Alai

1Introduction

Les saignements compliquent souvent l’évolution clinique de la cirrhose. Le site de saignement le plus fréquent et potentiellement mortel est le tractus gastro-intestinal. Il peut résulter de diverses lésions, notamment les varices gastro-œsophagiennes et la gastropathie hypertensive portale, ou d’autres lésions observées dans la population générale comme l’œsophagite, les déchirures de Mallory-Weiss et l’ulcère gastro-duodénal. Les taux de mortalité liés aux hémorragies gastro-intestinales sont élevés ; jusqu’à 30 % des épisodes initiaux d’hémorragie variqueuse sont mortels. Les patients atteints de cirrhose peuvent également présenter des saignements cutanés ou associés aux muqueuses, notamment des ecchymoses, un purpura, une épistaxis, un saignement gingival, une ménorragie et des saignements associés à des procédures invasives telles que la biopsie du foie. Pendant longtemps, on a pensé que ce risque hémorragique accru était lié à des troubles hémostatiques acquis chez les patients cirrhotiques. En fait, le foie synthétise presque tous les facteurs de coagulation, à l’exception du facteur VIII. On a pensé que la synthèse réduite des facteurs de coagulation était responsable de l’anomalie des tests de laboratoire conventionnels explorant l’activation globale de la coagulation, tels que le temps de prothrombine (PT) et la thromboplastine partielle activée (aPTT). Cependant, il a été noté que malgré un temps de Quick et un TCA prolongés, de nombreux patients cirrhotiques ne présentent pas de saignement, même après une biopsie du foie ou d’autres procédures potentiellement hémorragiques. En outre, certains patients cirrhotiques présentent des événements thromboemboliques malgré des tests de laboratoire conventionnels anormaux. Jusqu’à présent, seules quelques études ont examiné l’impact des troubles de la coagulation sur le risque de saignement chez les patients cirrhotiques .

Cette étude vise à évaluer la relation entre les troubles hémostatiques et le risque de saignement chez les patients cirrhotiques en examinant l’équilibre hémostatique chez les patients cirrhotiques avec et sans saignement en comparaison avec des témoins.

2Matériels et méthodes

L’étude a été réalisée conformément à la Déclaration d’Helsinki de l’Association médicale mondiale et a été approuvée par le comité d’éthique local. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé avant d’être inclus dans l’étude.

2.1Population de patients et conception de l’étude

Cinquante et un patients cirrhotiques ont constitué le groupe des cas et 50 témoins sains appariés pour l’âge et le sexe ont été inclus dans une étude transversale. Les données concernant les épisodes de saignement, les caractéristiques de la cirrhose et les médicaments ont été extraites des dossiers médicaux. La gravité de la cirrhose a été estimée selon le score de Child Turcotte Pugh. Les patients ayant eu des épisodes de saignement dans les 2 mois précédant ou suivant l’inclusion ont été identifiés. Pour chacun de ces patients, le site et la gravité de l’hémorragie ont été déterminés. Les patients ayant présenté une hémorragie avec déglobulisation (chute de l’hémoglobine de 2g/dl ou plus) nécessitant ou non une transfusion ont été considérés comme ayant une hémorragie sévère. Les critères d’exclusion étaient le carcinome hépatocellulaire ou toute autre affection maligne, une infection bactérienne, une maladie inflammatoire chronique, un syndrome néphrotique, une insuffisance rénale, des anomalies héréditaires connues de la coagulation et l’utilisation de médicaments anticoagulants ou antiplaquettaires. Les patients ont été divisés en deux groupes : Le groupe (H+) comprenait les patients qui ont connu des épisodes de saignement et le groupe (H-) comprenait les patients qui n’en ont pas connu.

2.2Collecte de sang

Un échantillon de sang a été prélevé par ponction veineuse dans des tubes en plastique contenant du citrate de sodium à 3,2% comme anticoagulant dans la proportion de une à neuf parties d’anticoagulant/sang. Le plasma pauvre en plaquettes (PPP) a été obtenu après une double centrifugation du sang à 2500×g pendant 15min. Le PPP a été aliquoté et congelé à -80°C jusqu’à la réalisation des tests de coagulation.

2.3Tests de laboratoire2.3.1Tests de laboratoire conventionnels

Le temps de prothrombine (TP) et le temps de céphaline activée (TCA) ont été mesurés, respectivement, avec le réactif de la thromboplastine humaine (néoplastine, STAGO) et le réactif automatisé du TCA (TCA, STAGO). Le fibrinogène a été mesuré avec (STA fibrinogène, STAGO).

2.3.2Facteurs pro et anticoagulants

Les activités des facteurs pro et anticoagulants ont été déterminées comme des activités fonctionnelles en utilisant les réactifs STAGO : Les activités des facteurs VIII et XII ont été mesurées avec des tests de coagulation standard basés sur le TCA (respectivement avec DEFICIENT VIII et IMMUNODEF XII). Les activités du facteur VII, du facteur V et du facteur II ont été mesurées avec des tests de coagulation basés sur le TCA (respectivement avec DEFICIENT VII, DEFICIENT V, IMMUNODEF II). Les activités de la protéine C (PC) et de la protéine S (PS) ont été mesurées à l’aide de tests de coagulation (STACLOT PC et STACLOT PS). L’activité antithrombine (AT) a été déterminée par un test chromogène (STACHROM AT). Tous les tests ont été réalisés sur STA COMPACT MAX (STAGO ; Asnières France). La numération plaquettaire a été réalisée sur l’analyseur hématologique (SYSMEX XT 2000i ; Cobe, Japon).

2.3.3Génération de thrombine

La génération de thrombine (TG) a été mesurée au moyen de la méthode automatisée calibrée de la thrombine (thrombiniscope-Thermosystem). La coagulation a été déclenchée dans le PPP après addition de facteur tissulaire 1pmol/L et de phospholipides (réactif PPP low-STAGO) en deux étapes : en l’absence puis en présence d’activateur de la protéine C (PROTAC ; STACLOT PC STAGO). L’enregistrement de la thrombine générée au cours du temps a été réalisé avec un substrat fluorogène (FLUCAT, STAGO). Le TG a été exprimé en tant que potentiel de thrombine endogène (ETP) en nmol×min.

2.3.4Equilibre hémostatique

L’équilibre hémostatique a été évalué au moyen des ratios de facteurs procoagulants et anticoagulants et du ratio ETP avec/sans activateur PC.

2.4Analyse statistique

Le logiciel Statistical Package for Social Science (SPSS) version 21.0 (IBM Corp., Armonk. New York, USA) a été utilisé pour l’analyse des données. Les données ont été résumées sous forme de moyenne et de pourcentage. Les groupes d’étude ont été comparés à l’aide du test χ2 pour les variables qualitatives. Les tests t et ANOVA de Student ont été utilisés pour l’analyse des données paramétriques. Les tests U de Mann-Whitney et H de Kruskal-Wallis ont été utilisés pour l’analyse des données non paramétriques. Une valeur p inférieure ou égale à 0,05 a été considérée comme significative.

3Résultats

L’âge moyen des patients à l’inclusion était de 57,8 ans (16-91 ans). L’âge moyen au moment du diagnostic de cirrhose était de 55 ans (6-88 ans). Il y avait 24 hommes et 27 femmes. La principale étiologie de la cirrhose était l’hépatite virale (64,7 %). Les patients ont été classés selon le score de Child-Pugh en classe A chez 14 patients (27,5 %), classe B chez 22 patients (43,2 %) et classe C chez 15 patients (29,3 %). Le groupe (H+) comprenait 9 patients (17,6 %). Les épisodes hémorragiques étaient des hémorragies variqueuses (n=6), des saignements gastro-intestinaux secondaires à des ulcères gastriques (n=1) et duodénaux (n=1) et des gingivorragies (n=1). L’hémorragie a été jugée légère à modérée chez 6 patients et grave chez 3 autres. Les deux groupes de patients étaient comparables en ce qui concerne l’âge, le sexe et le score de Child-Pugh.

Evidemment, en ce qui concerne les témoins, aucun épisode hémorragique n’est survenu dans les 2 mois précédant ou suivant l’inclusion.

3.1Tests de laboratoire conventionnels

Il n’y avait pas de différence significative dans les niveaux moyens de PT, aPTT et fibrinogène entre les groupes (H+) et (H-). La numération plaquettaire était significativement plus faible chez les patients (H+) que chez les patients (H-) (p=0,01) (tableau 1).

3.2Facteurs pro et anticoagulants

Les taux moyens de facteurs pro et anticoagulants étaient significativement plus faibles chez les patients cirrhotiques ayant présenté des épisodes hémorragiques (H+) que chez les témoins. Cependant, le facteur VIII était significativement plus élevé chez les patients cirrhotiques que chez les témoins (166% vs 94,5% ; p=0,045). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes (H+) et (H-) en ce qui concerne les niveaux de facteurs pro- et anticoagulants (tableau 2).

3.3Génération de thrombine

Il n’y avait pas de différence significative entre les patients (H+) et les contrôles en ce qui concerne le niveau moyen d’ETP sans activateur PC (716,1 vs. 811nmol×min respectivement ; p=0,5). En présence de l’activateur PC, l’ETP était étonnamment plus élevée chez les patients (H+) que chez les témoins (725 vs 387nmol×min ; p=0,05).

Pour autant, il n’y avait pas de différence significative entre les groupes de patients en ce qui concerne l’ETP avec et sans activateur PC.

3.4Équilibre hémostatique3.4.1Ratios des facteurs pro- et anticoagulants

Par rapport aux témoins, les ratios VIII/facteurs anticoagulants (VIII/PC, VIII/PS, VIII/AT), VII/PC et XII/PC étaient significativement plus élevés chez les patients (H+). Tous les autres rapports étaient à peu près aux mêmes niveaux.

On n’a pas détecté de différence significative en ce qui concerne tous les rapports entre les patients qui ont eu des saignements (H+) et ceux qui n’en ont pas eu (H-) (tableau 3).

3.4.2Ratio ETP

Le ratio ETP avec/sans activateur PC était significativement plus élevé chez les patients (H+) que chez les témoins (0.97 contre 0,51 ; p=0,017) (Fig. 1A).

Toutefois, il n’y avait pas de différence significative entre les groupes de patients en ce qui concerne le ratio ETP (Fig. 1B).

4Discussion

L’étude actuelle a montré que l’équilibre hémostatique évalué par les ratios des facteurs pro- et anticoagulants et le ratio ETP avec/sans activateur PC était en faveur d’un état d’hypercoagulabilité même chez les patients cirrhotiques qui ont connu des événements hémorragiques. En comparant les deux groupes de patients, les patients cirrhotiques qui ont eu des saignements ont généré à peu près autant de thrombine que ceux qui n’en ont pas eu. À notre connaissance, aucune étude publiée n’a examiné l’impact du dosage de la génération de thrombine dans l’évaluation du risque de saignement dans la cirrhose.

Cependant, la principale limitation de cette étude est le petit nombre de patients cirrhotiques qui ont connu des saignements.

La tendance aux saignements chez les patients cirrhotiques à savoir ceux qui ont une maladie hépatique avancée a été soutenue par de nombreuses observations cliniques . Les événements hémorragiques les plus importants chez ces patients résultent de la rupture des varices œsophagiennes et de la gastropathie hypertensive portale. Des saignements peuvent également survenir à partir des mêmes lésions que celles observées dans la population générale, telles que l’ulcère gastro-duodénal, l’épistaxis, la gingivorragie, les contusions ou les procédures invasives. Dans notre étude, le saignement variqueux était le site le plus fréquent de l’hémorragie puisqu’il est survenu chez deux tiers des patients.

Historiquement, les anomalies hémostatiques dues à l’insuffisance hépatique telles que le PT et le TCA prolongés étaient supposées refléter les troubles de la coagulation qui surviennent fréquemment chez les patients cirrhotiques. Ainsi, le TP a souvent été corrigé au moyen de plasma frais congelé avant une biopsie du foie ou d’autres procédures potentiellement hémorragiques.

Dans la présente étude, il n’y avait pas de différence significative entre les patients qui ont subi des saignements et ceux qui n’en ont pas subi en ce qui concerne les niveaux moyens de TP et d’aPTT. Nos résultats sont en accord avec ceux de nombreux articles suggérant que ces tests conventionnels ne sont pas aussi bons pour prédire les saignements dans les coagulopathies acquises que dans les congénitales. En fait, Segal et al. n’ont trouvé aucune preuve permettant de conclure que le TP prolongé pouvait prédire les saignements lors de procédures diagnostiques invasives. De plus, Tripodi a noté que, paradoxalement, les patients cirrhotiques dont le TP était presque normal pouvaient saigner alors que les patients dont le TP était relativement anormal ne saignaient généralement pas . L’absence de pouvoir prédictif de saignement s’explique par le fait que le TP ne reflète que l’activité procoagulante et non l’activité anticoagulante (PC, PS, AT). Puisque les facteurs procoagulants et anticoagulants sont diminués dans la cirrhose, le TP et le TCA ne pourraient pas représenter l’équilibre entre les facteurs pro et anticoagulants.

En ce qui concerne la numération plaquettaire évaluée dans la présente étude, les patients qui ont subi des saignements avaient des niveaux significativement plus bas que les patients qui n’en ont pas subi (p=0,01). Nos résultats sont en accord avec ceux d’El Bokl et al. où la numération plaquettaire a été trouvée significativement plus basse chez les patients cirrhotiques qui ont eu une hématémèse et un méléna que ceux qui n’ont pas eu d’épisodes de saignement (p

0,0001). Ces résultats pourraient être étayés par les multiples altérations quantitatives et qualitatives susceptibles d’affecter les plaquettes chez les patients atteints de maladie hépatique chronique. La séquestration accrue des plaquettes dans la rate causée par l’hypertension portale et la diminution de la production de thrombopoïétine par le foie malade sont les principaux mécanismes de la thrombocytopénie chez les patients cirrhotiques. Outre la thrombocytopénie, une fonction plaquettaire défectueuse a également été constatée, puisque l’adhésion, l’agrégation et la capacité à soutenir la génération de thrombine sont altérées chez les patients cirrhotiques. Ces résultats ont été confirmés par plusieurs observations cliniques montrant qu’une numération plaquettaire 3 était associée à un risque significativement accru d’hémorragie liée à des procédures invasives. Ainsi, la numération plaquettaire semble être plus fiable que les autres tests hémostatiques conventionnels (TP ou aPTT) pour évaluer le risque de saignement. Bien qu’il n’y ait pas d’études prospectives déterminant le seuil de numération plaquettaire pour une transfusion prophylactique chez les patients cirrhotiques, les directives de l’AASLD pour la biopsie du foie recommandent d’envisager une transfusion plaquettaire avant la biopsie du foie pour une numération plaquettaire 3 (Classe I niveau C) .

Dans l’étude actuelle, il n’y avait pas de différence entre les patients (H+) et (H-) en ce qui concerne le niveau de fibrinogène plasmatique. Cependant, Siddiqui et al. ont trouvé une corrélation significative entre la diminution du taux de fibrinogène et les saignements gastro-intestinaux chez les patients cirrhotiques (RR=1,47 ; IC 95 %, 0,64-3,35) .

En fait, l’hypofibrinogénémie qui est fréquemment observée chez les patients atteints de cirrhose avancée est considérée comme augmentant le risque de saignement puisque le fibrinogène sert à la fois de précurseur de la fibrine et de médiateur de l’agrégation plaquettaire . Le risque d’hémorragie est considéré comme particulièrement élevé lorsque les taux de fibrinogène sont inférieurs à 1g/l . Dans la présente étude, nos résultats concernant les niveaux de fibrinogène pourraient être expliqués par le fait que la majorité des patients avaient une maladie hépatique stable.

Dans la présente étude, les facteurs procoagulants (II, V, VII et XII) et anti-coagulants (PC, PS et AT) étaient significativement plus faibles chez les patients cirrhotiques qui ont eu des saignements que chez les témoins. Cependant, le FVIII était nettement augmenté dans le premier groupe. Plusieurs études antérieures étaient en accord avec nos résultats, indépendamment du statut hémorragique ou thrombotique des patients cirrhotiques.

Lorsque l’on compare les patients (H+) et (H-), aucune différence dans les niveaux des facteurs pro- et anticoagulants n’a été détectée. En accord avec nos résultats, El Bokl et al. n’ont montré aucune différence significative entre les deux groupes de patients en ce qui concerne le niveau de FVIII. Cependant, paradoxalement, le PC était significativement plus bas chez les patients cirrhotiques qui ont eu des saignements en comparaison avec ceux qui n’en ont pas eu (36.4% vs. 65% ; p=0.018). Ces résultats suggèrent que les événements hémorragiques chez les patients cirrhotiques ne sont pas liés aux niveaux plasmatiques des facteurs de coagulation. En effet, les essais contrôlés randomisés fournissent des preuves contre l’efficacité de la perfusion de facteur VII activé recombinant pour contrôler les saignements des varices ou pendant l’hépatectomie.

Dans la présente étude, en ce qui concerne l’équilibre hémostatique, les facteurs VIII/anticoagulant (VIII/PC ; VIII/PS et VIII/AT), VII/PC et XII/PC étaient significativement plus élevés chez les patients (H+) que chez les contrôles. Tous les autres ratios étaient à peu près aux mêmes niveaux entre les patients (H+) et les témoins. De même, des études antérieures ont montré que les ratios des facteurs pro- et anticoagulants (II/PC, V/PC, VIII/PC et VIII/AT) étaient significativement plus élevés chez les patients cirrhotiques que chez les témoins.

Dans l’étude actuelle, tous les ratios des facteurs pro- et anticoagulants étaient aux mêmes niveaux entre les deux groupes de patients. Cependant, El Bokl et al. ont montré paradoxalement un niveau significativement plus élevé de FVIII/PC chez les patients cirrhotiques qui avaient des événements hémorragiques que chez les patients qui n’en avaient pas .

En ce qui concerne la génération de thrombine évaluée dans l’étude actuelle, il n’y avait pas de différence entre les contrôles et les groupes de patients.

Après activation du PC, le ratio ETP était significativement plus élevé chez les patients (H+) que chez les contrôles (p=0,017). Ces résultats sont en accord avec ceux de Tripodi et al. suggérant un état de résistance à l’effet anticoagulant du PC activé chez les patients cirrhotiques. Ce « statut d’hypercoagulabilité » pourrait même avoir un effet protecteur contre les saignements chez les patients cirrhotiques. Dans le même contexte, le ratio ETP n’a pas atteint une signification statistique entre les deux groupes de patients. Ce résultat fournit un argument supplémentaire contre le principe traditionnel selon lequel les troubles de la coagulation détectés chez les patients cirrhotiques sont des prédicteurs de saignement.

Il semble que les saignements gastro-intestinaux puissent être expliqués par des altérations hémodynamiques liées à l’hypertension portale. Une maladie hépatique avancée, des varices de grande taille, une tension de la paroi variqueuse et la présence d’un marquage rouge de la paroi ont été rapportés comme facteurs de risque de saignement variqueux chez les patients cirrhotiques . Les dysfonctionnements endothéliaux, les infections bactériennes et l’insuffisance rénale peuvent également contribuer aux saignements gastro-intestinaux. D’autres événements hémorragiques tels que l’épistaxis, la gingivorragie et les ecchymoses peuvent être expliqués par la thrombocytopénie, qui est à son tour principalement due à l’hypertension portale .

Avant de conclure, il convient de noter que chez les patients atteints de maladie hépatique chronique, la carence en vitamine k est l’un des principaux facteurs impliqués dans les troubles de la coagulation décrits ci-dessus. En effet, la carence en vitamine K peut entraîner, non seulement une diminution de la synthèse des facteurs de coagulation, mais aussi la production de précurseurs sous-carboxylés de ces protéines qui sont fonctionnellement inactifs. Ces protéines sont connues sous le nom de protéines induites par l’absence de vitamine K (PIVKA), comme la prothrombine sous-carboxylée (PIVK-II), dont on a montré qu’elle était sécrétée par les cellules de carcinome hépatocellulaire chez les patients cirrhotiques. Bien qu’il ait été signalé dans certaines études antérieures que l’administration de vitamine K chez ces patients n’améliorait pas les troubles de la coagulation, les données concernant la sensibilité de la prothrombine sous-carboxylée sont encore contradictoires . Par conséquent, nous pourrions spéculer qu’il serait probablement sage de ne pas administrer de vitamine K chez les patients cirrhotiques afin d’empêcher une diminution significative du niveau de prothrombine sous-carboxylée qui pourrait jouer un rôle dans le diagnostic précoce du carcinome hépatocellulaire chez ces patients .

En conclusion, bien que nos résultats doivent être interprétés avec prudence en raison du petit nombre de patients (H+), ils peuvent soutenir le concept selon lequel les tests de laboratoire conventionnels anormaux tels que le PT et le TCA prolongés ne sont pas corrélés au risque de saignement chez les patients cirrhotiques. Cependant, la numération plaquettaire semble être un meilleur prédicteur de saignement que le TP et le TCA. L’équilibre hémostatique est déplacé vers un état d’hypercoagulabilité même chez les patients cirrhotiques qui ont connu des saignements. Nous supposons que les saignements gastro-intestinaux chez ces patients sont principalement hémodynamiques en raison de l’hypertension portale. D’autres études devraient prendre en compte le système fibrinolytique. En effet, l’hyperfibrinolyse a été rapportée dans certains cas comme une cause de saignement chez les patients cirrhotiques, bien que ce concept reste controversé .AbréviationsETP

potentiel de thrombine endogène

PC

protéine C

PT

temps de prothrombine

aPTT

thromboplastine partielle activée

PPP

plasma plaquettaire pauvre

PS

protéine S

AT

antithrombine

TG

génération de thrombine

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Approbation du conseil d’examen institutionnel/du comité de protection des animaux

Je certifie, en tant qu’auteur soussigné, que mon institution a approuvé le protocole de toute enquête impliquant des humains ou des animaux et que toutes les expérimentations ont été menées en conformité avec les principes éthiques et humains de la recherche.

Contributions des auteurs

Asma labidi, Hela Baccouche, Monia Fekih et Neila BenRomdhane ont conçu l’étude.

Hela Baccouche a effectué les tests biologiques.

Asma Labidi et Hela Baccouche ont analysé les données.

Asma labidi a rédigé le manuscrit avec le soutien de Hela Baccouche.

Tous les auteurs ont discuté des résultats et ont contribué au manuscrit final.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Consentement éclairé

Tous les patients ont donné leur consentement éclairé pour la publication des détails du cas.