WASHINGTON — Alors que la nation se bat contre le COVID-19, le monde de la politique de santé observe discrètement une étape importante : le 10e anniversaire de la Loi sur les soins abordables (ACA).
Alors qu’il signait la loi le 23 mars 2010, le président de l’époque, Barack Obama, a déclaré : « Le projet de loi que je signe va mettre en route des réformes pour lesquelles des générations d’Américains se sont battues, ont marché et ont eu faim. » Il a énuméré certaines des dispositions du projet de loi, notamment l’interdiction de la discrimination des assureurs à l’égard des personnes inscrites souffrant de conditions préexistantes, l’obligation de couvrir les enfants jusqu’à l’âge de 26 ans sur les polices de leurs parents, et l’obligation pour toutes les polices d’assurance maladie de couvrir 10 catégories de « prestations de santé essentielles ». »
La loi a également fortement encouragé les États à étendre leurs programmes Medicaid pour inclure les adultes valides faisant jusqu’à 138% du niveau de pauvreté fédéral – faute de quoi un État perdrait sa contrepartie fédérale Medicaid – et a créé des marchés d’assurance maladie dans lesquels les particuliers et les petites entreprises pourraient magasiner des plans d’assurance maladie. (La disposition relative à l’expansion de Medicaid a été modifiée plus tard à la suite d’une affaire portée devant la Cour suprême et est maintenant complètement facultative pour les États.)
Une chose est sûre…
Les analystes qui se penchent sur la loi sont tous d’accord sur une chose : elle a effectivement augmenté les listes d’assurance — « principalement par le biais de Medicaid », a déclaré Bob Moffit, PhD, chercheur principal en études sur la politique de santé à la Heritage Foundation, un groupe de réflexion de droite ici. « Environ 90 % de la nouvelle couverture provenait de Medicaid. Et il ne fait aucun doute que cela a augmenté l’accès aux soins de santé, en particulier les prestations et les services de santé mentale pour les personnes à faible revenu « , ainsi que la réduction des coûts des soins non compensés.
À l’heure actuelle, le pourcentage d’Américains non assurés s’élève à 9,1 %, contre 16 % lorsque la loi est entrée en vigueur, Rosemarie Day, PDG de Day Health Strategies à Somerville, Massachusetts, et auteur de Marching Toward Coverage : How Women Can Lead the Fight for Universal Health Care, dans un billet de blog publié lundi. Cependant, bien que l’ACA ait rendu ces gains possibles, il y a encore beaucoup de patients non assurés et sous-assurés qui auraient probablement peur de se faire soigner s’ils pensaient avoir le COVID-19, parce qu’ils pourraient ne pas être en mesure de le payer, a déclaré Day dans une interview téléphonique.
« Nous n’avons pas une culture de soins de santé universels ; nous avons une culture de « Gotcha » », a-t-elle dit. « Vous vous présentez aux urgences ? Voici une facture. Les gens ont peur de cela s’ils n’ont pas les ressources nécessaires… ». En outre, à l’heure actuelle, les immigrants vont avoir très peur parce qu’on leur dit qu’ils vont être expulsés s’ils utilisent quoi que ce soit qui est financé par l’État « , comme Medicaid.
D’autre part, l’ACA a fait beaucoup pour aider les gens à obtenir des soins plus tôt pour d’autres types de maladies, y compris les soins préventifs, qui sont l’une des catégories de prestations de santé essentielles de l’ACA. « De nombreux services préventifs sont gratuits, de sorte que les gens s’en prévalent et se font tester plus tôt qu’ils ne l’auraient fait, ce qui signifie que si par hasard vous avez un cancer, vous vous faites dépister plus tôt dans la partie », a déclaré M. Day. « Tout ce flux permet d’éviter des décès inutiles et tout est dans cet accès aux soins de santé. »
…Mais des problèmes subsistent
Mais la loi a encore beaucoup de problèmes, a déclaré Joe Antos, PhD, chercheur en politique de santé et de retraite à l’American Enterprise Institute, un groupe de réflexion de droite ici. « Le plus évident est l’excès des démocrates sur Medicaid », a-t-il déclaré lors d’un entretien téléphonique. « Ils voulaient donner l’impression que les États auraient le choix d’étendre ou non Medicaid. Mais la pénalité … va au-delà d’une simple pénalité. Ils n’avaient pas à faire cela. »
A la place, l’administration Obama « aurait pu trouver un moyen d’introduire progressivement l’éligibilité obligatoire jusqu’au point où ils ont fini », a déclaré Antos. « Rétrospectivement, c’était une erreur vraiment terrible. Ce que nous avons maintenant, c’est 13 États – principalement des États du Sud – qui n’ont pas étendu leur éligibilité à Medicaid dans le cadre de l’ACA et qui sont encore plus en difficulté aujourd’hui qu’ils ne l’étaient auparavant. C’est donc une véritable occasion perdue en ce qui concerne cette pandémie virale, parce que cela aurait déjà été résolu. »
Moffit voit un autre défaut de l’ACA. « Le problème de l’ACA est qu’elle n’a pas contrôlé les coûts », a-t-il déclaré lors d’un entretien téléphonique. « Si vous regardez en 2010, et que vous demandez aux Américains quel était le problème numéro un du système de santé, c’était comment contrôler les coûts des soins de santé. Lorsque le président Obama a fait campagne pour l’ACA, il a fait valoir que nous verrions une réduction de 2 500 dollars des coûts de soins de santé d’une famille type » chaque année. Mais « c’était un non-sens total ; cela ne s’est jamais produit », a déclaré Moffit, ajoutant qu’au lieu de cela, les primes ont bondi d’une moyenne de 244 $ par mois en 2013 à 550 $ par mois.
Solutions divergentes
Moffit a sa propre solution aux problèmes de l’ACA. « Nous devrions cibler les fonds beaucoup mieux que par le passé », a-t-il déclaré. « J’aime l’idée de prendre tout l’argent que nous dépensons pour l’ACA – environ 1,6 trillion de dollars – et de le transformer en subventions globales pour les États, à deux conditions : que les États compensent le coût de l’assurance maladie pour les personnes à faible revenu ; et que les États compensent le coût de la couverture pour les personnes ayant des conditions médicales préexistantes. »
Il a fait l’éloge de la disposition de l’ACA interdisant la discrimination à l’égard des patients souffrant de conditions préexistantes, ajoutant que pour améliorer la loi, le gouvernement fédéral pourrait « permettre aux États d’aborder cette question de différentes manières, que ce soit par le biais de pools de réassurance, de pools de transfert de risque ou de subventions directes … il y a beaucoup de façons différentes de le faire. » L’État d’origine de Moffit, le Maryland, où il est un ancien membre de la Commission des soins de santé de l’État, utilise une dérogation 1332 pour établir un programme de réassurance pour les patients dont les coûts sont plus élevés. Le programme « a connu un succès spectaculaire. Il y a eu une réduction de 10% des primes du marché individuel, donc cela fonctionne plutôt bien », a-t-il déclaré.
Day préfère une approche différente : une couverture universelle utilisant un système hybride public/privé. Une façon d’améliorer la couverture serait d’augmenter l’inscription des personnes qui ont droit à l’assurance maladie gouvernementale — comme pour le programme d’assurance maladie des enfants — mais qui ne se sont pas encore inscrites. « Nous devrions avoir une forme d’inscription automatique pour les enfants », a-t-elle déclaré. Le gouvernement fédéral devrait également mettre davantage de « garde-fous » sur les plans des échanges d’assurance maladie de l’ACA, « en réglementant les plans pour qu’ils incluent les prestations de santé essentielles et fassent les choses que le marché privé ne ferait pas de lui-même. C’est ainsi que d’autres pays le font », comme l’Allemagne, a-t-elle dit.