le sida. Plan d’urgence du président américain pour la lutte contre le sida. Faire la différence : soutenir le traitement antirétroviral, 2006. Washington, DC : Bureau du coordinateur mondial de la lutte contre le sida ; 2006. Disponible sur http://www.state.gov/documents/organization/67502.pdf.
10. Salomon JA, Hogan DR, Stover J, et al. Integrating HIV prevention and treatment : from slogans to impact. PLoS Med 2005;2:e16.

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Date de la dernière révision : 8/10/2006