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Ils restaurent le volume vasculaire, stabilisant l’hémodynamique circulatoire et maintenant la perfusion tissulaire. Deux catégories générales d’expanseurs sont utilisées : les cristalloïdes ou les colloïdes, ou un mélange des deux (Baskett, 1994 ; Astiz et Rackow, 1999).

Les cristalloïdes les plus couramment utilisés sont le sérum physiologique (NaCl 0,9%) ou la solution de Ringer lactatée. Les colloïdes comprennent l’Hémaccel, le Gelofusin et les substances plasmatiques naturelles (albumine, fraction protéique plasmatique). Le débat sur le type préféré d’expanseur de volume est en cours (Holt et Dolan, 2000).

L’albumine est normalement présente dans le sang et constitue 50-60% des protéines plasmatiques et 80-85% de la pression oncotique. La fraction protéique plasmatique est constituée de 88% d’albumine et de 12% de globulines. La fraction protéique plasmatique est efficace pour maintenir le volume sanguin mais n’augmente pas la pression oncotique.

Comment agissent les expanseurs du volume plasmatique ?

Les expanseurs du volume plasmatique augmentent la pression oncotique dans l’espace intravasculaire. L’eau se déplace des espaces interstitiels vers l’espace intravasculaire, augmentant ainsi le volume sanguin circulant. Cette augmentation du volume entraîne une augmentation de la pression veineuse centrale, du débit cardiaque, du volume systolique, de la pression artérielle, du débit urinaire et de la perfusion capillaire, et une diminution de la fréquence cardiaque, de la résistance périphérique et de la viscosité sanguine.

Fonctions clés

L’administration d’un volume de solution d’albumine à 25 % entraîne l’aspiration dans la circulation de trois fois et demie le volume administré en 15 minutes. Une perfusion unique de dextran 40 augmente le volume sanguin circulant jusqu’à un maximum en quelques minutes mais l’effet s’estompe car il se dégrade plus rapidement que le dextran 70 ou 75, qui atteint le volume maximum en une heure mais le maintient plus longtemps. L’hétamidon (amidon éthérifié) produit une expansion volumique légèrement supérieure à la quantité administrée, l’expansion maximale étant atteinte en quelques minutes. Avec tous ces produits, l’expansion du volume dure environ 24 heures.

Le dextran 40, contrairement aux produits à base de dextran de poids moléculaire plus élevé, améliore également la microcirculation indépendamment de ses effets d’expansion du volume. Le mécanisme exact de cette activité est inconnu, mais on pense qu’il se produit en minimisant l’agrégation des érythrocytes et/ou en diminuant la viscosité du sang.

Le dextran est utilisé cliniquement dans la prophylaxie de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire chez les patients subissant une intervention chirurgicale qui comporte un risque élevé de complications thromboemboliques.

Les principales caractéristiques des cristalloïdes sont qu’ils ont une demi-vie intravasculaire comprise entre 30 et 60 minutes et doivent être administrés en quantités égales à trois fois le volume perdu. Les colloïdes tels que l’Haemaccel durent plusieurs heures et remplacent le volume de sang perdu dans un rapport de un pour un.

Quel est le meilleur expanseur du volume plasmatique ?

Certains cliniciens ont des opinions tranchées sur les avantages et les inconvénients de l’utilisation d’un cristalloïde par rapport à un expanseur plasmatique colloïde. Une étude portant sur 26 patients A&E souffrant d’hypovolémie et de choc septique a comparé les effets hémodynamiques et respiratoires de la solution saline normale (NS), de l’albumine et de l’hétamidon (Rackow et al, 1983). Les patients ont reçu suffisamment d’expanseur plasmatique pour atteindre une pression veineuse centrale cible.

Un volume de liquide environ deux à quatre fois plus important était nécessaire lors de l’utilisation de la NS par rapport à l’albumine et à l’hétamidon. Les seules différences hémodynamiques comprenaient une augmentation plus importante du débit cardiaque dans les groupes albumine et hétamidon par rapport au groupe NS.

La pression osmotique colloïdale a diminué en dessous de la ligne de base dans le groupe NS, ce qui est intéressant car cela pourrait causer de graves problèmes, en particulier si l’une ou l’autre des fonctions est altérée, entraînant une incidence plus élevée d’œdème pulmonaire dans le groupe NS par rapport aux autres groupes.

Les deux groupes albumine et hétamidon ont maintenu ou augmenté la pression osmotique colloïdale par rapport à la ligne de base. En général, il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes albumine et hétamidon.

Complications potentielles

Les infirmières qui supervisent une perfusion d’expanseurs plasmatiques doivent être conscientes des complications possibles. Des réactions d’anaphylaxie peuvent survenir avec l’hétamidon, l’albumine ou l’une des préparations de dextran. Le dextran est produit par une bactérie, Leuconostoc mesenteroides, ce qui contribue à son antigénicité. Toutefois, grâce à l’amélioration des méthodes de préparation, l’incidence des réactions d’hypersensibilité a diminué. Parmi les produits à base de dextran, le dextran 40 est moins susceptible de provoquer une réaction indésirable. Le risque d’antigénicité est plus faible avec l’hétamidon qu’avec le dextran. Avec l’albumine, les réactions anaphylactiques sont plus susceptibles de se produire avec des doses élevées ou des administrations répétées qu’avec des doses faibles.

Avec tout produit, le patient doit être étroitement observé pendant les premières minutes de l’administration. Les réactions allergiques comprennent l’urticaire, la congestion nasale, la respiration sifflante, l’oppression thoracique, les nausées et les vomissements, l’oedème périorbitaire et l’hypotension, qui peuvent être légers ou graves. Le traitement par expanseur de volume doit être arrêté au premier signe de réaction allergique.

Les substances ayant un poids moléculaire de 50 000 daltons ou moins peuvent être filtrées par le glomérule, ainsi le dextran 40 pourrait provoquer des lésions rénales si le flux tubulaire est diminué. Le dextran 40 subit une excrétion urinaire rapide, augmentant la viscosité et la gravité spécifique de l’urine. Les patients dont le débit urinaire est réduit sont particulièrement sensibles à la stase et au blocage tubulaires, il est donc essentiel de maintenir l’hydratation. Une insuffisance rénale ne se produit pas avec le dextran 70 ou 75, mais l’entrée et la sortie doivent être surveillées car une surcharge volumique peut entraîner des effets cardiovasculaires, tout comme une surcharge liquidienne avec un cristalloïde.

Une administration excessive d’albumine, de dextran ou d’hétamidon peut précipiter une insuffisance cardiaque, un œdème pulmonaire et un œdème périphérique des extrémités inférieures, une hypertension ou une tachycardie. Les concentrations dans la fraction protéique du plasma peuvent entraîner une incidence plus élevée d’hypotension. Les infirmières doivent surveiller l’état hémodynamique des patients.

Chez les patients gravement malades, des mesures autres que la pression veineuse centrale, telles que des études du débit cardiaque, peuvent devoir être effectuées. Il peut être nécessaire de maintenir l’équilibre hydrique en conjonction avec un traitement médicamenteux inotrope/cardiosupporteur.

Les saignements sont une préoccupation sérieuse avec le traitement par l’hétamidon. L’hétastarch semble affecter la numération plaquettaire totale et l’hémodilution peut exacerber ce phénomène. Un allongement du temps de saignement, du temps de thromboplastine partielle et du temps de prothrombine peut être un effet indésirable temporaire. Cependant, à des volumes inférieurs à 1 500 ml, les effets sur la coagulation sont mineurs.

Conclusion

Pour pouvoir administrer des thérapies intraveineuses, l’infirmière doit avoir une connaissance approfondie des principes et de leurs applications. Les médicaments intraveineux ne devraient jamais être administrés sans une connaissance complète des effets immédiats et tardifs, de la toxicité et des implications infirmières (UKCC, 1992). Ce n’est qu’en mettant à jour et en révisant continuellement sa pratique que l’infirmière peut devenir un praticien sûr.