PARIS – Plusieurs nouvelles études portant sur la question controversée de la sclérose en plaques (SEP) « bénigne » sont arrivées à des estimations différentes de sa prévalence et ont provoqué des opinions contradictoires sur les implications thérapeutiques.
La sclérose en plaques bénigne – lorsqu’un patient a reçu un diagnostic de sclérose en plaques pendant de nombreuses années mais n’accumule que très peu de handicaps – a fait l’objet de quatre nouvelles études présentées lors de la récente 7e réunion conjointe du Comité européen pour le traitement et la recherche sur la sclérose en plaques et du Comité américain pour le traitement et la recherche sur la sclérose en plaques (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017.
Les quatre études suggèrent qu’il existe un sous-ensemble de patients qui semblent progresser très lentement et avoir une vie quasi normale, même plusieurs décennies après le diagnostic initial. Mais les estimations du nombre exact de patients qui suivent réellement une telle évolution bénigne varient de moins de 4 % à plus de 30 %, et le problème de l’identification précoce de ces patients reste entier.
L’un des problèmes liés au concept de SP bénigne est que les définitions varient. Une définition contemporaine commune est d’avoir un score EDSS (Expanded Disability Status Scale) de 3 ou moins après 15 ans depuis le diagnostic, mais certaines études ont utilisé des seuils EDSS légèrement plus élevés ou plus bas et des durées variant de 10 à 30 ans. Et certains groupes incluent d’autres mesures de symptômes probables, réduisant ainsi le nombre de patients qui correspondraient à la définition.
Trois études présentées à la conférence ont examiné diverses cohortes de patients atteints de SEP et ont estimé la prévalence de la SEP bénigne basée sur les scores EDSS entre 15 et 30 ans à environ 25 % à 30 %.
Les auteurs de ces études ont suggéré que peut-être un traitement précoce agressif n’était pas la bonne option pour tous les patients et qu’attendre de voir l’évolution de la maladie avant de se précipiter avec un traitement pouvait être justifié dans certains cas.
La roulette russe ?
Mais commentant ces études pour Medscape Medical News, John Corboy, MD, Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, Université du Colorado, Westminster, a fortement contesté cette interprétation.
« Toutes les études de la planète montrent que tout ce qui se passe dans les 5 premières années va avoir un impact sur vous en vieillissant », a-t-il déclaré. « Si vous traînez pendant ces 5 premières années, vous ne faites qu’handicaper les gens inutilement. Vous jouez à la roulette russe avec la vie de quelqu’un. »
Et une quatrième étude a suggéré que la SEP vraiment bénigne était en fait beaucoup moins fréquente qu’on ne le pensait. Dans cette étude, les chercheurs ont examiné de plus près les patients répondant à la définition EDSS de la SEP bénigne et ont constaté que la plupart de ces patients avaient effectivement des symptômes qui affectaient leur vie et que, par conséquent, la maladie ne devait vraiment pas être considérée comme bénigne.
« Certains médecins ont un point de vue philosophique selon lequel nous pourrions être en mesure d’éviter le traitement chez certains patients car ils semblent avoir une évolution bénigne, mais je pense que nous nous éloignons de ce point de vue et nos données le confirment », a commenté l’auteur principal de cette étude, Emma Tallantyre, MD, Hôpital universitaire du Pays de Galles, Cardiff, Royaume-Uni, à Medscape Medical News.
Commentant ces études dans un tour d’horizon des faits marquants cliniques de la réunion, Alasdair Coles, MD, Cambridge University Hospitals, Royaume-Uni, a déclaré : « Il y a un groupe de personnes atteintes de SEP bénigne qui acquièrent moins d’incapacité physique et cognitive, mais malheureusement, cela ne suffit pas pour que nous puissions conseiller les patients individuels pour lesquels nous avons pu faire ce diagnostic initialement, car ils peuvent se transformer à tout moment en une trajectoire d’incapacité de la maladie plus conventionnelle. »
Détails de l’étude
Les trois études évaluant la SEP bénigne sur la base des scores EDSS proviennent de Suède, du Royaume-Uni et des États-Unis et ont montré des résultats similaires.
La plus grande étude, avec des données sur plus de 11 000 patients atteints de SEP récurrente-rémittente (RRMS) provenant de la base de données nationale suédoise sur la SEP, a été présentée par Ali Manouchehrinia, MD, Karolinska Institute, Stockholm, Suède.
Il a rapporté que 22% des patients avaient une évolution bénigne selon la définition d’un score EDSS de 3 ou moins 15 ans après le premier symptôme clinique. Des estimations similaires ont été trouvées avec d’autres définitions, comme un score EDSS de 2 ou moins à 10 ans.
Les chercheurs ont relié ces données aux informations nationales sur les jours de maladie et les prestations d’invalidité, et ils ont confirmé que les patients répondant aux définitions EDSS de la SEP bénigne avaient également moins de jours de maladie et de demandes de prestations d’invalidité que les autres patients atteints de SEP.
Les résultats ont également montré que les patients suivant une évolution plus bénigne étaient plus souvent des femmes (75 % contre 69 %), avaient un âge de début plus jeune (28,4 contre 33,7 ans) et étaient moins susceptibles d’avoir été exposés à des traitements de fond de première et de deuxième intention (53 % contre 65 % et 14 % contre 42 %, respectivement).
Cependant, à 25 ans, seuls 6 % à 7 % des patients avaient encore un score EDSS de 3 ou moins. « Ils progressaient donc, mais lentement », a conclu le Dr Manouchehrinia.
« Il semble bien qu’il y ait un groupe à progression lente ou très lente qui pourrait ne pas bénéficier du traitement autant que les autres », a-t-il commenté à Medscape Medical News. « Ces patients peuvent vivre une vie longue et productive sans traitement, et la pharmacothérapie ne ferait que leur apporter l’inconfort des effets indésirables. »
Il a cependant ajouté qu' »à l’heure actuelle, nous ne pouvons pas identifier ces patients au début de la maladie, mais nous pourrons peut-être le faire à l’avenir, et l’analyse des données de cohortes de patients atteints de maladie bénigne comme la nôtre aidera à identifier les facteurs associés à une évolution bénigne. »
L’étude britannique a été présentée par Karen Chung, MD, Queen Square Multiple Sclerosis Centre, Londres. Elle a rapporté les données d’un suivi sur 30 ans d’une cohorte unique de 132 patients atteints d’un syndrome cliniquement isolé, dont très peu ont reçu un traitement médicamenteux.
Sur les 132 patients, 80 étaient connus pour être atteints de sclérose en plaques, et parmi eux, 31 n’avaient aucun ou un léger handicap physique après 30 ans. En outre, seul 1 des 20 patients testés a été classé comme ayant des troubles cognitifs.
« Cela suggère qu’il n’est pas rare que les personnes atteintes de SEP-RR n’aient qu’un léger ou aucun dysfonctionnement physique ou cognitif environ trois décennies après l’apparition des symptômes », a conclu le Dr Chung.
Elle a noté que seuls 11 patients dans l’ensemble de la cohorte recevaient une sorte de traitement, et sur les 32 ayant un faible niveau d’invalidité, seuls 3 avaient déjà été traités – principalement parce qu’ils ont été recrutés dans cette cohorte avant que la pharmacothérapie ne soit disponible.
« Nous n’aurons plus jamais une cohorte de patients comme celle-ci, car la plupart des patients sont automatiquement mis sous une sorte de traitement au moment du diagnostic », a-t-elle déclaré à Medscape Medical News.
« Ma conclusion est qu’il y a des personnes qui ont un très faible handicap à long terme », a-t-elle ajouté. « Nous estimons que ce groupe représente environ 25% de tous les patients atteints de SEP. On ne peut jamais dire jamais, mais ils ont vécu 30 ans sans aucun problème majeur », a-t-elle noté.
« Nos données suggèrent qu’il y a lieu de ne pas mettre tout le monde sous traitement immédiatement. Surtout si nous pouvons trouver des prédicteurs de qui peuvent être ces patients, alors nous pouvons être un peu moins agressifs et en fonction de la personnalité, du style de vie, de l’âge, du souhait de grossesse, et cetera, nous pouvons arriver à une décision un peu mieux informée que nous le faisons actuellement. »
Pour l’étude américaine, Andrew Bouley, MD, Université Brown, Providence, Rhode Island, a analysé les données de 166 patients qui avaient été vus à la clinique de l’hôpital depuis plus de 20 ans. Les résultats ont montré que 52 d’entre eux (31%) avaient une évolution bénigne, définie comme ayant eu une SEP pendant au moins 20 ans et ayant un score EDSS de 3 ou moins.
« Même si la SEP est très invalidante pour certaines personnes, il y a aussi des patients qui s’en sortent très bien au bout du compte et sont capables de travailler efficacement. Plus de 80 % des patients de notre cohorte ont pris un médicament modificateur de la maladie, et ces thérapies pourraient favoriser la transition vers une évolution plus bénigne », a-t-il déclaré.
« Il y a actuellement un mouvement vers le démarrage précoce d’un traitement agressif, mais nos données suggèrent que ce n’est pas nécessaire chez tous les patients », a-t-il ajouté. « Peut-être devrions-nous envisager de nous arrêter et d’attendre de voir s’il y a une progression avant de penser à un traitement agressif. »
Cependant, la quatrième étude, de Cardiff, au Royaume-Uni, avait des conclusions très différentes.
Le Dr Tallantyre a rapporté les données d’une cohorte de 2000 patients atteints de SEP, dont environ 10% répondaient à une définition contemporaine de la SEP bénigne : capacité de marche illimitée (score EDSS de 2,5 ou moins) après 15 ans ou plus depuis le début. Les patients qui avaient pris des traitements modificateurs de la maladie ont été exclus.
Cependant, lorsque ces patients ont été examinés de manière plus approfondie, avec une évaluation clinique détaillée, des tests cognitifs et des questionnaires (sur l’humeur, la fatigue, l’impact de la SEP sur l’emploi et la fonction vésicale), moins d’un quart d’entre eux se sont avérés être vraiment bénins (définis comme une fonction normale dans tous les domaines).
« Notre conclusion est que lorsque vous regardez sous la surface des patients qui peuvent sembler avoir une SEP bénigne à partir d’un score EDSS, en fait la plupart ont des symptômes causés par la maladie et le nombre de patients qui suivent un cours vraiment bénin sont très peu nombreux – je dirais moins de 4% », a-t-elle conclu. « Ces patients représentent un groupe très intéressant à étudier pour examiner la biologie. »
Le Dr Corboy a déclaré que l’article de Cardiff était « incroyablement important » et soutient l’idée que « la SEP bénigne est un mythe qui est utilisé pour justifier de ne pas traiter agressivement dès le début. »
Il n’est pas d’accord avec les définitions courantes utilisées pour la SEP bénigne. « Je ne qualifierais certainement pas de « bénigne » une EDSS de 3 à 15 ans, car cela signifie que vous avez un handicap significatif dans au moins une des sept mesures de résultats des sous-échelles et cela signifie que votre employabilité à ce niveau serait de 70% au mieux. Et puis, lorsque vous suivez des personnes pendant 10 ou 15 ans, un nombre important de ces patients continuent à utiliser une canne ou un fauteuil roulant. Ce n’est absolument pas bénin. »
« Ces patients courent un risque élevé d’être sous-traités », a-t-il ajouté. « Nous avons du mal à mettre les patients sous traitement hautement efficace dès le départ. En 2017, la plus grande opportunité que nous avons est de traiter les gens dès le début. »
7e réunion conjointe du Comité européen pour le traitement et la recherche sur la sclérose en plaques et du Comité américain pour le traitement et la recherche sur la sclérose en plaques (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017. Résumés 199, 200, 327 et 329. Présenté les 26 et 27 octobre 2017.
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